Принципы очистки и формирования системы корневых каналов зубов
Клиническая эндодонтия охватывает множество методов лечения, но все они преследуют общую цель — предотвратить и устранить микробное заражение пульпы и системы корневых каналов. Лечение травматических повреждений зубов и профилактическое лечение жизнеспособной пульпы фундаментально отличаются от пульпэктомии и инструментальной обработки корневого канала в зубах с инфицированной пульпой.
Эндодонтическое лечение преследует один специфический набор целей — устранить или предотвратить околокорневой периодонтит. Конечной целью для пациента является сохранение функции и эстетики естественных зубов.
На сегодняшний день множество методов лечения, в том числе применение никель-титановых вращающихся (ротаторных) инструментов, не обеспечили стабильного статистически значимого влияния на исходы лечения. В век доказательной медицины это является проблемой, поскольку новые техники лечения должны приносить улучшенные клинические результаты по сравнению со стандартными процедурами.
Тем не менее небольшое количество клинических исследований по этой теме и множество исследований in vitro позволили предположить, что отдельные методики обработки и дезинфекции каналов более уместны, чем другие. Эта глава суммирует относящиеся к вопросу данные.
Ортоградное лечение корневых каналов — это предсказуемая и обычно довольно успешная процедура, как в относительно простых (рис. 1), так и в более сложных случаях (рис. 2). Исследования и обзоры свидетельствуют о частоте благоприятного исхода до 95% при лечении зубов с диагнозом «необратимый пульпит» и о частоте положительного исхода до 85% при лечении инфицированных, некротизированных зубов.
Рисунок 1. Эффект от обычного эндодонтического лечения моляра нижней челюсти. А. Рентгенограмма до лечения зуба 36 демонстрирует рентгенопрозрачные очаги в области верхушек медиального и дистального корней. В. На рентгенограмме рабочей длины видно 2 раздельных канала в медиальном корне и 2 сходящихся канала в дистальном корне. С. Рентгенограмма после лечения после обработки систем корневых каналов никель-титановыми вращающимися файлами и пломбирования термопластичной гуттаперчей. D. Рентгенограмма через 6 мес после восстановления зуба 36 цельнокерамической коронкой с адгезивной фиксацией; видны признаки некоторого восстановления околокорневой кости. E. Рентгенограмма через 1 год демонстрирует признаки дополнительного околокорневого заживления. F. Рентгенограмма через 5 лет; зуб не только целый периапикально, но и клинически бессимптомен и полностью функционален.
Рисунок 2. Эндодонтическое лечение в случае апикальной и межкорневой патологии. А. Рентгенограмма зуба 36 до лечения демонстрирует наличие межкорневого поражения. В-С. Рентгенограммы после обработки и пломбирования корневых каналов. Обратите внимание на латеральный канал в коронковой трети корневого канала. D-E. Рентгенограмма через 2 мес показывает быстрое заживление.
Микроорганизмы могут нарушать барьеры твердых тканей зубов несколькими путями, наиболее распространенным из которых является кариес зубов (рис. 3). Будучи частью эндодонтического лечения, процедуры очистки и формирования каналов направлены на борьбу с микробным заражением системы корневых каналов. Однако сама по себе дезинфекция не гарантирует долгосрочной службы зуба с пролеченными каналами.
Рисунок 3. Эндодонтическое лечение как часть комплексного плана лечения. Пациент, восстанавливающийся после пристрастия к внутривенным наркотикам, обратился за восстановительным стоматологическим лечением. Вследствие обширного поражения несколько зубов пришлось удалить, а 9 зубов были пролечены эндодонтически. Эндодонтическое лечение проводилось при помощи никель-титановых вращающихся инструментов, пломбирование осуществлялось методом латеральной компакции гуттаперчи с силером АН26. В области зуба 11 было проведено микрохирургическое ретроградное лечение, а также выполнена резекция задне-щечного корня зуба 26. Были установлены безметалловые адгезивные реставрации, а отсутствующие зубы на нижней челюсти были заменены имплантатами.
