Ручные эндодонтические инструменты для препарирования корневых каналов зубов
Эндодонтический набор включает множество предметов из общей стоматологии, но отдельные ручные инструменты сконструированы специально для эндодонтических манипуляций. К ним относят инструменты, используемые для работы в пульпарном пространстве, например, ручные и машинные инструменты для препарирования корневого канала, и электроинструменты для формирования канала.
Для заполнения подготовленного пространства каналов выбирают специальные инструменты и приборы для обтурации корневых каналов.
а) Инструменты К-типа. Ручные инструменты имеют обобщенное название «файлы». В соответствии с их функцией, файлы — это инструменты, которые расширяют каналы путем апикально-коронкового введения и выводящими движениями.
Исторически инструменты для корневых каналов изготавливались из углеродистой стали. Впоследствии использование нержавеющей стали значительно улучшило качество инструментов. Позже были представлены К-файлы, изготовленные из никель-титана (NiTi-Flex, Dentsply Maillefer, Балэг, Швейцария).
Впервые файлы были массово выпущены компанией Kerr Manufacturing Со. (Ромулус, Мичиган) в начале 1900-х гг., отсюда и название файлы «К-типа» (или К-файлы) и римеры К-типа (К-римеры). К-файлы и К-римеры производились одинаковым способом — путем скручивания квадратных или треугольных заготовок вдоль их продольной оси с образованием полугоризонтальных режущих лезвий (см. рис. А). 3-4 равносторонние плоские поверхности были пришлифованы с увеличением глубины по бокам отрезка проволоки, образуя конусную пирамидальную форму.
Затем проволока закреплялась с одного конца, а другой конец закручивался с образованием спирального инструмента. Количество сторон и витков спирали зависит от того, предназначен ли инструмент для расширения или прохождения канала. Обычно трехсторонняя конфигурация с небольшим числом желобков (например, 16 на 16 мм рабочей части) используется для риминга (т.е. обработки и расширения канала вращающими движениями). У файла большее количество желобков на единицу длины (например, 20), чем у римера, в то время как 3-сторонняя или треугольная конфигурация в целом более гибкая, чем 4-сторонняя.
Инструменты К-типа полезны для проникновения и расширения корневых каналов. В целом, сверлящее движение (т.е. постоянное вращение файла) вызывает меньшую транспортацию, чем пилящее (поступательное, или движение «вперед-назад»). Под транспортацией в данном случае понимают избыточную убыль тканей наружной стенки искривленного канала в апикальной части, что будет более детально описано далее).
К-файлам из нержавеющей стали можно заранее придать изгиб путем сгибания. Эта процедура подвергает файл значительной деформации и, следовательно, должна быть выполнена аккуратно. Безвозвратная деформация происходит тогда, когда желобки закручиваются более плотно или раскручиваются (рис. 1). При возникновении подобной деформации инструмент не следует больше использовать — есть вероятность перелома инструмента в процессе движений по часовой стрелке после пластической деформации.
Рисунок 1. Деформация эндодонтических инструментов, изготовленных из никель-титанового сплава. А и В. Интактный и пластически деформированный инструменты ProFile (стрелкой указаны области необратимой деформации). С. Инструмент ProFile, помещенный на зеркале для иллюстрации упругих свойств.
б) Инструменты Н-типа. Инструменты Н-типа, известные также как файлы Хедстрема (см. рис. Б), фрезеруются из круглых заготовок из нержавеющей стали. Эти файлы очень эффективны для поступательных движений из-за положительного переднего угла и граней с больше режущим, чем скребущим углом. Вращательные движения при работе строго не рекомендуются из-за возможно сти перелома. Файлы Хедстрема до 25 размера можно эффективно использовать для переноса устьев каналов и, при соответствующих пилящих движениях, для удаления нависаний.
Подобным образом широкие овальные каналы можно обрабатывать файлами Хедстрема наряду с вращающимися инструментами. С другой стороны, чрезмерно усердное пиление может привести к существенному истончению стенки канала и ленточной перфорации (рис. 2). Как и К-файлы из нержавеющей стали, файлы Хедстрема были описаны как одноразовые инструменты.
