МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Варианты наркоза при зубной имплантации

Общее обезболивание (наркоз) — это медикаментозно вызванное состояние временного отсутствия сознания, болевой чувствительности и рефлексов, а также мышечной релаксации.

Этот вид анестезиологического пособия позволяет решать проблему обезболивания при проведении дентальной имплантации и подготовительных хирургических этапов к ней в случае невозможности проведения местного обезболивания или методик его сочетания с управляемой седацией. Абсолютными показаниями к наркозу являются поливалентная аллергия на местные анестетики или седативные препараты у пациентов, требующих коррекции психоэмоциональных нарушений, и невозможность полноценного контакта с пациентом, например в случае нарушений ментальных функций.

При проведении общего обезболивания во время дентальной имплантации и подготовительных к ней вмешательств существует риск развития осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде, который следует предвидеть и предупреждать.

Операционно-анестезиологический риск определяют исходное состояние пациента (возраст, эмоциональное состояние, характер основного заболевания и сопутствующей соматической патологии), характер предстоящего операционного лечения (объем, травматичность, продолжительность и экстренность), квалификация и трудоспособность операционно-анестезиологической бригады, а также оснащенность и материальные ресурсы лечебного учреждения.

Каждого пациента, которому предстоит общее обезболивание во время дентальной имплантации, накануне консультирует врач-анестезиолог.

Во время консультации он собирает полный анамнез и оценивает эмоциональное и физическое состояние пациента.

При сборе анамнеза выясняются характер основного стоматологического заболевания, наличие общесоматических хронических заболеваний (посистемно) и степень их компенсированности, возможные проявлявшиеся аллергические реакции с уточнением аллергена, полный фармакологический анамнез, профессиональные вредности и заболевания, вредные привычки и зависимость (алкоголь, курение, медикаменты).

Предоперационный эмоциональный настрой пациента может варьировать от умеренной тревожности до состояния плохо контролируемого психического возбуждения. что должно быть нивелировано в предоперационной подготовке.

Классификация риска анестезии в стоматологии

При определении функционального состояния пациента, помимо оценки функционального состояния внутренних органов и систем, особо следует обратить внимание на вес пациента, степень открывания рта, расстояние между подбородком и щитовидным хрящом, расстояние между подбородком и грудиной, подвижность нижней челюсти и шейного отдела позвоночника. При планируемой назотрахеальной интубации необходимо предварительно детально обследовать носоглотку пациента: определить ширину носовых ходов, возможное искривление носовой перегородки, наличие разрастаний слизистой оболочки носа (для этого необходима консультация отоларинголога). Полученная информация позволит предвидеть возможные «трудные дыхательные пути» и подготовить соответствующее предполагаемым трудностям оборудование для интубации трахеи, необходимой для поддержания проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции легких во время общего обезболивания.

Обязательный минимум предоперационного обследования включает следующие исследования: лабораторные — группа и резус-фактор, клинический, биохимический, гемостатический и инфекционный анализы крови, клинический анализ мочи; инструментальные — электрокардиография, обзорная рентгенография грудной клетки; заключение терапевта. При определении показаний предоперационное обследование расширяют.

До начала проведения анестезиологического пособия пациент оформляет добровольное информированное согласие на проведение общего обезболивания. В нем указывается его информированность о степени операционно-анестезиологического риска, необходимости проведения определенного оптимального метода обезболивания. возможных типичных осложнениях выбранного метода, предстоящих манипуляциях и интенсивной терапии. Пациент свидетельствует своей подписью согласие, а добровольность подписания информированного согласия заверяет своей подписью врач — анестезиолог-реаниматолог, которому предстоит проводить наркоз.

При подготовке к общему обезболиванию пациент должен следовать всем рекомендациям, полученным от врачей (стоматолога и анестезиолога): прекратить прием пищи за 4 ч и жидкости за 2 ч до запланированного вмешательства; провести, в случае необходимости, предварительную медикаментозную подготовку (если таковая назначена в домашних условиях); прибыть к назначенному времени с ответственным сопровождающим, если вмешательство проводится в амбулаторных условиях.

Перед началом проведения общего обезболивания анестезиолог повторно осматривает пациента и принимает окончательное решение о возможности выполнения хирургического вмешательства в заранее определенных условиях.

