При оценке риска возникновения у пациентов заболеваний пародонта важную роль в прогнозировании будущих деструктивных явлений играет наличие участков с глубиной десневого кармана >6 мм после активного лечения (Haffajee et al., 1991; Grbic, Lamster, 1992; Claffey, Egelberg, 1995). Таким образом, важная задача терапии пародонта заключается в уменьшении глубины кармана, чтобы предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания.
Как правило, этой цели можно достичь с помощью нехирургической терапии у пациентов с умеренным пародонтитом, а в тяжелых случаях, особенно при наличии внутрикостных дефектов и фуркаций, лечение нужно дополнить пародонтальным хирургическим вмешательством. Фундаментальная цель пародонтальной хирургии заключается в обеспечении доступа для необходимой инструментальной обработки и очистки поверхности корней. Кроме того, большинство хирургических манипуляций приводит к устранению или уменьшению количества компонентов мягких тканей зубодесневого кармана.
Как правило, устранения глубоких карманов достигают за счет гингивэктомии или апикального смещения отслоенных лоскутов, иногда связанного с остеоэктомией. В последние годы, однако, использование регенеративных процедур, направленных на восстановление утраченной поддержки пародонта, стало более распространенным.
Пародонтальное лечение, как хирургическое, так и нехирургическое, вызывает рецессию десневого края после заживления (Isidor et al., 1984). В тяжелых случаях пародонтита эта рецессия может привести к неудовлетворительным эстетическими результатам, особенно заметным в области передних зубов верхней челюсти и на участках после остеоэктомии. С другой стороны, в таких случаях лечение без остеоэктомии может сделать остаточные карманы недоступными для самостоятельной чистки пациентом зубов при гигиеническом уходе после лечения.
Эти проблемы можно свести к минимуму в случае регенеративных процедур для восстановления утраченного уровня прикрепления в области костных дефектов. Таким образом, показания для регенеративной терапии пародонта часто основаны на эстетических соображениях, а также на возможности улучшения результатов лечения или долгосрочного прогноза подвергшихся лечению зубов.
Рецессия десны и обнажение корня могут представлять собой эстетическую проблему для пациента и часто связаны с чувствительностью корней. В таких ситуациях очевидна необходимость регенеративной терапии пародонта для закрытия корня, что может не только улучшить эстетику, но и уменьшить чувствительность корня. Успешное закрытие корня предполагает регенерацию аппарата прикрепления, в том числе цемента с приращением коллагеновых волокон к обнаженной поверхности корня, а также восстановление анатомии мукогингивального комплекса.
Другое показание для регенеративной терапии пародонта — открытая фуркация многокорневых зубов. Область фуркации часто недоступна для обработки, и нередко на корне обнажаются поднутрения и борозды, которые затрудняют очистку этой области после резекции или приводят к ее невозможности. С учетом долгосрочных результатов и осложнений, выявляемых после лечения фуркаций традиционной резекцией (Hamp et al., 1975; Buhler, 1988), разумно ожидать улучшения ситуации при успешном регенеративном лечении зубов с обнаженной фуркацией.
Научные сообщения служат демонстрацией того, что «безнадежные» зубы с глубокими вертикальными дефектами, повышенной подвижностью или сквозными фуркационными деффектами можно успешно лечить с помощью регенеративной пародонтальной терапии (Gottlow et al., 1986). Однако контролируемых клинических испытаний или серий клинических случаев, позволяющих надежно предсказать результаты лечения, нет.
а) Регенеративная хирургия пародонта. Регенеративная пародонтальная терапия включает процедуры, которые специально разработаны для восстановления опорного аппарата прикрепления зубов, утерянного вследствие пародонтита. Регенерация — воспроизведение или реконструкция утраченной или поврежденной части таким образом, что архитектура и функции утраченных или поврежденных тканей полностью восстанавливаются (ААР (American Academy of Periodontology), 1992). Это означает, что прикрепление зуба восстанавливается, когда на обособленной поверхности корня образуется новый цемент с приращением коллагеновых волокон, в то время как регенерация пародонтального опорного аппарата (пародонта) включает также восстановление альвеолярной кости.
