Побочные эффекты и осложнения местных анестетиков в стоматологии
Большинство побочных эффектов местных анестетиков проявляется при нарушении методик применения и (или) при передозировке препаратов, а также в случаях недооценки противопоказаний для их применения.
Могут наблюдаться отек и воспаление в месте введения, повреждение тканей и нервов, при высокой концентрации эпинефрина (Адреналина*) 1:100 000 возможна ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани. Редко, но проявляются различные аллергические реакции (крапивница, бронхообструкция, синдром острого живота, отек Квинке, анафилактический шок). Описаны случаи злокачественной гипертермии и идиосинкразии к лидокаину.
Несмотря на соблюдение правил проведения местного обезболивания (выбор наименее токсичного препарата в минимально эффективной дозе, проведение аспирационной пробы и повторение ее при перемещении иглы, введение препарата со скоростью не более 1 мл/мин или дробно с паузами в 15-30 с, учет абсорбционной способности окружающих место инъекции тканей, постоянный вербальный контакт с пациентом, наблюдение за его ответной реакцией и активное выявление жалоб), могут наблюдаться системные токсические реакции.
Для малых токсических реакций местных анестетиков характерны бледность кожных покровов, повышенная нервная возбудимость, беспокойство, спутанность сознания, общая слабость, головокружение, головная боль, сонливость, дезориентированность, нарушение зрения, тахикардия, тошнота, мышечный тремор. Большие токсические реакции местных анестетиков проявляются брадикардией, брадиаритмиями, гипотензией, сосудистым коллапсом, асистолией, угнетением дыхательного центра. Для купирования системных токсических реакций местных анестетиков требуются введение липидной эмульсии и, в случае необходимости, реанимационные мероприятия.
Большинство местных анестетиков (исключение —мепивакаин, ропивакаин) обладают сосудорасширяющим эффектом и вызывают увеличение тканевого кровотока, предрасполагая к усилению кровоточивости, повышению всасывания анестетика в кровь, увеличивая риск развития системных токсических реакций, уменьшают их концентрацию в месте введения, снижая эффективность и длительность анестезии. Учитывая высокую васкуляризацию тканей челюстно-лицевой области, в стоматологии широкое применение нашло сочетание местных анестетиков с сосудосуживающими средствами.
После введения под слизистую оболочку местноанестезирущих препаратов, содержащих вазоконстриктор, наблюдается сужение артериол, снижение капиллярного кровотока в месте инъекции и уменьшение интраоперационной кровопотери, а также замедляется всасывание и пролонгируется действие местных анестетиков. В качестве вазоконстриктора в местноанестезирующие препараты добавляют эпинефрин (Адреналин) в концентрации 1:100 000 или 1:200 000.
Эпинефрин (Адреналин*) — гормон мозгового вещества надпочечников, повышающий активность симпатической нервной системы. Он оказывает выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, активирует тканевый обмен, повышает содержание глюкозы и свободных жирных кислот в крови. Эпинефрин (Адреналин*) стимулирует работу сердца — увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, усиливает сердечный выброс, повышая потребность сердца в кислороде. В то же время, повышая кровяное давление, он может рефлекторно возбуждать центр блуждающего нерва и вызывать брадикардию. Такое разнонаправленное влияние эпинефрина на сердце может предрасполагать к возникновению аритмий.
У пациентов группы анестезиологического риска, имеющих сопутствующую патологию, эпинефрин (Адреналин*), всасываясь, может вызывать свойственные ему симпатомиметические эффекты. Именно поэтому у пациентов с ишемической болезнью сердца (стенокардией, постинфарктным кардиосклерозом), гипертонической болезнью и симптоматической артериальной гипертензией, с различными видами аритмии, а также при эндокринной патологии (СД, гипотиреоз, тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность), закрытоугольной глаукоме следует осторожно подходить к выбору местноанестезирующего препарата, отдавая предпочтение тем из них, которые содержат вазоконстриктор в минимальных количествах — 1:200 000.
Этот выбор обоснован еще и тем, что повышение концентрации вазоконстриктора в растворе увеличивает длительность анестезии и не влияет клинически значимо на выраженность обезболивающего эффекта.
Эпинефрин (Адреналин*) не проникает через гематоэнцефалический барьер, но проходит через плацентарный барьер, уменьшает плацентарный кровоток, стимулирует тонические сокращения миометрия и частично выделяется с молоком — это необходимо учитывать при использовании местноанестезирующих растворов, содержащих данный вазоконстриктор, у женщин в период беременности и кормления грудью.
