МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Техника седации при зубной имплантации

В реагировании человека на боль выделяют четыре компонента — эмоциональный, проявляющийся тревогой и страхом; сенсорный, определяющий чувствительность болевой стимуляции; вегетативный, зависящий от реактивности нервной системы, и двигательный как ответную защитную мышечную реакцию. Все компоненты болевой реактивности взаимосвязаны, и фармакологическое воздействие на каждый из них в отдельности или в различном их сочетании изменяет восприятие боли в целом.

Общеизвестно, что порой правильно выполненной местной анестезией с безошибочно подобранным препаратом в оптимальной дозировке не удается добиться достаточной аналгезии, и только коррекция эмоционального компонента болевой чувствительности, снижение напряжения, тревоги и страха обеспечивают желаемый результат. При этом устраняются сенсорная составляющая, повышается порог болевой чувствительности, снижается риск развития нежелательных вегетативных реакций и вероятность двигательного ответа на болевой стимул.

На этот эффект рассчитана традиционно применяемая предварительная медикаментозная подготовка пациентов к планируемому лечению (премедикация) и современная методика проведения местной анестезии на фоне управляемого медикаментозного подавления центральной нервной системы седативными препаратами, называемая седацией.

а) Премедикация. Основная задача, которую врач преследует, прибегая к премедикации, — это безопасность запланированного лечения. С помощью предварительной медикаментозной подготовки пациента можно корректировать стрессорные реакции и эмоциональные расстройства, стабилизировать тонус вегетативной нервной системы, потенцировать местную анестезию. Кроме этого, специфические фармакологические средства позволяют провести профилактику аллергических реакций, добиться снижения или подавления повышенных гортанно-глоточных рефлексов, устранить гиперсаливацию, снизить секрецию и моторику желудочно-кишечного тракта, предупредить или нивелировать мышечный гипертонус и судорожный синдром.

Проводя премедикацию, необходимо учитывать все индивидуальные особенности пациентов. При наличии хронических соматических заболеваний со специфической базисной терапией премедикация не должна прерывать лечение, назначение дополнительных препаратов следует проводить с учетом их взаимодействия с основными фармакологическими средствами. В тех случаях, когда проведение вмешательства может привести к декомпенсации сопутствующих заболеваний, в состав премедикации с профилактической целью включают любые необходимые препараты, например антибиотики, антикоагулянты, гормоны и пр.

Врач-стоматолог может самостоятельно проводить предварительную медикаментозную подготовку пациентов, в том числе и с целью воздействия на различные компоненты болевой реакции для предупреждения возможных осложнений. Количество назначаемых лекарственных средств должно быть минимальным, поскольку эффекты взаимодействия препаратов сложно контролировать.

Для уменьшения напряжения, тревоги и страха в премедикации могут быть использованы психотропные препараты — седативные, транквилизаторы, ноотропы. Седативные препараты, которые стоматологи могут применять самостоятельно, оказывают мягкое успокаивающее действие без возможности резких скачков гемодинамики и развития привыкания к ним. Хорошо зарекомендовали себя лекарственные моноформы растительного происхождения [корни валерианы (Валерианы настойка), пустырника трава (Настойка пустырника*), пиона уклоняющегося трава, корневища и корни (Пиона уклоняющегося настойка*)], комбинированные [фенобарбитал + этилбромизовалерианат + мятное масло + хмелевое масло (Валокордин*), мяты перечной листьев масло + фенобарбитал + этилбромизовалерианат (Корвалол*), валерианы лекарственной корневищ с корнями настойка + мелиссы лекарственной травы экстракт + мяты экстракт (Новопассит*, Персеи*)] и гомеопатические средства (Валерианахель*, Нервохель*).

