Препараты для местной анестезии при дентальной имплантации
Повышение эффективности амбулаторной стоматологической помощи населению неразрывно связано не только с совершенствованием мануальных навыков, но и с формированием у врачей-стоматологов профессиональной компетентности, необходимой для осуществления адекватного контроля над болью во время проведения запланированного вмешательства, с учетом возраста, соматического и психоэмоционального состояния пациента.
Совершенствование средств и методов обезболивания увеличивает возможности оказания стоматологической помощи в амбулаторных условиях. В последние годы расширяются показания к проведению дентальной имплантации у пациентов с сопутствующей патологией. Разнообразный ассортимент лекарственных препаратов, используемых для контроля над болью в амбулаторных условиях, позволяет индивидуализировать выбор средств обезболивания и повышает ответственность врача не только за эффективность, но и за безопасность анестезиологического пособия.
Правильно выбранное обезболивание защищает пациента не только от физиологического стресса, связанного с болью, но и от психоэмоционального переживания боли, перенапряжения, страха, психической травмы, и тем самым снижает риск возникновения угрожающих жизни неотложных состояний на амбулаторном стоматологическом приеме, нередко обусловленных реакцией на стресс, позволяет предотвратить развитие дентофобии. Особенно внимательно необходимо относиться к выбору средств и методов обезболивания при работе с пациентами группы риска, к которым относятся пациенты, имеющие сопутствующие соматические и психоневрологические заболевания, а также дети, пожилые люди, беременные и кормящие женщины.
Предпочтительно блокировать ноцицептивные импульсы на этапах их возникновения или проведения в центральной нервной системе, поэтому наиболее удобным, надежным, технически просто выполнимым и относительно безопасным методом контроля над болью в условиях поликлинического приема остается местная анестезия. В связи с особенностями структуры тканей челюстно-лицевой области в стоматологии в основном используют инъекционные методы местного обезболивания. Широкое применение местных анестетиков во всех областях медицины стимулировало создание высокоэффективных местных анестетиков для инъекционного введения: лидокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин и ропивакаин.
Местные анестетики относятся к немногим группам лекарственных препаратов, терапевтическое действие которых должно проявляться только в месте введения или нанесения на ткани. Эффекты, наблюдаемые после их всасывания в кровь, рассматриваются как нежелательные или побочные.
Избирательно воздействуя на чувствительные нервные окончания и проводники в области введения или нанесения на ткани, они уменьшают или полностью устраняют поток импульсов с места болезненных вмешательств в центральную нервную систему. Вызывая временную обратимую потерю болевой чувствительности, эти препараты снимают боль, не выключая сознание, рефлексы, не нарушают контакт пациента с врачом.
Точкой приложения местных анестетиков являются чувствительные нервные окончания и проводники. Проникая через мембрану нервных окончаний и волокон, местные анестетики взаимодействуют с расположенными на внутренней стороне мембраны рецепторами потенциалзависимых натриевых каналов, оказывают влияние на электрохимические процессы в нервных окончаниях и волокнах, изменяют проницаемость мембраны для ионов натрия, препятствуют возникновению и проведению потенциала действия, уменьшая центральный ответ на стимуляцию нерва. В механизме действия может иметь также значение антагонизм местных анестетиков с ионами кальция, влияющими на функционирование ионных каналов.
Последовательность и степень блокады нейронов зависят от диаметра и типа нервных волокон, а также степени их миелинизации, в связи с этим в первую очередь устраняется болевая чувствительность, затем — вкусовая, температурная и в последнюю очередь — тактильная.
Активность и токсичность местных анестетиков зависят от химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики и фармакодинамики препарата.
По химической структуре местные анестетики являются слабыми основаниями, плохо растворимыми в воде, поэтому они используются в виде водорастворимых солей соляной кислоты. Для проявления местноанестезирующего действия в тканях на месте введения должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика-основания, проникающего через фосфолипидную мембрану нервных окончаний и волокон. Чем выше концентрация местного анестетика и ближе значения его рКа к pH тканей, тем выше концентрация анестетика-основания на наружной стороне мембраны, активнее происходит его диффузия, препарат действует быстрее и сильнее. Слабощелочная среда интактных тканей (pH = 7,4) обеспечивает активный гидролиз солей местных анестетиков, имеющих рКа 7,6-7,8 (артикаин, лидокаин, мепивакаин). Обезболивающий эффект при использовании этих препаратов развивается через 2-5 мин в зависимости от вида анестезии.
