а) Анамнез жизни. Анамнез пациента — основа планируемого комплексного лечения; кроме того, он отражает ожидания пациента от лечения. Для сбора информации разработаны специальные анкеты, которые пациент самостоятельно заполняет перед приемом. При ознакомлении с данными анкеты врач может определить наличие факторов риска, способных повлиять на план лечения и требующих отдельного обсуждения с пациентом.

При сборе анамнеза следует установить:
1) основные жалобы;
2) социальный и семейный анамнез;
3) стоматологический анамнез;
4) навыки личной гигиены пациента;
5) факт курения пациентом;
6) медицинский анамнез, в том числе прием пациентом лекарственных средств.

1. Причины обращения и ожидания пациента. Важно установить потребности и ожидания пациента до начала лечения. Если пациент направлен специалистом смежной специальности, врачу следует обсудить с ним планируемое лечение. Кроме того, следует выяснить, совпадают ли ваши ожидания от лечения с ожиданиями смежного специалиста и пациента. Пациенты, обратившиеся самостоятельно, как правило, имеют конкретные пожелания и ожидания, которые, к сожалению, не всегда соответствуют клинической картине.

Оптимальные результаты лечения могут быть достигнуты только в том случае, когда ожидания пациента соответствуют реальной клинической картине. Таким образом, ожидания пациента — важный аспект планирования предстоящего лечения.

2. Социальный и семейный анамнез. Прежде чем приступить к клиническому обследованию, следует выяснить, в какой социальной среде проживает пациент, его жизненные приоритеты, отношение к предстоящему лечению. Семейный анамнез имеет большое значение, особенно при диагностике таких заболеваний, как агрессивные формы пародонтита.

3. Стоматологический анамнез. На данном этапе проводят сбор информации о том, как часто пациент посещает стоматолога, что было сделано при последнем визите к врачу. Важно установить, когда впервые было замечено появление таких симптомов, как подвижность зубов, их перемещение, появление кровоточивости десен. Необходимо выяснить, есть ли у пациента проблемы с жеванием и установить необходимость в последующем протезировании.

4. Навыки личной гигиены. Выясняют длительность и частоту проведения ежедневных гигиенических процедур, использование дополнительных средств гигиены полости рта.

5. Курение. Доказано, что курение — один из ключевых факторов (второй после неудовлетворительной гигиены полости рта), способствующих развитию заболеваний пародонта. Процент развития осложнений после имплантации, а также нарушения процесса остеоинтеграции значительно выше у курящих пациентов (Strietzel et al., 2007; Heitz-Mayfield и Huynh-Ba, 2009). Именно поэтому установление факта курения — важный аспект планирования предстоящего лечения. Определение статуса курильщика включает сбор подробной информации о стаже курения и количестве выкуриваемых сигарет.

Другие аспекты работы с курящими пациентами представлены в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

б) Медицинский анамнез, прием лекарственных средств. Первое представление о состоянии здоровья пациента врач получает при сборе анамнеза. К основным группам заболеваний, которые являют собой факторы риска и на которые следует обратить особое внимание, относят: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы; 2) нарушение свертываемости крови; 3) инфекционные процессы; 4) аллергия. Более подробная информация представлена в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

Необходимо также установить факт приема пациентом лекарственных средств и оценить их возможное влияние на процесс лечения. При планировании имплантации рекомендовано связаться с лечащим врачом по основному заболеванию для получения подробной информации о возможных системных рисках (Bornstein et al., 2009).

в) Генетическое тестирование при планировании лечения заболеваний пародонта и имплантации. Полиморфизм генов цитокинов может изменять реакцию организма на воздействие бактерий, тем самым увеличивая или снижая риск развития пародонтита и периимплантита. На основании данных исследований проведение систематического генетического обследования рекомендовано всем пациентам с заболеваниями пародонта, а также при планировании имплантации (Huynh-Ba et al., 2007, 2008).

г) Оценка признаков и симптомов заболеваний пародонта. Основные признаки заболевания пародонта — изменение цвета и текстуры десен, отек и гиперемия, повышенная кровоточивость при зондировании десневой борозды/пародонтального кармана (рис. 1). Еще один признак поражения тканей пародонта — увеличение PD и/или появление рецессий (рис. 2).