Применяя транквилизаторы нового поколения [тетраметилтетраазабициклооктандион (Мебикар*), фабомотизол (Афобазол*), тофизопам (Грандаксин*), гидроксизин (Атаракс*)], обладающие достаточным анксиолитическим действием и незначительным седативным, или ноотропы с анксиолитической активностью [тетраметилтетраазабициклооктандион N-карбамоилметил-4-фенил-2-пирролидон (Фенотропил*)], антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (Тенотен*)], необходимо помнить об их накопительном действии и назначать их за несколько дней до планируемого лечения.

Потенцировать аналгетический эффект местных анестетиков необходимо в случаях гипералгезии или при риске недостаточной их эффективности во время лечения острых воспалительных заболеваний, проведения вмешательств большого объема и травматичности, а также для обеспечения продленного обезболивания в раннем восстановительном периоде, используя для этого нестероидные противовоспалительные препараты.

Коррекция вегетативного компонента болевой реакции может быть направлена на ограничение симпатоадреналового ответа и ослабление вагусных рефлексов. Симпатоадреналовая активность сопровождается повышенным выбросом катехоламинов, проявляясь клинически тахикардией и артериальной гипертензией. Это нежелательно для здоровых пациентов и опасно при наличии у пациентов сопутствующих соматических заболеваний. Для стабилизации гемодинамики в премедикации могут быть использованы сосудорасширяющие препараты — дротаверин (Но-шпа*), метамизол натрия (Баралгин*), папаверин, бендазол (Дибазол*) и гипотензивные средства — верапамил, нифедипин, пропранолол (Анаприлин*), атенолол, бисопролол (Конкор*).

При выраженных стрессорных реакциях повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной системы может привести к вагусной брадикардии, обмороку или коллапсу. Для ослабления вагусного влияния в премедикации используют холинолитики атропин или метоциния йодид (Метацин*).

На двигательный компонент болевой реакции воздействовать непосредственно нет необходимости, поскольку уменьшение эмоционального напряжения пациента за счет анксиолизиса и надежная блокада сенсорной составляющей боли аналгезией обеспечивают спокойную переносимость пациентом проводимых манипуляций.

Классификация риска анестезии в стоматологии

б) Седация. Седацию при проведении дентальной имплантации проводят с целью снижения эмоционального и физического напряжения пациента, а также для потенцирования аналгезии, предупреждая тем самым осложнения, которые могут развиться на фоне стрессовой или болевой реакции. Специфическая особенность фармакологического действия современных седативных препаратов обеспечивать антероградную и ретроградную амнезию все чаще используется в амбулаторной практике. Это очень важно для пациентов с уже сформировавшимся негативным отношением к стоматологическому лечению. Рациональная седация позволяет обеспечить наилучшие условия для проведения качественного современного лечебного вмешательства. В зависимости от глубины подавления центральной нервной системы различают несколько уровней седации.

Минимальная седация, или анксиолизис, способна быстро нивелировать нежелательные эмоциональные и стрессовые реакции, не снижая активности глоточных рефлексов и мышечного тонуса, не изменяя или улучшая кардиоваскулярные и респираторные показатели. Пациент остается в сознании, контакт с врачом не нарушен, умеренно снижаются только его когнитивные способности.

Сегодня в амбулаторной стоматологической практике широко применяется умеренная седация, называемая иначе седацией с сохраненным сознанием. При таком способе анестезии пациент дремлет и легко пробуждается, у него сохраняется способность вербального контакта и готовность выполнять инструкции врача. Глоточные рефлексы остаются активными, контролируемые показатели гемодинамики незначительно снижаются, но не выходят за пределы нормальных значений, самостоятельное дыхание не нарушается, мышечный тонус снижен умеренно, и не требуется поддержка проходимости дыхательных путей.

Глубокая седация редко применяется в амбулаторной стоматологии при проведении плановых вмешательств. Степень влияния на центральную нервную систему при этом такова, что сознание пациента снижено значительно, он реагирует только на сильный болезненный стимул или очень интенсивное слуховое раздражение. Ухудшаются кардиоваскулярные показатели — снижается сократимость миокарда, ударный объем сердца, частота сердечных сокращений и АД, но все же они не требуют медикаментозной коррекции. Самостоятельное дыхание пациента не нарушено, но снижается его частота, объем и, как следствие, минутная вентиляция легких.