Повышение рКа анестетика затрудняет гидролиз и замедляет развитие анестезии. Так, при использовании бупивакаина, рКа которого 8,1, обезболивание наступает через 7-10 мин. При воспалении в тканях развивается ацидоз, снижается pH, что затрудняет гидролиз соли местных анестетиков и приводит к снижению обезболивающего эффекта.
Транспорт местного анестетика через тканевые мембраны, его активность и токсичность зависят от липофильности. Чем выше жирорастворимость препарата, тем легче он проникает через фосфолипидные мембраны нервных окончаний и (или) волокон, что повышает его анестезирующую активность. Однако липофильные местные анестетики лучше проходят и через гистогематические барьеры, что увеличивает риск развития системного действия и повышает токсичность препарата. После всасывания в кровь местные анестетики могут вызывать обратимую блокаду потенциала действия в любых возбудимых мембранах, но наиболее чувствительны к действию местных анестетиков центральная нервная система и сердце.
Активное связывание с белками-рецепторами усиливает обезболивающий эффект местных анестетиков, а связывание с белками плазмы крови препятствует диффузии местного анестетика через гистогематические барьеры в ткани, снижая системную токсичность препарата. Наиболее активно связываются с белками артикаин, бупивакаин и ропивакаин. Следует учитывать, что гипопротромбинемия, гиперкапния и ацидоз могут уменьшать связывание местных анестетиков с белками, повышая их потенциальную токсичность. Метаболизм местных анестетиков и длительность действия зависят от их химической структуры. В процессе биотрансформации местных анестетиков могут образовываться метаболиты, обладающие определенной степенью активности и токсичности.
По химической структуре местные анестетики классифицируют на сложные эфиры [прокаин (Новокаин*), бензокаин (Анестезин*), тетракаин (Дикаин*)] и амиды [артикаин, лидокаин, мепивакаин, тримекаин, бупивакаин, ропивакаин].
Местные анестетики группы сложных эфиров имеют короткий срок хранения из-за тенденции к спонтанному гидролизу, особенно при нагревании. Местные анестетики группы амидов могут длительно храниться, не теряя активности, обладают стойкостью при стерилизации.
а) Прокаин (Новокаин*), как и другие местные анестетики группы сложных эфиров, почти полностью гидролизуется эстеразами тканей и плазмы крови (в том числе бутирилхолинэстеразой или псевдохолинэстеразой), обезболивающий эффект наступает медленно (через 10-18 мин), по активности уступает препаратам группы амидов, действует коротко, в имплантологии не применяется.
Местные анестетики группы амидов метаболизируются микросомальными ферментами печени и действуют более длительно. В процессе биотрансформации местных анестетиков могут образовываться метаболиты, обладающие определенной степенью активности и токсичности.
Местные анестетики группы амидов медленнее выводятся из организма, чем препараты группы сложных эфиров, и в неизмененном виде в моче содержание их выше (до 10-16%). Исключение составляет артикаин, который, как и другие анестетики группы амидов, метаболизируется в печени, но благодаря наличию в его структуре эфирной связи происходит дополнительная инактивация препарата неспецифическими эстеразами тканей и плазмы крови с образованием неактивной артикаиновой кислоты. Этим объясняется более короткий период полувыведения артикаина по сравнению с другими амидными анестетиками.
Период полувыведения (Т) амидных местных анестетиков колеблется от 22 (у артикаина) до 163 мин (у бупивакаина). При снижении печеночного кровотока и нарушении функции печени биотрансформация местных анестетиков группы амидов замедляется, а при значительной патологии почек их экскреция уменьшается.
В настоящее время на фармацевтическом рынке зарегистрировано большое количество местноанестезирующих препаратов, но многие из них созданы разными производителями на основе одного и того же местного анестетика. Каждая фирма дает препарату свое торговое название, что не всегда учитывают врачи. Для облегчения ориентирования врачей в многообразии однотипно действующих лекарств под торговым названием на любом препарате указывается его международное непатентованное название, т.е. международное название основных действующих веществ, на основе которых сделан данный препарат (табл. 3).