Процедуры, направленные на восстановление утраченной поддержки пародонта, также были описаны как «реплантации» или процедуры «нового прикрепления». Термин «реплантация» был использован для описания регенерации прикрепления волокон к поверхности корня, лишенного периодонта хирургическим или механическим способом, в то время как термин «новое прикрепление» предпочтительно употреблять в ситуации, когда прикрепление волокон было восстановлено на поверхности корня, лишенного прикрепления соединительной ткани вследствие прогрессирования пародонтита.
Результаты исследования, однако, показывают, что нет никакой разницы в отношении возможности восстановления прикрепления соединительной ткани — было ли оно потеряно из-за пародонтита или механически удалено (Nyman et al., 1982; Isidor et al., 1985). В свете этого было высказано предположение о том, что термин «новое прикрепление» следует использовать для описания формирования нового цемента с приросшими коллагеновыми волокнами на поверхности корня, лишенного периодонта. Этот термин употребляют независимо от того, по какой причине произошла утрата (пародонтит или механическое воздействие), тогда как термин «реплантация», или «реаттачмент», должен ограничиваться описанием объединения окружающих мягких тканей и поверхности корня сохраненным периодонтом (Isidor et al., 1985).
Регенерация пародонта происходит после различных хирургических вмешательств, связанных с биомодификацией поверхности корня, часто в сочетании с процедурой перемещения лоскута, размещением костных или других трансплантатов в области пародонтальных дефектах или использованием органических или синтетических барьерных мембран (НРТ). Тем не менее во многих клинически успешных случаях при значительном новом приросте альвеолярной кости гистологическая картина может характеризоваться эпителиальной выстилкой вдоль обработанной поверхности корня вместо формирования нового цемента (Caton, Zander, 1976; Listgarten, Rosenberg, 1979).
Успешность регенерации оценивают с помощью зондирования пародонта, рентгенографического анализа, «звучания кости» и гистологического исследования биоптатов. Хотя гистологическое исследование остается «золотым стандартом» в оценке истинной регенерации пародонта, в большинстве исследований регенеративной терапии используют пародонтальное зондирование, прямые измерения кости и рентгенографические измерения прироста кости (Reddy, Jeffcoat, 1999).
Всемирной рабочей группой по пародонтологии ААР в 1996 г. были выдвинуты следующие критерии, которым должны соответствовать пародонтальные регенеративные методы, чтобы рассматривать их в качестве терапии, направленной на стимуляцию регенерации.
1. Гистологические образцы, взятые у человека, демонстрирующие формирование нового цемента, периодонта и коронковой кости, направленной к десневому желобку, что свидетельствует об апикальном расширении пострадавшей от пародонтита поверхности корня.
2. Контролируемые клинические испытания на людях, демонстрирующие улучшение клинически зондируемого прикрепления и кости.
3. Контролируемые гистологические исследования на животных, демонстрирующие формирование нового цемента, периодонта и кости.
Кроме того, регенеративная процедура должна быть основана на биологической концепции, которая на основе современных знаний о заживлении раны пародонта могла бы объяснить регенерацию пародонта в результате лечения.
б) Заживление ран тканей пародонта. Восстановление пародонта должно включать формирование нового цемента и коллагеновых волокон на пародонтальных участках корневых поверхностей, а также восстановление роста альвеолярной кости. Тем не менее всегда ли следует рассматривать регенерацию альвеолярной кости как требование для достижения успеха регенеративной пародонтальной хирургии — остается предметом обсуждения. Основанием для этого обсуждения служит то обстоятельство, что прикрепление волокон может существовать без оппозиционной кости в нормальной зубочелюстной системе, вне зависимости от пародонтита, при наличии костных расхождений и фенестраций (см. рис. 74).
Рисунок 74.
Рисунок 1. После хирургического вмешательства с перемещением лоскута на поверхности корня после кюретажа могут образоваться: 1 — эпителиальные клетки; 2 — десневые клетки соединительной ткани; 3 — костные клетки; 4 — клетки пародонтальной связки
В 1976 г. Мелчер (Melcher) предположил в обзорной статье, что тип клеток, который повторно заполняет корневую поверхность после пародонтальной хирургии, определяет характер прикрепления, которое будет образовано. После хирургического вмешательства с перемещением лоскута поверхность корня после кюретажа может быть заполнена четырьмя различными типами клеток (рис. 1).
1. Эпителиальные клетки.