Релаксация мышц значительная, поэтому появляется необходимость в поддержании адекватной проходимости дыхательных путей. При глубокой седации глоточные рефлексы снижены, а поскольку вмешательство проводится в непосредственной близости от дыхательных путей, то без дополнительной их защиты появляется риск аспирации. Дополнительные же манипуляции в ротовой полости с целью предупреждения осложнений ухудшают условия для работы стоматолога.

Седация с сохраненным сознанием при проведении дентальной имплантации и подготовительных к ней этапов лечения показана пациентам с высоким уровнем тревожности и плохо контролируемым страхом, с сопутствующими соматическими заболеваниями при патологии без функциональных нарушений или с медикаментозно компенсированными нарушениями (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, бронхиальная астма, СД, тиреотоксикоз и пр.), с неврологическими заболеваниями, сопровождающимися спастическими и судорожными расстройствами (спастический множественный склероз, паркинсонизм, контролируемая эпилепсия, посттравматическая болезнь мозга). Кроме этого, показанием является большой лечебный объем, предполагаемая длительность вмешательства более 1 ч и, безусловно, желание самого пациента.

Проведение седации с сохраненным сознанием в амбулаторной стоматологии возможно лишь в тех случаях, когда в штате лечебного учреждения есть врач — анестезиолог-реаниматолог и необходимые для этого условия и оборудование. Лечебный кабинет, где проводятся дентальная имплантация и подготовительные к ней этапы с анестезиологическим пособием, должен быть просторным и организован таким образом, чтобы в случае развития осложнений доступ к пациенту был возможен со всех сторон. В помещении должны находиться кардиомонитор, BIS-монитор, дефибриллятор, инфузионная насосная техника для точной подачи лекарственных препаратов, наркозно-дыхательный аппарат для проведения искусственной вентиляции легких, подводка медицинских газов, различные ларингоскопы, мешок Амбу, лицевые маски, воздуховоды (ротовой, назальный и надгортанные), эндотрахеальные трубки, назальные канюли, венозные катетеры, шприцы, инфузионные системы, препараты и растворы для оказания неотложной помощи, набор для коникотомии.

Оптимальной считается проведение седации с сохраненным сознанием таким образом, чтобы она была легко управляемой и безопасной, не задерживала выполнение запланированного вмешательства большого объема и травматичности и чтобы после завершения лечения под седацией период наблюдения за пациентом до момента, когда он может быть отпущен домой, был минимальным. Это следует учитывать при планировании комбинации используемых препаратов.

В зависимости от пути введения препаратов для проведения седации различают пероральную, внутримышечную, внутривенную, ингаляционную и интраназаль-ную седацию. В дентальной имплантологии при непродолжительных вмешательствах и минимальной тревожности используют пероральный путь введения седативных препаратов. К преимуществам назначения седативных препаратов внутрь относят удобство назначения и высокую степень приятия пациентом. Внутривенный и ингаляционный пути введения позволяют получить необходимый эффект в течение 2-3 мин от момента введения и на протяжении всего периода лечения управлять глубиной седации. В этом варианте проведения седации есть возможность комбинировать препараты с целью получения максимального эффекта при минимальном риске осложнений.

Для проведения седации с сохраненным сознанием при дентальной имплантации с внутривенным путем введения препаратов используют производные бензодиазепина, пропофол и дексмедетомидин.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда, в первую очередь диазепам и его аналоги [диазепам (Сибазон*, Седуксен*, Реланиум*, Аподиазепам*)], пользуются заслуженной популярностью. Накопленный опыт применения этих препаратов позволяет не только говорить об их достоинствах, но и обсуждать недостатки, а также возможные нежелательные побочные действия. Оправдано использование диазепама в качестве единственного препарата при проведении вмешательств средней продолжительности с целью коррекции эмоциональных расстройств умеренной выраженности и стабилизации на этом фоне гемодинамики, с целью уменьшения нагрузки при длительных вмешательствах у пациентов с компенсированными соматическими заболеваниями, при повышенном рвотном рефлексе, мышечном тризме и заболеваниях с судорожным синдромом, а также у тех пациентов, которые выказывают желание «контролировать» ход лечебного процесса при страхе перед антероградной амнезией. Превышение допустимой концентрации препарата в крови по сравнению с изначально вводимой дозой, а также при последующем титровании может вызвать кардиодепрессивную реакцию и снижение дыхательного объема вплоть до апноэ.