А. Состояние полости рта до лечения, заметное отсутствие ухода. В. Состояние полости рта через 4 года после лечения демонстрирует полностью функциональные безметалловые реставрации под цвет зубов. С. Панорамная рентгенограмма через 4 года показывает целостность околокорневых тканей вокруг эндодонтически леченных зубов.
Существуют доказательства того, что исход тесно связан с проведением соответствующего восстановления коронки зуба. Более того, не следует недооценивать значимость сохранения структурной целостности корня.
Эндодонтисты сходятся во мнении, что основной биологической целью лечения корневых каналов является предотвращение апикального периодонтита путем дезинфекции и последующего герметичного заполнения системы корневых каналов. Однако существуют значительные расхождения в том, как достичь этой цели. Несмотря на то что термины очистка и формирование часто используются для описания манипуляций при лечении корневых каналов, изменение их последовательности на обратное — формирование и очистка — более точно отражает тот факт, что расширенные каналы направляют и способствуют очищающему действию ирригантов и удалению инфицированного дентина.
Микроорганизмы в виде планктона в пульповой камере и коронковой части канала могут быть легко уничтожены ирригантами в самом начале процедуры, однако бактерии, располагающиеся в менее доступных частях канала или входящие в состав биопленки, по-прежнему могут вызывать или поддерживать апикальный периодонтит. В ежедневной практике на эти микроорганизмы можно воздействовать только после механической обработки корневого канала.
а) Механическая цель. Идеальной механической целью инструментальной обработки корневого канала является полное и центрированное вхождение оригинальных каналов в подготовленную форму, что означает, что все поверхности корневого канала обработаны механически (зеленые области на рис. 4, А и Б). Эту цель вряд ли можно достичь современными техниками.
Рисунок 4. Пример желаемой формы, когда первоначальный корневой канал полностью входит в обработанный контур. А-В. Реконструкции микрококомпьютерной томографии клинического и мезиодистального вида моляра верхней челюсти, обработанного с помощью ротационной никель-титановой системы. Зеленая область показывает форму до лечения, а красная область показывает форму после лечения. Область смешения красного и зеленого не показывает изменений (т.е. отсутствие удаления корневого дентина). С-E. Поперечные срезы в коронковой, средней и верхушечной третях; поперечные срезы до лечения [зеленые] окружены контурами после обработки [красные] в большинстве областей.
Таких ошибок препарирования, как отклонение канала, создание ступеней или перфорации, быть не должно. Несмотря на то что сами по себе эти отрицательные последствия обработки канала и другие процедурные неудачи (они будут рассмотрены позже) могут не повлиять на вероятность положительного исхода, они оставляют части системы корневого канала недоступными для дезинфекции и по этой причине нежелательны.
Другой важной механической целью является сохранение как можно больше цервикального и корневого дентина, чтобы не ослабить структуру корня, тем самым предотвращая перелом корня. В анатомических исследованиях было показано, что толщина дентинных стенок может составлять от 1 мм и менее до формирования корневого канала. Выпрямление хода канала может привести к истончению изогнутых стенок корня (рис. 5).
Рисунок 5. Пример чрезмерного истончения тканей зуба в процессе эндодонтического лечения. А-В. Реконструкции микрококомпьютерной томографии демонстрируют геометрию моляра верхней челюсти до и после лечения. С-D. Поперечные срезы коронковой, средней и верхушечной третей с поперечными срезами каналов до лечения. Обратите внимание на транспортацию и истончение, в частности, в основном медиально-щечном канале.
Несмотря на то что окончательная минимальная толщина стенок корня не установлена, некоторые авторы считают критичной величину в 0,3 мм. Во избежание чрезмерного препарирования и сквозной перфорации следует убедиться в соответствующей подготовке полости доступа и оптимального расширения коронковой части корневого канала (об этом далее).
б) Биологическая цель. Шилдер (Schilder) предположил, что каналам следует придавать равномерную и непрерывную конусность; однако эта рекомендация была скорее направлена на облегчение обтурации, а не на антимикробную эффективность. Для оптимальной дезинфекции форма препарирования и антимикробная эффективность тесно связаны через удаление инфицированной пульпы и дентина (рис. 6) и создание пространства для доставки ирригантов.
