3. Определение:
• Репаративный доброкачественный опухолеподобный процесс в челюсти
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Многокамерный «зернистый» очаг с тонкими перегородками
• Локализация:
о Нижняя > верхняя челюсть:
- Наиболее часто спереди от 1-го моляра
- Может пересекать среднюю линию
• Размер:
о Поражение экспансивное: может увеличиваться в размерах
2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ
• Выбор протокола:
о Тонкосрезовая КТ с КУ
о КТ в костном окне: оценка распространенности и структуры
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме в области премоляров и клыка верхней челюсти справа определяется ЦГКГ без четкой кортикальной пластинки, но с фестончатыми краями, выбухающими в верхнечелюстную пазуху. В структуре очага видны плохо различимые «зернистые» включения костной ткани, формирующие тонкие перегородки неправильной формы.
(Справа) На окклюзионной рентгенограмме у этого же пациента определяются тонкие, едва различимые перегородки, две из которых находятся перпендикулярно по отношению к периферическим отделам. Кортикальная пластинка на периферии отсутствует.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме задних отделов нижней челюсти слева визуализируется ЦГКГ, сформировавшаяся после удаления 3-го моляра. Края патологического очага неровные, но четкие, структура «зернистая» за счет тонких перегородокЯ. Моляры смещены кпереди.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ в костном окне у этого же пациента определяется вздутие нижней челюсти с волнистыми контурами. В структуре патологического очага определяются камеры, тем не менее, перегородки не толстые и не напоминают таковые в амелобластоме.
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне у девочки 15 лет с ЦГКГ передних отделов нижней челюсти определяется неравномерное вздутие и истончение кортикальных пластинок.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у этой же пациентки четыре месяца спуая (в отсутавие лечения) определяется выраженный рост патологического очага, пересекающего среднюю линию нижней челюсти. Перегородки расположены под прямым углом к периферии. В очаге также визуализируются включения костной ткани неправильной формы. Плохо различимая щечная кортикальная плааинка «обтекает» нормальную кортикальную кость.
3. Рентгенография при центральной гигантоклеточной гранулеме челюсти:
• Рентгенологические признаки:
о Одно- или многокамерный (при больших размерах) очаг
о Четкие края со слабо выраженной кортикальной пластинкой
о Вздутые волнистые края
о Тонкие, едва различимые перегородки или зернистые включения костной ткани
о Резорбция корней наблюдается - в 1/3 случаев
о Часто происходит смещение зуба
4. КТ при центральной гигантоклеточной гранулеме челюсти:
• КТ с КУ:
о Может обнаруживаться вовлечение мягких тканей
о Легкое накопление контраста в патологическом очаге
• КТ в костном окне/КЛКТ:
о Волнистая краевая кортикальная пластинка из-за вздутия кости
о «Обтекание» вздутым участком нормальной кортикальной пластинки
о Перегородки под прямым углом к наружному краю
о Различные количества «зернистой» кости в структуре очага сформированием неправильных перегородок
5. МРТ при центральной гигантоклеточной гранулеме челюсти:
• Т1/Т2 ВИ:
о Гипо- или изоинтенсивный сигнал
• Т1 ВИ С+:
о Неоднородное контрастирование
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в костном окне визуализируется экспансивная ЦГКГ в верхней челюсти справа. Кортикальная пластинка вокруг ЦГКГ истончена и имеет волнистые края, в очаге определяются «зернистые» включения костной ткани.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется большая ЦГКГ, пересекающая среднюю линию. В структуре ЦГКГ определяются множественные островки «зернистой» костной ткани. Видна одна короткая перегородка, расположенная перпендикулярно щечной кортикальной пластинке.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в костном окне определяется крупный экспансивный очаг в верхней челюсти справа. Очаг плохо отграничен кортикальной пластинкой, окружающие жировые пластинки сохранны. В очаге визуализируются перегородки неправильной формы.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ (срез на уровне верхнечелюстных пазух) у этого же пациента определяется патологический очаг, смещающий наружную стенку полости носа. Также имеет меао резорбция и вздутие передней и задней наружной стенки верхнечелюстной пазухи наряду с легким контрастным усилением очага.
(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ) у этого же пациента определяется хорошо отграниченный патологический очаг с сигналом низкой - промежуточной интенсивности.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента определяется неравномерное контрастирование очага, сигнал аналогичен таковому в нижней носовой раковине слева.
в) Дифференциальная диагностика центральной гигантоклеточной гранулемы челюсти:
1. Амелобластома:
• Преимущественно 3-5 десятилетие (старше по сравнению С ЦГКГ)
• Более вероятно поражение задних отделов
• Перегородки более грубые по сравнению с ЦГКГ
• Кортикальная пластинка на периферии выражена лучше
2. Одонтогенная миксома:
• Средний возраст на момент возникновения симптоматики выше
• Перегородки более прямые и четкие
• В целом менее экспансивное объемное образование, чем ЦГКГ
3. Аневризматическая костная киста:
• Большинство кист находятся в задних отделах нижней челюсти
• Радиографические признаки аналогичны ЦГКГ
• КТ: крупные гиподенсные сосудистые пространства
• Т2 МРТ: уровни «жидкость-жидкость»
4. Коричневая опухоль гиперпаратиреоза:
• Рентгеновская картина часто идентична ЦГКГ
• Возникает в старшей возрастной группе по сравнению с ЦГКГ
• Пациенты с диагнозом ЦГКГ, подтвержденным гистологически, должны в плановом порядке обследоваться на гиперпарати-реоз
5. Херувизм:
• Рентгенографическая картина может быть идентична ЦГКГ
• Двухсторонние поражения задних отделов
• Аутосомно-доминантное заболевание детей младшего возраста
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Реактивное поражение или доброкачественное новообразование:
- Гистопатологически перекрывается с гигантоклеточной опухолью
• Сопутствующие нарушения:
о Гигантоклеточные гранулемы челюстей обнаруживаются при херувизме, синдроме Нунана, нейрофиброматозе 1 типа
2. Стадирование, классификация центральной гигантоклеточной гранулемы челюсти:
• Два типа: агрессивный/неагрессивный
• Агрессивный: быстрый рост, резорбция корня/кортикальной пластинки:
о ↑ риск рецидива
3. Микроскопия:
• Клеточная или рыхлая строма; веретеновидные или овоидные фибробласты
• Неоднородные глыбки многоядерных гигантских клеток
• Включения остеоида, кровоизлияния; некроз отсутствует
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Бессимптомный отек, возможно, боль
2. Демография:
• Возраст:
о Широко варьирует, большей частью <30 лет; Ж:М = 2:1
3. Течение и прогноз:
• Высокий уровень рецидивов (11-20%)
4. Лечение:
• Хирургическое (эксцизия): метод выбора
• Фармакологическое: инъекции стероидов в патологический очаг, системная терапия кальцитонином, а-интерфероном 2а, дено-сумабом
е) Список использованной литературы:
1. Schreuder WH et al: Alternative pharmacologic therapy for aggressive central giant cell granuloma: denosumab. J Oral Maxillofac Surg. 72(7):1301-9, 2014