2. Клетки десневой соединительной ткани.
3. Клетки, полученные из костной ткани.
4. Клетки, полученные из периодонта.
Раньше при большинстве попыток восстановить утраченную опору зуба особое внимание было направлено на регенерацию альвеолярной кости. Было проведено исследование на собаках с целью изучения взаимосвязи между воссозданием прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и регенерацией альвеолярной кости (Nyman, Karring, 1979). После отслаивания мукопериостальных лоскутов краевую часть размером 5-7 мм щечной альвеолярной кости каждого экспериментального зуба удаляли (рис. 2). Во время этой процедуры старались свести к минимуму механические повреждения прикрепления соединительной ткани к поверхности корня.
До закрытия лоскутом на корневой поверхности на уровне альвеолярного гребня путем хирургической редукции подготавливали выемку, которая служила в качестве ориентира для гистологических измерений.
Рисунок 2. После поднятия лоскута щечную кость, включая часть межкорешковой и интерпроксимальной альвеолярной кости, удаляют без повреждения прикрепления соединительной ткани на поверхности корня
Рисунок 3. а — Микрофотография образца через 8 мес после удаления кости. Получен прирост соединительной ткани (стрелки). Регенерация кости незначительна и ограничивается выемкой (В) в корневой поверхности. б — Более высокий прирост вновь образованной кости в области надреза (В)
Рисунок 4. Схематичный чертеж, демонстрирующий четыре экспериментальных исследования (а-г), при которых зубы были экстрагированы и вновь имплантированы в их альвеолы
Рисунок 5. Микрофотографии, показывающие гистологические особенности после 6 мес заживления в рамках четырех экспериментальных исследований, представленных на рис. 25.4, а-г. На рисунках б и г показаны зубы, которые подверглись выравниванию корней в их коронковой части, а зубы на рисунках а и б реимплантированы в альвеолы с нормальной высотой кости. Восстановление волокон происходило в тех областях, где было сохранено прикрепление соединительной ткани (а и в), в то время как на участках, где прикрепление было удалено (б, г), эпителий мигрировал в созданное инструментом апикальное углубление на корне (УПИ). ЭЦГ — эмалевоцементная граница
Через 8 мес заживления животных выводили из эксперимента. Гистологический анализ показал, что, несмотря на прикрепление соединительной ткани, которое было восстановлено на корнях, объемы регенерации костной ткани сильно различались. В некоторых корнях костный прирост был незначительным (рис. 3), в то время как в других кость регенерировала до нормального уровня. Эти результаты показали, что количество костного прироста не имеет никакого отношения к воссозданию прикрепления соединительной ткани.
В другом эксперименте на обезьянах (Lindhe et al., 1984) исследовали, может ли наличие кости стимулировать формирование нового прикрепления соединительной ткани. Резцы нижней и верхней челюсти удаляли и повторно реимплантировали в собственные альвеолы при следующих четырех экспериментальных условиях (рис. 4).
1. Зубы с невыровненными поверхностями корней были реимплантированы в альвеолы с нормальной высотой кости.
2. Зубы с выровненными поверхностями корней в их коронковой части были реимплантированы в альвеолы с нормальной высотой кости.
3. Зубы с невыровненными поверхностями корней были реимплантированы в альвеолы с уменьшенной высотой кости.
4. Зубы с выровненной поверхностью корней в их коронковой части были реимплантированы в альвеолы с уменьшенной высотой кости.
Гистологическое исследование через 6 мес заживления показало, что волокна восстановились в тех областях, где было сохранено прикрепление соединительной ткани пародонта во время реимплантации. В тех областях, где ткани пародонтальной связки были удалены, эпителий мигрировал в созданное инструментом апикальное углубление на корне (рис. 5). Это заживление происходило независимо от наличия или отсутствия костной ткани. Это свидетельствует о том, что создание прикрепления соединительной ткани не связано с наличием альвеолярной кости.
С помощью ортодонтических приспособлений Karring и соавт. (1982) наклонили второй и третий резцы верхней челюсти в лабиальном (губном) направлении у собак. Впоследствии эти зубы были перемещены обратно в исходное положение. За тот же период резцы с противоположной стороны были перемещены в губном направлении. Затем были использованы ортодонтические аппараты, чтобы сохранить зубы в этом положении на срок 5 мес до выведения животных из эксперимента. Гистологический анализ показал, что во всех экспериментальных зубах апикальное окончание соединительного эпителия находилось на ЭЦГ.