Рентгенологически пародонтит характеризуется умеренной или значительной убылью костной ткани в области альвеолярного отростка/части челюсти (рис. 3). Различают костную резорбцию двух типов: «горизонтальную» и «ангулярную». В случае равномерной остеорезорбции с сохранением кортикального слоя костную резорбцию считают «горизонтальной». «Ангулярное», или «вертикальное», поражение характеризуется различной степенью резорбции кости в области разных поверхностей зуба/зубов.

Для гистологической картины пародонтита характерна воспалительная инфильтрация, а также дезорганизация коллагена (рис. 4). При более тяжелых формах пародонтита отмечают потерю соединительнотканного прикрепления и апикальное смещение зубодесневого эпителия.

Согласно результатам экспериментальных и клинических исследований, хронические и агрессивные формы заболеваний пародонта имеют следующие характеристики.

• Проявляются в различной степени у людей с разной восприимчивостью (Loe et al., 1986).
• В различной степени поражают те или иные области зубного ряда (Papapanou et al., 1988).
• Очаги в пределах одного зубного ряда могут иметь различное происхождение (Socransky et al., 1984).
• В некоторых случаях прогрессирование заболевания при отсутствии лечения может привести к преждевременной потере зубов (Loe et al., 1986).
• Успешно поддаются долгосрочному лечению (Hirschfeld и Wasserman, 1978; Rosling et al., 2001; Axelsson et al., 2004).

При планировании лечения необходимо учитывать расположение, топографию и степень тяжести поражения в области каждого зуба. Локальные исследования проводят минимум с четырех сторон (мезиальной, щечной, дистальной и язычной), для многокорневых зубов — с шести сторон (мезиобуккальной, щечной, дистобуккальной, дистолингвальной, лингвальной и мезиолингвальной), особое внимание следует уделять области фуркации.

Обследование пациента должно быть комплексным, поскольку клиническая картина пародонтита включает комплекс патологических изменений: воспалительные процессы в десне, прогрессирующую потерю зубодесневого прикрепления, резорбцию альвеолярной кости.

На рис. 1 представлена клиническая картина в полости рта пациента, 59 лет, с хроническим генерализованным пародонтитом. На примере данного случая будет продемонстрирована методика обследования, позволяющая оценить расположение и степень тяжести патологических изменений пародонта.

1. Обследование тканей десны. Клинические признаки гингивита включают гиперемию, структурные изменения тканей краевой десны, появление кровоточивости при зондировании зубо-десневой борозды.

Для описания клинической картины гингивита были разработаны различные индексы. Факт наличия воспалительного процесса диагностируют на основании результатов зондирования зубо-десневой борозды (несмотря на то, что клеточный состав воспалительного инфильтрата может быть определен только с помощью патогистологического исследования). Появлению кровоточивости при зондировании десневой бороз-ды/пародонтального кармана всегда сопутствует наличие воспалительного процесса.

Появление кровоточивости при проведении повторного обследования служит показателем прогрессирования заболевания (Lang et al., 1986), хотя прогностическая ценность этого показателя достаточно низкая (30%). С другой стороны, отсутствие кровоточивости при зондировании — отрицательный прогностический показатель (98,5%), который свидетельствует о стабильности воспалительного процесса (Lang et al., 1990; Joss et al., 1994).

Истинную оценку изменений проницаемости сосудов определяют при зондировании, при этом давление зонда на ткани не должно превышать 0,25 Н (Lang et al., 1991; Karayiannis et al., 1992), что позволяет избежать их травмирования и получить максимально достоверные результаты. Оценку степени апикального смещения десневого края проводят совместно с оценкой PD пародонтальных карманов. В местах, где воспалительный процесс локализуется в области краевой десны, обследование проводят путем поверхностного зондирования свободной десны. В областях, где произошла потеря зубодесневого прикрепления, воспалительный процесс оценивают методом зондирования пародонтального кармана.

- Кровоточивость при зондировании. Пародонтальный зонд устанавливают на дно пародонтального кармана/десневой борозды и с небольшим давлением аккуратно перемещают вдоль поверхности зуба (корня). Если при извлечении зонда появляется капля крови, данный очаг обозначают как «положительный», т.е. воспаленный.