Введение в наркоз (индукция) — наиболее ответственный этап — продолжается от начала общей анестезии до достижения хирургической стадии. Индукция может быть проведена любым средством, которое за короткий период вызывает глубокий наркозный сон без возбуждения. После угасания сознания пациента на фоне мышечных релаксантов, вызывающих миоплегию всех групп скелетных мышц, в том числе дыхательных, устанавливают воздуховод (интубация), обеспечивая надежную проходимость дыхательных путей и адекватное дыхание. Чаще прибегают к помощи назальной эндотрахеальной трубки, но может быть использована армированная оральная или ларингеальная маска. Для предупреждения интраоперационной аспирации крови из раневой поверхности раздувают защитную манжету воздуховода и дополнительно глотку тампонируют марлевым тампоном.

Адекватное дыхание пациента обеспечивают с помощью искусственной вентиляции легких, которую осуществляют наркозно-дыхательным аппаратом. Наркоз поддерживают на глубине первого или второго уровня хирургической стадии. Применением вазоактивных и кардиотропных препаратов обеспечивают управляемость гемодинамикой; вид, травматичность и длительность оперативного вмешательства определяют необходимость дополнительной медикаментозной поддержки. Во время выведения из наркоза пациент пробуждается, восстанавливается сознание, тонус скелетной мускулатуры, адекватное спонтанное дыхание, после чего удаляют глоточный тампон, тщательно санируют ротоглотку, извлекают воздуховод (экстубация) и транспортируют его для ранней реабилитации в послеоперационную палату.

Классификация риска анестезии в стоматологии

Для проведения многокомпонентного наркоза при выполнении дентальной имплантации используют ингаляционные анестетики [галотан (Фторотан*), севофлуран (Севоран*), десфлуран (Супран*), динитрогена оксид (Закись азота*), ксенон)] и внутривенные средства [пропофол (Диприван*), мидозалам (Дормикум*), диазепам (Реланиум*), кетамин]. Они мало токсичны, обеспечивают хорошую управляемость общей анестезии, обладают коротким периодом выведения из организма и широкой сочетаемостью с другими необходимыми для проведения наркоза лекарственными средствами — синтетическими наркотическими анальгетиками (фентанил, ремифентанил), миорелаксантами периферического действия и антидотами [флумазенил (Анексат*), сугаммадекс (Брайдан*)], позволяющими снять ненужное остаточное действие препаратов.

При выборе средств для наркоза следует не только ориентироваться на их положительные свойства, но и помнить о возможных негативных влияниях. Так, даже современные фторсодержащие ингаляционные анестетики [севофлуран (Севоран*), десфлуран (супран*)], обладая хорошей аналгетической активностью, быстрой элиминацией, повышают внутричерепное давление, вызывают дозозависимую депрессию сердечно-сосудистой системы — снижают общее периферическое сосудистое сопротивление, сердечный выброс, АД, вызывают брадикардию, повышают чувствительность миокарда к катехоламинам, из-за чего повышается риск развития фибрилляции желудочков, — при комбинации их с местными анестетиками, содержащими эпинефрин (Адреналин*), кроме этого, они могут усилить операционную кровоточивость, быть причиной развития злокачественной гипертермии.

В случае использования этих анестетиков высока вероятность послеоперационной тошноты и рвоты. Не следует использовать фторсодержащие препараты у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой в анамнезе, при нарушениях функции печени, аритмии в анамнезе, гипертиреозе, гипотензии и гиповолемии.

Современное внутривенное средство для поддержания наркоза пропофол (Диприван*), являясь гипнотиком, не обладает аналгетическим действием, и использование его как базового препарата требует обязательного применения анальгетиков. Кроме этого, пропофол (Диприван*) дозозависимо вызывает уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, гипотензию, брадикардию. Противопоказано применение этого препарата при выраженной хронической сердечной недостаточности, нарушенном липидном обмене, тяжелой дыхательной недостаточности, анемии, гиповолемии.