Рисунок 2. Результат чрезмерно усердной попытки эндодонтического лечения второго моляра верхней челюсти при помощи стальных файлов большого размера. Возникли множественные ленточные перфорации; следовательно, зуб необходимо удалить.
Изгибание файлов Хедстрема приводит к точкам большей концентрации стресса, чем в инструментах К-типа. Эти зоны предварительного напряжения могут привести к распространению трещин и, в конечном счете, к усталостному разрушению. Обратите внимание, что клинически усталостные переломы могут возникать без видимых признаков деформации.
Файлы Хедстрема изготавливают путем вытачивания одного продолжающегося желоба в конусной заготовке. Управляемая компьютером технология обработки позволяет создавать инструменты Н-типа сложных форм. Этот процесс, называемый многоосным шлифованием, позволяет регулировать передний угол, угол спирали, множественные желобки и конусность и также используется для создания большинства никельтитановых инструментов.
Поскольку Н-файл, как правило, имеет более острые грани, чем К-файл, он стремится ввинчиваться в канал при вращении, особенно если грани инструмента почти параллельны. Для избежания повреждения инструмента важно знать о ввинчивающих силах.
1. Эффективность и износ инструментов. Способность ручного эндодонтического инструмента резать и обрабатывать дентин очень важна; однако, как не существует стандартов для режущей и обрабатывающей эффективности эндодонтических файлов, так и не установлено четких требований по устойчивости к износу. В любом исследовании, посвященном эффективности инструмента, должны быть изучены 2 фактора:
1) эффективность в резании или отрывании дентина и
2) эффективность в резании дентина.
Были сделаны попытки оценить эффективность инструмента при использовании с линейным движением. В совокупности эти исследования показали, что инструменты могли значительно отличаться не только при сравнении марок и типов, но и в пределах одной марки и типа. Для К-файлов эффективность различалась от 2 до 12 раз между файлами одной марки. Это различие было более значительным для файлов Хедстрема, варьируя от 2,5 до более чем 50 раз.
Большее колебание среди файлов Хедстрема легко объяснимо, ведь Н-файл является результатом более индивидуального шлифования при производстве, чем традиционный К-файл, который трудно значительно изменить в процессе создания. Например, при фрезеровании файла Хедстрема передний угол можно изменить до нейтрального или слабо положительного, в то время как для К-файла этого достичь невозможно.
В процессе обработки канала передняя кромка файла срезает дентин, который накапливается в желобках между кромками. Чем глубже и больше это пространство, тем более долгим может быть движение до того, как инструмент начнет двигаться по собственным опилкам, что делает его неэффективным.
Эти вариации строения и переднего угла кромок определяют эффективность файла Хедстрема. Из гибридных файлов инструмент К-Флекс (K-Flex, SybronEndo, Ориндж, Калифорния) имеет свойства, подобные К-файлу. Файл Flex-R (Integra Miltex, Йорк, Пенсильвания), который является фрезерованным инструментом с треугольной формой поперечного среза, похожей на К-файл, больше напоминает файл Хедстрема по его разнообразию в режущем поведении. Он также более эффективно удаляет субстрат, чем К-файлы, но не может сравниться со способностью Н-файлов срезать корневой дентин.
в) Пульпоэкстракторы. Пульпоэкстракторы (рис. 3) выпускаются в разнообразии размеров и цветовых кодов. Они изготавливаются путем вырезания острых, наклоненных к коронковой части зубцов из заготовок металлической проволоки. Пульпоэкстракторы предназначены для удаления витальной пульпы из корневых каналов и в случае умеренного воспаления они хорошо работают для отрыва целой пульпы на уровне сужения.
Использование пульпоэкстракторов уменьшилось с изобретением никель-титановых вращающихся инструментов, однако иногда оно может быть полезным для ускорения неотложных процедур и удаления материалов (например, ватных шариков или бумажных штифтов) из корневых каналов.