Рисунок 6. Микрофотографии зуба, который удерживается в лабиально смещенном положении (а), и зуба, перемещенного обратно в исходное положение (б). Уровень альвеолярной кости (стрелка) уменьшается на рис. а, тогда как на рис. 6 альвеолярная кость регенерирует до нормального уровня (стрелка). Апикальное окончание соединительного эпителия находится на эмалево-цементной границе (ЭЦГ) в обеих ситуациях
В зубах, которые оставались в лабиально смещенном положении, уровень альвеолярной кости находился приблизительно на 4,5 мм апикальнее ЭЦГ (рис. 6, а), а в зубах, перемещенных в их первоначальное положение, альвеолярный гребень был расположен на нормальном уровне по отношению к эмалево-цементному переходу (рис. 6, б). Этот эксперимент продемонстрировал, что резорбция костной ткани или костная регенерация могут быть вызваны ортодонтическими силами на зубах с сохраненным прикреплением соединительной ткани. Эксперименты, описанные выше, показывают, что повторное установление прикрепления соединительной ткани к поверхности корня и регенерация альвеолярной кости не связаны друг с другом.
Использование костных трансплантатов в регенеративной пародонтальной терапии основано на предположении о том, что прирост кости может также стимулировать образование костными клетками нового слоя цемента с внедрением коллагеновых волокон на корневых поверхностях, ранее затронутых пародонтитом. Тем не менее гистологические исследования у людей и животных показали, что трансплантация часто приводит к заживлению с образованием длинного эпителия, а не нового прикрепления соединительной ткани (Caton, Zander, 1976; Listgarten, Rosenberg, 1979; Moscow et aL, 1979).
Ellegaard и соавт. (1973, 1974, 1975, 1976), Nielsen и соавт. (1980, 1981) сообщили, что при костных дефектах пародонта для трансплантации можно использовать следующие материалы.
1. Остеопролиферативные (остеогенные), новая кость формируется за счет костных клеток, содержащихся в трансплантируемом материале.
2. Остеокондуктивные, трансплантируемый материал не способствует росту новой костной ткани как таковой, а служит в качестве каркаса для образования костной ткани, происходящей из собственного соседнего участка кости.
3. Остеоиндуктпивные, образование костной ткани индуцируется в окружающих тканях, непосредственно прилегающих к трансплантируемому материалу.
Рисунок 7. а — Микрофотография фуркации через 6 нед после трансплантации с гребня подвздошной кости. Фуркация полностью заполнена костью (К), но можно заметить анкилоз (АН) и резорбцию корня (РК). б — Более увеличенное изображение, показывающее анкилоз и резорбцию. ОК — остеокласты
Рисунок 8. а — Микрофотография заживленного бифуркационного дефекта после трансплантации нежизнеспособных костных трансплантатов. Трансплантаты (Тр) не соединились с костной тканью, образовавшейся из межкорневой перегородки (МКП), а встречаются в виде отдельных частиц, окруженных «цементом». Цемент (Ц) и образование нового прикрепления соединительной ткани локализованы вдоль всей окружности фуркации. б — Высокое увеличение изолированных костных трансплантатов (Тр) с новообразованным «цементом» на поверхности
Рисунок 9. Очищенный образец из 1-недельного бифуркационного дефекта, заполненного костными трансплантатами. Судя по ходу кровеносных сосудов, грануляционные ткани в дефекте развиваются в основном из пародонтальной связки (стрелки) и лишь в незначительной степени из межкорневой перегородки (МПК)
Исследования, в которых различные виды костного трансплантата помещали во внутрикостные дефекты или интрарадикулярные поражения, показали, что пересадку пережили только клетки трансплантатов костного мозга гребня подвздошной кости. Пересадка трансплантатов костного мозга подвздошной кости почти неизменно приводила к заполнению кости в экспериментальных дефектах, но заживление часто сопровождалось анкилозом и резорбцией корня (рис. 7). Трансплантаты костного мозга подвздошной кости оказали остеогенный эффект, и было высказано предположение, что это способствовало индукции резорбции корня (Ellegaard et al., 1973, 1974).