Наблюдение в послеоперационном периоде за пациентом после седации диазепамом должно продолжаться не менее 1-1,5 ч.

Среди препаратов бензодиазепинового ряда наибольшую популярность для проведения седации с сохраненным сознанием получил мидазолам (Дормикум*, Фулсет*). Это первый водорастворимый представитель с быстрым началом и средней продолжительностью действия. Выраженный анксиолитический эффект, ретроградная и антероградная амнезия, гарантированная даже минимальными используемыми дозировками, умеренное миорелаксирующее действие, снижение рвотного рефлекса характеризуют препарат с наилучшей стороны. Но и у этого бензодиазепина проявляется дозозависимое кардиодепрессивное действие и при передозировке депрессия дыхания до апноэ.

При продолжительных вмешательствах с использованием монотерапии мидазоламом может наступить обратный эффект — расторможенность, проявляющаяся беспокойным поведением пациента на операционном столе, что в отдельных случаях делает невозможным проведение дальнейшего лечения и требует уменьшения уровня седации. Существует также риск кумуляции препарата при длительном повторном введении и опасность отсроченной реседации даже после введения с целью прерывания седативного действия антидота флумазенила (Анексата*). Риск развития этих осложнений заставляет относиться к мидазоламу при проведении седации с сохраненным сознанием с осторожностью и не спешить отпускать пациента домой (необходимо продлить наблюдение за ним до 1,5 ч).

Следует отметить общий для всей группы бензодиазепинов недостаток — раздражающее действие в месте введения. Болезненны инъекции как внутримышечные, так и внутривенные, существует риск развития постинъекционного воспаления, требующего специального лечения.

Хорошо зарекомендовал себя для проведения управляемой седации пропофол (Диприван*, Рокофол* и пр.). Этот препарат обладает только гипнотическим действием и не имеет собственного аналгетического эффекта, в соответствующей дозировке обеспечивает антероградную амнезию и умеренную миорелаксацию, обладает умеренной противосудорожной активностью.

Вводить пропофол можно только внутривенно, его гипнотическое действие проявляется спустя 30 с от момента поступления начальной дозы. После уравновешивания в плазме и тканях концентрации препарата непрерывная подача позволяет поддерживать необходимый уровень глубины седации на протяжении всего периода лечения. В амбулаторной стоматологии следует учитывать тот факт, что пропофол вызывает снижение глоточных рефлексов уже через 2-3 мин, поэтому на протяжении всего периода лечения необходимо особенно тщательно санировать операционное поле. Пропофол дозозависимо регулирует гемодинамику, но при передозировке может спровоцировать значительную кардиодепрессию, а быстрое его введение приводит к апноэ, которое купируется по мере снижения концентрации препарата в крови.

Именно поэтому при проведении управляемой седации пропофолом контролировать общее состояние пациента следует не только кардиомониторированием, желательно определять глубину седации биспектральным индексом, это позволит стабильно поддерживать требуемую глубину седации, не допускать излишнего ее углубления и устранить риск преждевременного пробуждения пациента. Поскольку пропофол не обладает аналгетическим действием, то недостаточно эффективная местная анестезия проявляется активацией двигательного компонента болевой реакции, что всегда мешает проведению лечения. К неоспоримым преимуществам пропофола следует отнести скорость его элиминации: после прекращения поступления препарата в кровь сознание и неврологическая симптоматика пациента восстанавливаются в течение 7-10 мин, а значит, отпускать его домой можно после минимального реабилитационного периода.