Несмотря на одинаковый состав, препараты, созданные разными фирмами на основе одного и того же местного анестетика, могут иметь определенные особенности действия, связанные с технологией приготовления, pH раствора, составом вспомогательных веществ, что должен учитывать врач. Введение дополнительных компонентов (консервантов, стабилизаторов и т.д.) в состав местноанестезирующего раствора может повышать риск возникновения побочных эффектов.
При проведении дентальной имплантации в амбулаторных условиях для инфильтрационной и проводниковой анестезии используются в основном местные анестетики группы амидов — артикаин, лидокаин, при проведении длительных стационарных вмешательств — ропивакаин и бупивакаин.
б) Артикаин (Articaine), имеющий константу диссоциации 7,8, быстро гидролизуется в тканях, местноанестезирующий эффект развивается через 2-5 мин. Высокая диффузионная способность препарата позволяет проводить болезненные вмешательства во фронтальном отделе нижней челюсти, включая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием, что уменьшает риск развития потенциальных осложнений, связанных с проводниковым обезболиванием, а на верхней челюсти получить адекватное обезболивание без нёбной инъекции, что особенно важно при работе с детьми и пациентами, страдающими СД.
Артикаин, метаболизирующийся ферментами печени и неспецифическими эстеразами тканей, имеет самый короткий период полувыведения по сравнению с другими амидными анестетиками (от 20 до 30 мин). Быстрота метаболизма и экскреции артикаина обусловливает отсутствие кумуляции при повторном его введении в ходе проведения большого объема стоматологической помощи.
Артикаин хуже других амидных анестетиков всасывается в кровь, хорошо (до 95%) связывается с белками плазмы крови, что уменьшает возможность его проникновения через гистогематические барьеры (в том числе гематоэнцефалический и плацентарный), и это снижает риск системной токсичности. Артикаин имеет среднюю длительность действия и оптимальное соотношение показателей «активность — токсичность».
Препарат расширяет сосуды, в стоматологической практике используется преимущественно 4% раствор артикаина с эпинефрином (Адреналином) в различных концентрациях (1:100 000; 1:200 000 и 1:400 000). При наличии у пациента противопоказаний к применению вазоконстрикторов используют Ультракаин Д — 4% раствор артикаина, не содержащий эпинефрин (Адреналин). Артикаин применяют для инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной, интрасептальной, внутрикостной и внутрипульпарной анестезии. Максимальная доза артикаина для взрослых — 7 мг/кг, для детей — 5 мг/кг.
Артикаинсодержащие препараты противопоказаны в случаях гиперчувствительности к любому из компонентов раствора местного анестетика, суб- и декомпенсированной сердечной недостаточности, при нарушении проводимости сердца, выраженной брадикардии, миастении, идиопатической или врожденной метгемоглобинемии, мегалобластной В12-дефицитной анемии, хронической гипоксии и в детском возрасте до 4 лет. С осторожностью следует применять препараты артикаина, содержащие эпинефрин, при СД, тиреотоксикозе, пациентам пожилого и старческого возраста, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.
в) Лидокаин (Lidocaine), имеющий константу диссоциации 7,7-7,9, быстро гидролизуется в тканях, анестезирующий эффект развивается через 2-5 мин. Биотрансформация лидокаина происходит в печени с образованием активных метаболитов, которые обладают ганглиоблокирующей активностью и способностью влиять на кардиоваскулярную и центральную нервную системы. Лидокаин способен проникать через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, в грудное молоко. Препарат и его метаболиты выводятся с желчью и мочой. При нарушении функции печени интенсивность метаболизма лидокаина снижается, а при дисфункции почек возможна еще и кумуляция его активных метаболитов.
Лидокаин выпускают в виде препаратов различной концентрации: 2% раствор может применяться при проведении всех способов инъекционной местной анестезии в стоматологии; 2-10% лидокаин в различных лекарственных формах — для поверхностной анестезии; 10% раствор лидокаина, обладающий противоаритмическим и седативным действием, используют для внутривенного капельного введения с целью купирования желудочковой экстрасистолии и тахиаритмии.
Лидокаин оказывает сосудорасширяющее действие, поэтому для инъекционного введения в стоматологической практике используется преимущественно 2% раствор лидокаина с вазоконстриктором эпинефрином (Адреналином*) (1:100 000). Для поверхностной (аппликационной) анестезии лидокаин применяют в виде 2-5% раствора, геля и 10% спрея. Максимально допустимая доза лидокаина — 4,4 мг/кг.