Следует отметить, что у пациентов, страдающих СД, после местной анестезии растворами, содержащими высокие концентрации вазоконстриктора, может развиться асептический некроз тканей в месте введения, особенно при выполнении нёбной инъекции. У пациентов с тиреотоксикозом повышены основной обмен, чувствительность к катехоламинам, функция нервной и сердечно-сосудистой систем, в связи с чем им рекомендуются местноанестезирующие препараты без вазоконстриктора — 3% раствор мепивакаина (Сканданест*. Мепивастезин*) или 4% раствор артикаина (Ультракаин Д*). Пациентам с закрытоугольной глаукомой эпинефрин(Адреналин*) противопоказан, потому что он расширяет зрачки, а это приводит к повышению внутриглазного давления, у таких пациентов для обезболивания следует выбирать местный анестетик без вазоконстриктора.
При выборе местноанестезирующих препаратов для пожилых пациентов следует учитывать значительные возрастные изменения гормонального баланса и обмена веществ, снижение у них функциональных резервов и компенсаторноприспособительных механизмов, уменьшение скорости метаболизма, а следовательно, и экскреции лекарств, наличие сопутствующих хронических соматических заболеваний, для лечения которых они постоянно принимают базовые лекарственные средства. Именно поэтому у пожилых стоматологических пациентов для проведения местной анестезии рекомендовано использовать наиболее безопасные малотоксичные препараты на основе артикаина с низким содержанием или без вазоконстриктора, снижая расчетную дозу в зависимости от возраста — с 70 лет на 1/3, в 80 лет и более — на 1/2.
Для пациентов с атопией (наследственная предрасположенность к аллергическим реакциям) или проявившейся в анамнезе на иные, кроме местных анестетиков, лекарственные средства аллергией и повышенной чувствительностью к сере рекомендовано выбирать местноанестезирующие препараты, не содержащие вазоконстриктор. Это обусловлено тем, что из-за быстрого окисления эпинефрина (Адреналина*) в местноанестезирующие растворы, содержащие этот вазоконстриктор, добавляют в качестве стабилизатора бисульфит натрия, предрасполагающий к развитию серьезных и даже угрожающих жизни аллергических реакций.
Безопасность местного обезболивания, особенно у пациентов группы риска, во многом зависит от правильного расчета дозы применяемого препарата с учетом концентрации его раствора и массы тела пациента. Врач должен стремиться к достижению адекватного обезболивания, используя минимальное количество местного анестетика. При необходимости проведения вмешательств одновременно на тканях в разных квадрантах полости рта следует последовательно проводить инъекции и при возможности использовать интралигаментарную или интрасептальную анестезию, позволяющую уменьшить дозу вводимого анестетика.
Для расчета максимально допустимой дозы местного анестетика для конкретного пациента необходимо максимально рекомендуемую дозу умножить на массу тела пациента (табл 4-8). Например, если максимальная доза артикаина для взрослого пациента составляет 7 мг на 1 кг массы тела, а масса тела пациента 70 кг, то для расчета максимальной дозы надо 7 умножить на 70 (7x70=490 мг). Значит, максимальная доза артикаина для пациента с массой тела 70 кг составит 490 мг. Чтобы вычислить, сколько миллилитров артикаина максимально можно ввести этому пациенту, надо узнать, сколько миллиграммов артикаина содержится в 1 мл препарата. Если мы используем 4% раствор артикаина, значит, в 100 мл раствора содержится 4 г или 4000 мг препарата, а в 1 мл —40 мг (4000 мг:100 = 40 мг).
Если пациенту с массой тела 70 кг можно ввести 490 мг артикаина, а в 1 мл раствора содержится 40 мг анестетика, то чтобы узнать, сколько миллилитров 4% раствора артикаина максимально можно ввести данному пациенту, надо 490 мг разделить на 40 мг, получается 12,2 мл. Можно рассчитать и какое количество карпул артикаина допустимо применить в данном случае. Если пациенту можно ввести 12,2 мл препарата, а в карпуле содержится 1,8 мл 4% раствора артикаина, следует 12,2 разделить на 1,8 (12,2:1,8=7). Значит, пациенту с массой тела 70 кг максимально можно ввести 7 карпул артикаина. Однако максимально допустимая доза рассчитывается для практически здоровых молодых людей, поэтому в амбулаторных условиях рекомендуется, как правило, использовать не более 1/2-1/3 этой дозы.