Применение пропофола показано пациентам с эмоциональными расстройствами, склонностью к артериальной гипертензии и тахикардии, в случаях повышенного внутричерепного и внутриглазного давления. Особой осторожности при работе с пропофолом требуют пожилые люди и пациенты, у которых выявлена анемия.

Классификация риска анестезии в стоматологии

В 1999 г. в мировой анестезиологической практике появился дексмедетомидин (Дексдор*) — препарат с управляемым седативным эффектом, изначально предназначенный для продленной послеоперационной седации в отделениях реанимации и интенсивной терапии. В настоящее время успешно проводятся исследования по применению дексмедетомидина в анестезиологической практике как стационарной, так и амбулаторной. Хорошо зарекомендовал себя этот препарат и в челюстно-лицевой хирургии, а также в амбулаторной стоматологии.

Дексмедетомидин является селективным агонистом а2-адренорецепторов. Он воздействует в первую очередь на «голубое пятно» — плотное скопление нейронов на уровне дна четвертого желудочка, препятствует высвобождению норадреналина из пресинаптических мембран, вызывает постепенное снижение тонуса симпатической нервной системы, подавляет активность подкорковых ядер, а затем и коры головного мозга, что проявляется состоянием медикаментозного сна, от которого пациент легко пробуждается. Дексмедетомидин оказывает неглубокое депрессивное воздействие на центральную нервную систему на уровне минимальной или умеренной седации, обеспечивая анксиолизис, а за счет подавления рефлексов спинного мозга обладает собственным выраженным аналгетическим компонентом.

Большое преимущество дексмедетомидина перед другими фармакологическими средствами заключается в том, что он не вызывает снижения объема дыхания и не угнетает его. Но дексмедетомидин не лишен и недостатков, которые следует учитывать при планировании его использования для управляемой седации. Так, у него отсутствует противосудорожное действие, наблюдается значительное расслабление мышц глотки, что вызывает у пациентов во время седации храп и необходимость позиционирования нижней челюсти. Некоторые пациенты отмечают неприятные впечатления от седации дексмедетомидином, связанные с галлюцинациями, именно они во время лечения могут вызывать беспокойное поведение и даже ажитации. Дексмедетомидин обладает дозозависимым кардиодепрессивным действием, которое проявляется артериальной гипотензией и брадикардией. Применять его противопоказано пациентам с блокадами проводящей системы сердца, в частности при атриовентрикулярной блокаде II-III степени, если отсутствует искусственный водитель ритма.

Дексмедетомидин вводится внутривенно непрерывно при помощи шприцевого дозатора или капельно. Седативный эффект наступает в течение 5-10 мин, пик его наблюдается через 1 ч от начала инфузии. Для пациентов с кардиологическими и обменными заболеваниями скорость инфузии должна быть снижена до минимальной. В отдельных случаях из-за проявления выраженного кардиодепрессивного действия дексмедетомидина необходимого седативного эффекта достигнуть не удается, тогда следует прибегнуть к помощи альтернативного седативного средства. После прекращения введения препарата восстановление сознания происходит в течение 30 мин.

По-прежнему, и с все возрастающей популярностью, используют для проведения седации с сохраненным сознанием в амбулаторной стоматологии ингаляционные анестетики. Это и легко испаряющиеся фторсодержащие жидкости, преобразующиеся в парообразное состояние [галотан (Фторотан*), севофлуран (Севоран*), десфлуран (Супран*) и др.], и газообразные вещества [динитрогена оксид (Закись азота*), ксенон].

Седация, проводимая современными фторсодержащими ингаляционными анестетиками, легко управляема. Несомненным плюсом препаратов этой группы можно считать отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, их способность умеренно расслаблять гладкую мускулатуру бронхов, снижать секрецию слюнных, бронхиальных и желудочных желез.