Инертный газ ксенон, используемый в анестезиологии, проявляет достаточное анестезирующее и аналгетическое действие, обеспечивает быструю индукцию и пробуждение, раннее полное восстановление когнитивных функций в послеоперационном периоде. Ксенон обладает рядом доказанных положительных действий: не токсичен, кардиотоник, нейропротектор, антистрессант, антигипоксант, иммуностимулятор, не изменяет морфологического состава крови, не влияет на тромбоцитарный гемостаз, не вызывает аллергических реакций, тератогенных, мутагенных, канцерогенных, эмбриотоксических изменений, посленаркозной тошноты, рвоты, является препаратом выбора при риске развития злокачественной гипертермии. На сегодняшний день нет выявленных недостатков и противопоказаний к применению ксенонового наркоза, только стоимость газа и дополнительного оборудования ограничивают его применение в широкой стоматологической практике.

Какому бы варианту медикаментозного обеспечения общего обезболивания при проведении дентальной имплантации ни было отдано предпочтение, наркоз должен гарантировать быструю индукцию без возбуждения, адекватную искусственную вентиляцию легких, надежную защиту дыхательных путей от попадания раневого содержимого ротоглотки, достаточную аналгезию, стабильную гемодинамику и хорошую управляемость, быстрое восстановление сознания и гортанно-глоточных рефлексов, адекватное дыхание пациента по окончании вмешательства.

При этом на протяжении всего периода проведения вмешательства необходимо создать комфортные условия хирургу для работы, обеспечить свободный доступ к операционному полю. В случае использования назальной интубационной трубки достаточно дополнительно прибегнуть к помощи прикусного блока для удержания рта пациента максимально открытым. Если же для проведения искусственной вентиляции легких используют ротовые воздуховоды, то предпочтение следует отдавать армированным моделям, они обладают повышенной гибкостью и гарантированы от перегибания при манипуляциях. Их патрубок может быть отведен в противоположную от операционного поля сторону рта, фиксирован к щеке пациента, что в сочетании с максимально открытым ртом при помощи прикусного блока позволит хирургу выполнить запланированное вмешательство. Во время выполнения хирургических манипуляций в ротовой полости ассистенту необходимо постоянно проводить эвакуацию крови и подаваемых растворов вакуумным аспиратором, обеспечивая сухое операционное поле и минимальное попадание их в глотку.

Во время проведения наркоза могут возникнуть различные осложнения: под влиянием наркотического вещества на рвотный центр, в случае неправильной предоперационной подготовки пациента, при индукции возможна рвота и аспирация (попадание желудочного содержимого в трахею и бронхи), что может привести к ларинго- или бронхоспазму, нарушению дыхания с последующей гипоксией (синдром Мендельсона); во время поддержания наркоза, несмотря на раздувание защитной манжеты воздуховода и дополнительную тампонаду глотки, на фоне релаксации существует риск регургитации (пассивное затекание содержимого глотки в трахею и бронхи) и, как следствие, развития послеоперационной пневмонии.

Со стороны органов кровообращения из-за влияния наркотических веществ, гипоксии и гиперкапнии на работу сердца и сосудисто-двигательный центр возможны нестабильность АД (гипер- или гипотензия), различные нарушения ритма сердца (аритмия), вплоть до асистолии.

Со стороны центральной нервной системы могут наблюдаться признаки отека головного мозга, возможны повреждение плечевого сплетения, периферических нервов верхних и нижних конечностей после длительного натяжения или передавливания при неправильном положении пациента на операционном столе.

Операционная область при проведении дентальной имплантации и подготовительных этапов лечения находится в непосредственной близости к дыхательным путям пациента, стерильные простыни не позволяют наблюдать за областью головы и шеи оперируемого, контролировать положение эндотрахеальной трубки и фиксирующих ее элементов. В этих условиях жизненно важное значение приобретает непрерывный мониторный контроль не только за деятельностью сердечно-сосудистой системы, но и за адекватностью дыхания и газообмена пациента.

В стандарт обязательного минимума непрерывно фиксируемых показателей жизнедеятельности пациента во время общего обезболивания входит определение температуры тела, параметров кровообращения (АД, частоты сердечных сокращений, фотоплетизмограммы, электрокардиограммы) и дыхания (дыхательного объема, минутного объема дыхания, частоты дыхательных движений, насыщения артериальной крови кислородом, уровня содержания углекислого газа в крови, кислотно-щелочного состояния), характеристик проводимой искусственной вентиляции легких (поступление кислорода и ингаляционных анестетиков, давление газов внутри дыхательной системы и пр.). Мониторное наблюдение за витальными функциями пациента начинают сразу при его поступлении в операционную, проводят в течение всего наркоза, при транспортировке в послеоперационную палату и во время ранней послеоперационной реабилитации в ней.