Рисунок 6. Наличие микроорганизмов в основном корневом канале и дентинных трубочках. А. Сканирующая электронная микрофотография поверхности корневого канала демонстрирует сплошной слой палочковидных микробов (Х3000). В. Сканирующая электронная микрофотография сломанного корня с толстым смазанным слоем и грибами в корневом канале и дентинных трубочках.
Традиционно жидкости вливали в корневые каналы пассивно при помощи шприца и иглы (рис. 7). Показано, что при введении путем пассивной ирригации через иглу растворы продвигаются только на 1 мм дальше кончика иглы. Расширение апикальной части канала и использование более тонких игл, по всей видимости, позволяет вводить иглу более глубоко, что улучшает очистку и дезинфекцию каналов. Тем не менее тщательное очищение большей части апикального участка остается затруднительным, особенно в узких и изогнутых каналах.
Рисунок 7. Ирригационные иглы, введенные в обработанные корневые каналы. А-В. Игла 27-го калибра едва достигает средней трети. C-D. Игла 30-го калибра с боковым отверстием достигает апикальной трети в соответствующе расширенных каналах
в) Техническая цель. Несмотря на то что желаемой целью является непрерывная конусность, которая содержит в себе первоначальную форму и кривизну корневого канала, размер окончательного апикального препарирования является широко обсуждаемым вопросом в лечении корневых каналов, наряду с окончательной конусностью. Были высказаны аргументы за лучшую дезинфекцию при больших размерах (от № 50 и больше) в сочетании с небольшой конусностью от 0,02 до 0,05. Другие авторы не находят различий между большим или маленьким окончательным размером.
Был представлен самоадаптирующийся файл (SAF), который не придает каналам специфическую форму; его очищающее действие является результатом большего контакта со стенками канала, особенно в каналах, расширяющихся в щечно-язычном направлении.
г) Клинические проблемы. Существует широкий спектр возможных стратегий для достижения цели удаления содержимого канала и устранения инфекции. Лусси (Lussi) и соавт. предложили подход к удалению содержимого канала и выполнению дезинфекции, не прибегая к использованию файлов: безинструментальная техника. Эта система включала насос, шланг и специальный клапан, который цементировался в полости доступа для создания колебания ирригационных растворов (натрия гипохлорит 1-3%) при пониженном давлении.
Рисунок 8. Спектр тактик для достижения главной цели эндодонтического лечения: устранения инфекции. А. Схематическая диаграмма минимально-инвазивного лечения при помощи неинструментальной техники (НИТ). В. Пример зуба, очищенного при помощи НИТ in vitro. Обратите внимание на чистую поверхность канала, свободную от остатков тканей. C-D. Примеры зубов, очищенных in vivo, а затем удаленных для изучения клинического действия НИТ. Обратите внимание на относительно чистое, свободное от тканей пространство канала на рис. C и значительное количество тканей, выявленных при окрашивании Родамином Б, на рис. D. E-F. Курс максимально-инвазивного лечения; зуб 46 с апикальным поражением был удален, что позволило эффективно устранить источник околокорневого воспаления.
Несмотря на то что некоторые исследования показали, что каналы могут быть очищены и затем запломбированы при помощи этой неинвазивной системы (см. рис. 8, Б и В), предварительные клинические результаты не были столь убедительны (см. рис. 8, Г).
На другом конце спектра находится техника лечения, которая по существу убирает всю экстрарадикулярную инфекцию путем удаления проблемного зуба (см. рис. 8, Д и Е). Почти всегда после удаления причинного зуба околокорневые поражения заживают.
Клиническое эндодонтическое лечение находится где-то посередине этого спектра стратегий лечения. Это находит отражение в некоторых противоречиях, окружающих процесс очищения и формирования каналов, например, насколько большим должно быть препарирование апикальной части и каковы правильные диаметр, длина и конусность. Как только врач решит заняться эндодонтическим лечением, ему потребуется объединить свои знания об анатомии зубов, иммунологии и биоинженерии с клиническими данными.