Лидокаин противопоказан при гиперчувствительности, синдроме слабости синусового узла, атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии, тяжелых заболеваниях печени и почек, судорожном синдроме и миастении. С осторожностью следует применять его при заболеваниях сердечно-сосудистой и центральной нервной систем, кроветворных органов, женщинам в период беременности и лактации, а также в детском возрасте.
г) Мепивакаин (Mepivacaine) по химической структуре, физико-химическим свойствам и фармакокинетике близок к лидокаину, имеет константу диссоциации 7,7, быстро гидролизуется в тканях, местноанестезирующий эффект развивается через 2-5 мин. Препарат хорошо всасывается, быстро распределяется, проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Метаболизм мепивакаина происходит в печени с образованием неактивных метаболитов, и при нарушении функции печени интенсивность метаболизма снижается.
В отличие от других местных анестетиков, мепивакаин не оказывает сосудорасширяющего действия и может использоваться без вазоконстриктора, что делает его препаратом выбора у пациентов с бронхиальной астмой, аллергией на препараты, содержащие серу, повышенной чувствительностью к вазоконстрикторам иконсерванту эпинефрина бисульфиту.
Для инъекционного введения в стоматологической практике мепивакаин может использоваться для всех инъекционных способов анестезии в виде 3% раствора без вазоконстриктора или 2% раствора с вазоконстриктором эпинефрином (Адреналином*) (1:100 000). Максимально допустимая доза мепивакаина — 4,4 мг/кг.
Мепивакаинпротивопоказан при гиперчувствительности, миастении, порфирии, тяжелых заболеваниях печени и в детском возрасте до 4 лет. С осторожностью следует применять при СД, тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.
д) Бупивакаин действует длительно (анестезия до 7 ч, после окончания анестезии наблюдается длительная фаза аналгезии), в связи с чем применяется в стационарепри длительных стоматологических вмешательствах. При гидролизе бупивакаина может образовываться активный кардиотоксичный метаболит. Период полувыведения бупивакаина — 163 мин. В амбулаторных условиях препарат не используется.
е) Ропивакаин (Ropivacaine) — длительно действующий амидный местный анестетик, полученный путем модификации молекулы бупивакаина с целью снижения его специфической кардиотоксичности и действия на центральную нервную систему. У ропивакаина константа диссоциации — 8,1, местноанестезирующий эффект развивается через 5-10 мин. Период полувыведения ропивакаина — 25,9 мин, т.е. значительно короче, чем у бупивакаина. Липофильность ропивакаина ниже, чем у бупивакаина. В плазме крови 95% препарата связывается с белками. Ропивакаин хорошо проходит через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, в небольших количествах проникает в грудное молоко. Активно био-трансформируется в печени.
При проведении инфильтрационной анестезии ропивакаин действует длительно. Аналгезирующее действие сохраняется и после окончания анестезии. Ропивакаин менее токсичен для центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, имеет низкий потенциал аритмогенности и больший интервал между судорожной и летальной дозами.
Ропивакаин, не обладающий сосудорасширяющим действием, медленно всасывается в системный кровоток, имеет высокий уровень безопасности. Добавление вазоконстриктора эпинефрина (Адреналина*) не влияет на время наступления и продолжительность анестезии, а также не снижает риск развития системных реакций ропивакаина. Это позволяет использовать ропивакаин без вазоконстриктора при необходимости длительной проводниковой блокады у пациентов группы риска. Следует угитывать, zmo препарат нарушает двигательные функции, координацию движений и скорость реакции, поэтому сразу после его применения нельзя выполнять работу, требующую повышенного внимания и активной реакции.
При проведении местной анестезии 0,2% или 0,75% раствором ропивакаина эффект сохраняется до 2-6 ч и более. Максимально допустимая доза ропивакаина — 3 мг/кг.
Ропивакаин противопоказан при гиперчувствительности, у детей до 12 лет (отсутствует достаточное число клинических наблюдений).
С осторожностью следует применять при атриовентрикулярной блокаде, циррозе печени, хронической почечной недостаточности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.
Видео методика интрасептальной анестезии в стоматологии