Значит, максимальное количество 4% раствора артикаина, которое можно ввести пациенту с массой тела 70 кг в амбулаторной практике, — не более 3,5 карпул.
а) Артикаин. Максимальная доза — 7 мг/кг
В карпуле 4% раствора содержится 72 мг артикаина (1,8 мл)
б) Лидокаин. Максимальная доза — 4,4 мг/кг
В ампуле 2% раствора содержится 40 мг лидокаина (2 мл)
в) Мепивакаин 3%. Максимальная доза — 4,4 мг/кг
В карпуле 3% раствора содержится 54 мг мепивакаина (1,8 мл)
г) Мепивакаин 2%. Максимальная доза — 4,4 мг/кг
В карпуле 2% раствора содержится 36 мг мепивакаина (1,8 мл)
При определении эффективного и безопасного местноанестезирующего препарата врач-стоматолог должен знать особенности его химической структуры, физико-химических свойств, фармакокинетики, механизма действия и фармакодинамики. Кроме этого, учитывать наличие вазоконстриктора и его количество, других вспомогательных компонентов (стабилизаторов, консервантов и др.). Основываясь на этой информации, уметь выбрать и осуществить адекватное клинико-фармакологически обоснованное анестезиологическое пособие с учетом объема планируемого вмешательства, возраста, соматического и психоэмоционального состояния пациента, а также не забывать о лекарственных взаимодействиях.
Так, ропивакаин усиливает токсическое действие других фармакологических препаратов, по структуре схожих с местными анестетиками амидного типа. Все местные анестетики при совместном применении с ингаляционными анестетиками [галотан (Фторотан*), севофлуран (Севоран*), десфлуран (Супран*)] повышают чувствительность миокарда к симпатомиметикам и увеличивают риск развития аритмий. Они усиливают действие средств, угнетающих центральную нервную систему, углубляя сонливость, а также усиливают седативный эффект алкоголя. В свою очередь, средства, угнетающие центральную нервную систему (седативные, снотворные), усиливают депрессивное действие лидокаина на дыхательный центр. Опиоидные анальгетики и α2-адреномиметики усиливают обезболивающий эффект местных анестетиков.
При сочетании местных анестетиков с нейролептиками, симпатолитиками, β-адреноблокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и нитратами наблюдается усиление проявляемого ими гипотензивного эффекта. Совместное назначение местных анестетиков с симпатолитиками, β-адренобокаторами и противоаритмическими препаратами [верапамил, мексилетин, прокаинамид (Новокаинамид*), хинидин] сопровождается выраженной кардиодепрессией, в то время как одновременное сочетание их с сердечными гликозидами ослабляет кардиотонический эффект последних. Препараты, ускоряющие процессы биотрансформации в печени местных анестетиков группы амидов (фенобарбитал, гидантоины), снижают их концентрацию в крови и уменьшают токсичность.
С особой осторожностью нужно проводить местную анестезию препаратами группы амидов в тех случаях, когда в базисную терапию входят средства, угнетающие микросомальное окисление в печени [индометацин, циметидин, хлорамфеникол (Левомицетин*), эритромицин, флувоксамин и др.] и уменьшающие печеночный кровоток (β-адреноблокаторы: пиндолол, пропранолол, соталол). В обоих случаях может произойти замедление процесса биотрансформации местных анестетиков, что увеличит их концентрацию в крови и повысит риск системных токсических реакций.
Выбирая местноанестезирующие препараты, содержащие эпинефрин (Адреналин*), нужно учитывать еще и его взаимодействие. Эпинефрин (Адреналин*) усиливает и пролонгирует действие местных анестетиков, уменьшает их системную токсичность. При сочетании с сердечными гликозидами он повышает риск развития аритмии, при базовой гипогликемической терапии (хлорпропамид, глибенкламид) снижает их эффективность, увеличивает выраженность действия аминофиллина (Эуфиллин*) и препаратов, повышающих функцию щитовидной железы. Адренергический эффект эпинефрина (Адреналина*) повышают трициклические антидепрессанты [имизин, амитриптилин, пипофезин (Азафен*)], увеличивая риск развития аритмии и артериальной гипертензии.
Сосудосуживающий эффект эпинефрина (Адреналина*) извращает прометазин (Пипольфен*), снижают спиронолактон (Верошпирон*) и нитроглицерин, а β-адреноблокаторы уменьшают его влияние на сердце, бронхи и сосуды, содержащие β2-адренорецепторы.