Костные трансплантаты, заготовленные из челюстной кости, и ксенотрансплантаты не участвуют активно в образовании костной ткани, но служат в качестве каркаса для образования новой костной ткани (остеокондуктивный эффект). Однако часто костные трансплантаты не соединялись с новой костью, растущей из кости хозяина, а существовали как отдельные частицы, окруженные остеоподобными или цементоподобными субстанциями (рис. 8). Было обнаружено, что дефекты бифуркаций заполнялись в основном грануляционной тканью, исходящей из периодонта (рис. 9). Nielsen и соавт. (1980) предположили, что это внедрение ткани связки препятствует образованию костной ткани, а также что новый цемент на поверхности корней в бифуркационных дефектах, в том числе цементоподобные вещества вокруг имплантированных частиц кости, был сформирован клетками периодонта (см. рис. 8). Таким образом, как следует из этих работ, ключевыми клетками в регенерации тканей пародонта служат клетки пародонтальной связки, а не костной ткани.
в) Регенеративная способность костной ткани. Karring и соавт. (1980) изучали способность вновь образованной ткани, исходящей из кости, формировать новое прикрепление соединительной ткани. Корни зубов, пострадавших от пародонтита, были удалены и помещены в хирургически созданные альвеолы в беззубые области у собак. Имплантированные корни были перекрыты лоскутами ткани (погружены) и через 3 мес заживления исследованы гистологически. Связка пародонта воссоздалась в апикальной части повторно имплантированного корня, где сохранились остатки ткани периодонта.
В коронковой части пострадавших от пародонтита корней, очищенных от зубного камня и выровненных, заживление неизменно приводило к анкилозу и резорбции корней (рис. 10). На основе этого открытия был сделан вывод о том, что в ткани, полученной из кости, отсутствовали клетки с потенциалом для создания нового прикрепления соединительной ткани.
Рисунок 10. а — Микрофотография повторно имплантированного корня после 3 мес заживления. Пародонтальная связка (ПС) воссоздалась в апикальной части корня, в то время как анкилоз (АН) и резорбции корня (РК) были преобладающими особенностями в коронковой части. б — Анкилоз, показанный на рис. а, при большом увеличении
г) Регенеративная способность десневой соединительной ткани. В другом эксперименте (Nyman et al., 1980) исследовали потенциал десневой соединительной ткани в отношении формирования нового прикрепления соединительной ткани. Зубы обрабатывали, как описано в эксперименте выше, но не трансплантировали в альвеолы. Вместо этого их помещали в костные углубления, подготовленные на щечной стороне челюсти, а затем перекрывали тканевым лоскутом. Таким образом, половина окружности корней находилась в контакте с костью, а другая соприкасалась с десневой соединительной тканью в подповерхностном слое лоскута. Гистологическое исследование через 3 мес заживления показало участки периодонта в апикальной части корней, где во время имплантации сохранялась ткань периодонта.
Рисунок 11. Микрофотография корня, который был повторно имплантирован в поверхность, обращенную к десневой соединительной ткани (ДСТ). Поверхность демонстрирует обширную резорбцию
В коронковой, предварительно обнаженной части корней никаких признаков нового прикрепления соединительной ткани не было. В корневой части, которая находилась в контакте с десневой соединительной тканью, выявлялась соединительная ткань с волокнами, ориентированными параллельно поверхности корня и без прикрепления к корню. Тем не менее резорбция корня происходила у большинства поверхностей (рис. 11). На основании этого результата был сделан вывод о том, что десневая соединительная ткань также испытывает недостаток клеток с потенциалом создания нового прикрепления соединительной ткани.
д) Регенеративная способность клеток пародонтальной связки. В экспериментах, описанных выше, резорбция корня иногда также происходила в апикальной части и реимплантированных корней (Karring et al., 1980; Nyman et al., 1980). Было высказано предположение, что это произошло, потому что ткань пародонтальной связки, сохраненная на этой части корня, была травмирована во время удаления. Таким образом, это позволяло кости или десневой соединительной ткани контактировать с поверхностью корня в процессе заживления и вызвать рассасывание. Предполагали, что это повреждение сохраненной ткани периодонта также ограничивало ее способность пролиферировать в коронковом направлении вдоль поверхности корней.