Эндодонтическое лечение сравнивают с цепочкой событий, в которой сила цепи зависит от силы каждого отдельного звена. В интересах данной главы формирование и очищение системы корневых каналов считаются главным звеном, поскольку формирование определяет эффективность последующих процедур. Оно включает механическую очистку, создание пространства для внесения лекарственных средств и оптимизацию геометрии канала для соответствующего пломбирования. Еще в начале XX в. Walter Hess заявил, что эти задачи решаются в рамках сложной анатомической структуры (рис. 9, также отдельную статью на сайте, где изложено полное описание анатомии корневого канала - просим пользоваться формой поиска выше).
Рисунок 9. Подборка из 36 анатомических препаратов моляров верхней челюсти из классической работы проф. Walter Hess из Цюриха. Обратите внимание на общее разнообразие систем корневых каналов и уменьшение размеров каналов с возрастом.
Врач должен выбрать подходящую стратегию, инструменты и оборудование, чтобы преодолеть сложности и выполнить точную обработку канала по форме, длине и ширине. Это позволяет эндодонтическому лечению воздействовать на разные формы процессов заболеваний, описанных ранее (рис. 10). Повторные рентгенограммы, выполненные через определенные интервалы времени, демонстрируют долговременные и благоприятные результаты (см. рис. 1, 2 и 11), если к формированию корневого канала был применен системный подход.
Рисунок 10. Свищевой ход как симптом хронического апикального абсцесса и эффект от обычного эндодонтического лечения. А. Внутриротовая фотография левой стороны верхней челюсти с дренирующим свищевым ходом [стрелка] в периапикальной области зуба 26. В. Рентгенограмма до лечения с гуттаперчевым штифтом, введенным в свищевой ход и указывающим на задне-щечный корень зуба 26. C. Завершенное пломбирование корневого канала после 2 нед временного вложения гидроксида кальция. D. Внутриротовая фотография той же области, что и на рис. А, демонстрирующая, что к моменту обтурации свищевой ход закрылся.
Рисунок 11. Дополнительные каналы — локализация эндодонтической патологии в зависимости от анатомии корневого канала. А. Рентгенограмма зуба 25 с иглой, демонстрирует локализацию поражений не у верхушки, а с медиальной и дистальной сторон. В. Рентгенограмма после лечения показывает наличие дополнительных каналов. C. Рентгенограмма через 6 мес, перед восстановлением. D. Рентгенограмма через 2 года после резекции переднещечного корня зуба 26 и установка мостовидного протеза. Избыточное количество силера резорбировалось, образовав остаточное поражение с дистальной стороны. E. Рентгенограмма через 4 года, практически полное восстановление костной ткани. F. Рентгенограмма через 7 лет; зуб 26 рентгенологически и клинически в пределах нормы.
Основными задачами очистки и формирования системы корневых каналов являются следующие:
- удалить инфицированные мягкие и твердые ткани;
- обеспечить дезинфицирующим ирригантам доступ к апикальному пространству канала;
- создать пространство для доставки медикаментов и последующей обтурации;
- сохранить целостность структур корня.
Эндодонтические инструменты традиционно производились в соответствии с применением эмпирического подхода к их дизайну, и большинство инструментов по-прежнему создается, скорее исходя из философии отдельных врачей, чем на основании доказательного подхода. Как и разработка композитных материалов в реставрационной стоматологии, разработка новых файлов — это быстрый и развивающийся под действием рынка процесс. Когда становятся доступными новые инструменты, врачу может быть сложно выбрать наиболее подходящий файл и технику для конкретного случая. Клиницисты всегда должны помнить, что все системы инструментов имеют свои преимущества и недостатки.
В конечном счете, решить судьбу отдельной конструкции должны клинический опыт, эксплуатационные характеристики, безопасность применения и исходы клинических случаев, а не маркетинг или имя изобретателя. В следующей статье на сайте описаны типичные инструменты, используемые для формирования корневого канала.