Эти препараты обладают хорошим аналгетическим действием, благодаря чему малотравматичные стоматологические вмешательства можно проводить без местной анестезии. Но способность фторсодержащих ингаляционных анестетиков повышать чувствительность миокарда к катехоламинам следует учитывать при использовании совместно с ними местных анестетиков, содержащих эпинефрин (Адреналин*), из-за возрастающего риска развития фибрилляции желудочков сердца.

Современные фторсодержащие ингаляционные препараты, как и старые представители этой группы, повышают внутричерепное давление, дозозависимо угнетают дыхание и деятельность сердечно-сосудистой системы, вызывают вазоплегию и усиливают кровоточивость из послеоперационной раны. Вызываемая ими миоплегия может потребовать обеспечения адекватной проходимости дыхательных путей; без специальной медикаментозной подготовки, снижающей тошноту и рвоту, может усложняться течение реабилитационного периода. Кроме всего вышеперечисленного, существует риск развития злокачественной гипертермии.

Динитрогена оксид (Закись азота*, «веселящий газ») в нашей стране широко используется в детской амбулаторной практике, но в меньшей степени популярен среди врачей-стоматологов, ведущих прием взрослых пациентов. Причина, по-видимому, кроется в том, что этот препарат — слабый анальгетик и, кроме кардиодепрессивного действия, вызывает эйфорию, мышечный гипертонус и двигательное возбуждение.

С 2010 г. в нашей стране стоматологи могут самостоятельно проводить ингаляционное обезболивание и седацию по наиболее безопасной методике с использованием ксенона.

Ксенон — инертный газ без запаха и раздражающего действия на дыхательные пути, при его применении наблюдаются очень быстрая индукция и пробуждение, а также более полное, по сравнению с другими препаратами, восстановление когнитивных функций в послеоперационном периоде.

Ксенон хорошо контролируем, устраняет эмоциональное напряжение и выравнивает настроение, оказывает аналгезирующее, седативное и миорелаксирующее действие. Ксенон не токсичен, хороший кардио- и нейропротектор, антигипоксант и иммуностимулятор; не изменяет морфологический состав крови, не влияет на тромбоцитарный гемостаз; не обладает тератогенным, мутагенным, эмбриотоксическим и канцерогенным действием; не вызывает тошноты, рвоты, тремора, головокружения и диплопии.

Во время вмешательства пациент остается в сознании и может сотрудничать с врачом, что очень удобно при проведении стоматологического лечения. Ксенон вызывает обезболивание тканей челюстно-лицевой области самостоятельно и повышает эффективность местной анестезии, пролонгирует аналгезию и позволяет снизить послеоперационную медикаментозную нагрузку на пациента.

Главное достоинство этого газа в том, что он проявляет свои уникальные свойства, не вступая в биохимические реакции, и может быть использован в сочетании с любыми фармакологическими средствами, так как он не вызывает побочных эффектов, свойственных другим ингаляционным анестетикам. Применение ксенона не имеет возрастных ограничений, единственным противопоказанием является наличие кистозных образований в легких.

- Также рекомендуем "Варианты наркоза при зубной имплантации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.10.2022

Оглавление темы "Имплантация зубов.":
  1. Пример дистракционного остеогенеза рецессии IV класса нижней челюсти на фоне хронического парадонтита перед имплантацией
  2. Пример дистракционного остеогенеза вертикального дефекта во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти перед имплантацией
  3. Пример дистракционного остеогенеза атрофии альвеолярной части нижней челюсти 4-й степени перед имплантацией
  4. Классификация риска анестезии в стоматологии
  5. Препараты для местной анестезии при дентальной имплантации
  6. Побочные эффекты и осложнения местных анестетиков в стоматологии
  7. Способы местной анестезии верхней челюсти (анестезия над надкостницей)
  8. Способы местной анестезии нижней челюсти (анестезия нижнего луночкового нерва по П.М. Егорову, Г. Гоу-Гейтсу)
  9. Техника седации при зубной имплантации
  10. Варианты наркоза при зубной имплантации
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.