Действительно, в более позднем исследовании (Karring et al., 1985), где корни зубов, пострадавших от пародонтита, были сохранены в их альвеолах и впоследствии погружены, формировалось новое прикрепление соединительной ткани на коронковой части корней (рис. 12). Формирование нового прикрепления только на корнях с неослабленным периодонтом и его отсутствие на извлеченных и вновь имплантированных корнях с ослабленной связкой указывают на тот факт, что ткань периодонта содержит клетки с потенциалом, достаточным для формирования нового прикрепления соединительной ткани на отдельно стоящей поверхности корня.
Рисунок 12. Микрофотография показывает образование нового прикрепления (между кончиками стрелок) на погруженном корне с ненарушенной пародонтальной связкой. От коронки к цементу преобладающая черта — резорбция корня
Активная резорбция корня происходит последовательно на поверхности корня над коронковым расширением нового прикрепления (см. рис. 12). Было высказано предположение, что эта резорбция индуцирована десневой соединительной тканью, которая пролиферировала апикально из ткани с поверхности лоскута. Таким образом, видимо, только клетки периодонта способны регенерировать утраченное прикрепление пародонта.
Окончательное доказательство того, что прогениторные клетки для формирования нового прикрепления содержатся в периодонте, было представлено исследованиями, в которых титановые дентальные имплантаты устанавливали в контакте с оставленным корнем, где периодонт служил источником клеток, которые могли покрыть поверхность имплантата во время заживления (Buser et al., 1990а, b; Warrer et al., 1993). Микроскопическое исследование показало, что на поверхности имплантатов был сформирован отчетливый слой цемента с внедренными коллагеновыми волокнами (рис. 13, а), а что эти волокна, часто ориентированные перпендикулярно к поверхности, были встроены в оппозиционную кость (рис. 13, б).
«Контрольные» имплантаты (рис. 14), размещенные без контакта с оставленными корнями, заживали с характерными особенностями остеоинтеграции (т.е. с прямым контактом между костью и поверхностью имплантата).
Рисунок 13. а — Микрофотография титанового имплантата, помещенного в контакте с сохраненным кончиком корня. Отчетливый слой цемента (стрелки) и пародонтальная связка (ПС) непрерывны на корнях и поверхности имплантата, б — Большое увеличение в поляризованном свете пародонтальной щели, образованной вокруг имплантата, показанного на рис. а. На поверхности имплантата присутствует цементный слой (стрелки) с шарпеевыми волокнами. Основные волокна, ориентированные перпендикулярно поверхности, пересекают пространство связки (ПрС) и внедряются в оппозиционную кость (К), как и в естественных зубах (см. рис. 71)
Рисунок 71.
Рисунок 14. Микрофотография титанового имплантата, размещенного без контакта с оставленными корнями (контроль). Этот имплантат интегрируется в условиях прямого контакта с костью (остеоинтеграция)
Дальнейшее доказательство способности клеток пародонтальной связки формировать новое прикрепление соединительной ткани было предоставлено Parlar и соавт. (2005) в новом и уникальном эксперименте на собаках. После резекции коронок корни клыков выдалбливали на глубину 5 мм, оставляя тонкую дентинную стенку. Затем в стенке полости формировали пазы для создания каналов из этой полости в окружающую пародонтальную связку. Титановый имплантат помещали в центр каждой полости, потом над полостью размещали коллагеновый барьер — до погружения корней. Гистологический анализ через 4 мес заживления показал, что между имплантатом и дентинной стенкой полости образовались пародонтальная связка, кость и корневой цемент.
Из-за инвазии ткани пародонтальной связки через пазы в полость цемент был сформирован на имплантате, а также на стенке дентина, и периодонта последовательно располагалась между имплантатом и костью и между костью и дентинной стенкой.
Таким образом, существуют убедительные доказательства того, что прогениторные клетки пародонтального прикрепления находятся в периодонте, а не в альвеолярной кости, как предполагали ранее (Melcher et al., 1987).