Продолжительность планируемого стоматологического лечения под общим обезболиванием в амбулаторных условиях желательно ограничивать тремя часами, чтобы медикаментозно не перегружать пациента и иметь возможность после реабилитации в ближайший послеоперационный период отпустить пациента домой.

Готовность пациента к выписке из амбулаторного лечебного учреждения после дентальной имплантации, проведенной под общим обезболиванием, определяют по степени восстановления мышечной силы и координации движения (динамометрия, пальценосовая проба, проба Ромберга)a, способности к практическому действию зрительного и моторного анализаторов (тест Trieger)1 и по степени восстановления основных психомоторных функций. Так, исчезновение сонливости и восстановление ориентированности определяют при помощи теста Bidway2; для оценки степени восстановления внимания, скорости мышления и ориентированности обращаются к тесту Horats3; объем, скорость реакции, распространение и концентрацию внимания характеризует тест Shulte4.

Отпускать пациента домой можно только с ответственным сопровождающим лицом, дав рекомендации по дальнейшему лечению в письменной форме. Отдельно пациенты должны быть информированы об ухудшении когнитивных функций в послеоперационном периоде, о снижении быстроты ответных реакций, о невозможности вождения автомобиля и использования сложной техники, о необходимости отказа от проведения работы, требующей внимания и принятия ответственных решений, в течение ближайших 12 ч.

P.S. a Восстановление мышечной силы оценивают при помощи динамометра, измеряют мышечную силу в руке по методике Ю.М. Уфлянда, величина результата характеризует степень восстановления моторной функции.

Устойчивость в позе Ромберга — пациенту предлагали уменьшить площадь опоры, сдвинув ноги так, чтобы пятки и носки обеих ног были сближены, руки выдвинуты вперед, проба выполнялась с открытыми и с закрытыми глазами, устойчивость в позе должна быть не менее 15 с.

Пальценосовая проба — пациент указательным пальцем должен дотянуться до кончика носа, промахивание и дрожание расценивали как отрицательный результат.

1 Тест Trieger — пациенту предлагают на рисунке соединить точки в непрерывную линию, уверенность выполнения задания отражает тонкую моторную координацию восприятия целостности контура.

2 Тест Bidway - оценку производят по 5-балльной системе:
- 4 балла — не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию;
- 3 балла — реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт;
- 2 балла — отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но не ориентируется в пространстве и времени;
- 1 балл — отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и пространстве, но чувствует сонливость;
- 0 баллов — хорошо ориентируется в пространстве и времени, отсутствует сонливость.

3 Тест Horats — пациент с максимальной быстротой должен написать ряд трехзначных чисел, каждый из которых начинается с последней цифры предыдущего, время и число ошибок характеризует ритм работы и способность к вниманию, допускается одна ошибка.

4 Тест Shulte — для проведения теста используют таблицу Shulte, которая представляет собой набор цифр, расположенных случайно; пациенту необходимо в восходящем и нисходящем порядке с максимальной быстротой назвать цифры.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.10.2022

Оглавление темы "Имплантация зубов.":
  1. Пример дистракционного остеогенеза рецессии IV класса нижней челюсти на фоне хронического парадонтита перед имплантацией
  2. Пример дистракционного остеогенеза вертикального дефекта во фронтальном отделе альвеолярного отростка верхней челюсти перед имплантацией
  3. Пример дистракционного остеогенеза атрофии альвеолярной части нижней челюсти 4-й степени перед имплантацией
  4. Классификация риска анестезии в стоматологии
  5. Препараты для местной анестезии при дентальной имплантации
  6. Побочные эффекты и осложнения местных анестетиков в стоматологии
  7. Способы местной анестезии верхней челюсти (анестезия над надкостницей)
  8. Способы местной анестезии нижней челюсти (анестезия нижнего луночкового нерва по П.М. Егорову, Г. Гоу-Гейтсу)
  9. Техника седации при зубной имплантации
  10. Варианты наркоза при зубной имплантации
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.