е) Роль эпителия в заживлении тканей пародонта. Некоторые из корней в описанном выше эксперименте (Karring et al., 1985) проникли в покровную слизистую оболочку на ранних стадиях заживления, тем самым позволяя эпителию расти апикально вдоль поверхности корней. Количество новых прикреплений соединительной ткани на этих корнях было значительно меньше, чем на корнях, которые оставались погруженными в течение всего исследования. Это открытие и данные, полученные другими исследователями (Moscow, 1964; Коп et al., 1969; Proye, Polson, 1982), демонстрируют, что апикальная миграция эпителия уменьшает коронковое усиление прикрепления, очевидно, препятствуя проникновению клеток периодонта к поверхности корня (рис. 15).
Рисунок 15. Микрофотография, иллюстрирующая внутрикостный дефект после восстановительного лечения. В дефекте образована новая кость, но эпителий мигрировал апикально вдоль поверхности корней к выемке (стрелка) на корне, маркирующей дно дефекта до лечения
Рост эпителия вниз в пародонтальный очаг поражения, скорее всего, происходит в той или иной степени в процессе заживления после большинства лоскутных и пластических манипуляций, применяемых в регенеративной пародонтальной терапии. Эта точка зрения подтверждается результатами исследования обезьян Caton и соавт. (1980). Исследователи изучали заживление в индуцированных лигатурой поражениях пародонта после использования четырех различных регенеративных хирургических процедур.
1. Выравнивание корня и кюретаж мягких тканей.
2. Лоскутная операция по Видману без костной пластики.
3. Лоскутная операция по Видману с размещением замороженного аутогенного красного костного мозга и губчатой кости.
4. Помещение β-трикальцийфосфата во внутрикостные дефекты.
Заживление после всех этих методов лечения привело к образованию длинного соединительного эпителия, распространяющегося до (или близко) уровня, который был до обработки.
ж) Резорбция корня. В экспериментальных исследованиях, описанных выше, грануляционная ткань, исходящая из десневой соединительной ткани или кости, вызывала резорбцию корня при контакте с его поверхностью после кюретажа во время заживления после операции (Karring et al., 1980, 1985; Nyman et al., 1980). Следует ожидать, что это явление будет частым осложнением пародонтальной хирургии, в частности после процедур, включающих размещение имплантационного материала для стимуляции образования костной ткани.
Причина того, почему резорбцию корня можно заметить очень редко, заключается, скорее всего, в том, что в послеоперационном периоде зубодесневой эпителий мигрирует апикально, чтобы сформировать защитный барьер на поверхности корня (см. рис. 15). Эта точка зрения подтверждается результатами экспериментального исследования на обезьянах (Karring et al., 1984), в котором корни, которые ранее были затронуты пародонтитом, индуцированным лигатурой, извлекали и реимплантировали в контакте с костной и соединительной тканями, покрывая тканевым лоскутом (погружая).
Рисунок 16. Микрофотография имплантированного корня, где эпителий имел возможность мигрировать в рану через 2 нед. Эпителий мигрировал вдоль коронки, ранее затронутой пародонтитом, поверхности корня вплоть до уровня, указанного стрелками. В области, покрытой эпителием, нет никаких признаков резорбции. Апикальные по отношению к этому уровню поверхности корней демонстрируют резорбцию корня
Рисунок 17. Микрофотография имплантированного корня, где эпителий имел возможность мигрировать в рану через 4 нед. Эпителий (стрелки) покрывает только коронковый срез поверхности корня. На поверхности, обращенной к десневой соединительной ткани (ДСТ), видна обширная резорбция, а на поверхности, обращенной к костной ткани, — резорбция и анкилоз
После различных временных интервалов погруженные корни подвергали воздействию полости рта за счет второго надреза (скарификации) через слизистую оболочку, тем самым позволяя эпителию мигрировать в рану. В образцах, где надрез производили в течение 2 нед (рис. 16), пораженная ранее часть корней была покрыта эпителием, не было никаких признаков резорбции. С увеличением интервалов между имплантацией корней и созданием разреза часть пораженной поверхности корня, покрытой эпителием, неуклонно уменьшалась, а резорбция корня и анкилоз становились все более выраженными (рис. 17).
Это наблюдение совпадает с результатами, представленными Bjorn и соавт. (1965), которые образовали 11 зубов с пародонтитом у семи добровольцев, используя технику погружения, что препятствовало апикальной миграции зубодесневого эпителия. Авторы сообщают, что резорбция корня была распространенным осложнением такой терапии.