На рис. 6 представлена диаграмма определения очагов кровоточивости дихотомическим методом при первичном обследовании пациента. Каждый зуб разделен на треугольники, соответствующие его поверхностям. Треугольники, обращенные внутрь, соответствуют нёбным и лингвальным поверхностям, обращенные наружу, — щечным и губным, левый и правые треугольники — дистальной и мезиальным поверхностям. Зоны, при зондировании которых отмечают кровоточивость, закрашивают красным цветом. Значение данного индекса измеряют в процентном соотношении.

На примере, представленном на рис. 1, кровоточивость отмечена при зондировании 104 очагов из 116, т.е. в 89%. Данный способ удобен не только для документирования диагностических данных, но также и для наблюдения клинической динамики.

2. Состояние кератинизированной десны и планирование имплантации. Важные условия успешной остеоинтеграции имплантата — интактное состояние окружающих мягких тканей и наличие кератинизированной десны. Ширину зоны прикрепленной десны менее 2 мм в литературных источниках рассматривают как фактор риска развития периимплантита (Bouri et al., 2008; Schrott et al., 2009; Crespi et al., 2010). Однако результаты систематического обзора показали, что недостаточная ширина зоны кератизированной десны в качестве фактора риска развития воспалительных осложнений после имплантации дискутабельна (Wennstrom и Derks, 2012).

Тем не менее, ширина зоны прикрепленной десны — важный фактор, который следует учитывать при планировании имплантации в области отсутствующих зубов.

3. Периодонт и цемент корня. Для определения степени развития, распространенности и объема воспалительного процесса проводят оценку следующих параметров:
• глубина зондирования (PD) кармана;
• уровень зубодесневого прикрепления;
• вовлечение фуркаций в патологический процесс;
• подвижность зубов.

- Оценка глубины пародонтальных карманов. Глубина зондирования (PD) — расстояние от десневого края до дна десневой борозды/пародонтального кармана, измеряемое в миллиметрах. Определение данного параметра проводят с помощью градуированного пародонтального зонда, имеющего стандартный кончик диаметром 0,4-0,5 мм (рис. 7).

Глубину карманов оценивают в области каждой поверхности зуба. На диаграмме (рис. 8) карманы глубиной менее 4 мм обозначают цифрами черного цвета, более 4 мм — цифрами красного цвета. Данная маркировка позволяет быстро оценить количество патологических очагов и степень распространенности патологического процесса. Такая диаграмма — наглядный инструмент для беседы с пациентом.

В другом случае потеря прикрепления может возникнуть без сопутствующего увеличения PD. Такая ситуация представлена у пациента с множественными рецессиями на рис. 9. Определение глубины пародонтальных карманов по отношению к ЭЦГ служит незаменимым инструментом диагностики состояния тканей пародонта.

- Оценка уровня зубодесневого прикрепления. Данный параметр представляет собой расстояние от ЭЦГ до дна зондируемого пародонтального кармана; его оценивают в миллиметрах с помощью градуированного зонда. При клиническом обследовании врач проводит измерение расстояния от десневого края до ЭЦГ в области каждой поверхности всех зубов. Оценку зубодесневого прикрепления определяют из диаграммы (PD кармана минус расстояние от десневого края до ЭЦГ). При наличии рецессий значение «ЭЦГ — десневой край» будет отрицательным и, таким образом, его необходимо не вычитать, а прибавлять к значению PD кармана.

- Возможные ошибки при проведении пародонтального зондирования. Значения клинического определения глубины карманов принято считать достоверными. Однако проведенные исследования поставили под сомнение данный факт, так как при обследовании кончик зонда не всегда достигает самой апикальной части зубодесневого соединения (Saglie et al., 1975; Listgarten et al., 1976; Armitage et al., 1977; Spray et al., 1978; Robinson и Vitek, 1979; van der Velden, 1979; Magnusson и Listgarten, 1980; Polson et al., 1980).

На процесс измерения могут влиять многие факторы, в том числе:
1) толщина пародонтального зонда;
2) положение и угол наклона зонда по отношению к анатомическим структурам, например поверхности зуба;
3) градация зонда;
4) величина давления на зонд;
5) степень воспалительной инфильтрации тканей, а также потери коллагена.

Таким образом, следует различать понятия гистологической (глубина анатомического дефекта) и клинической глубины кармана (значения, полученные при зондировании) (Listgarten, 1980).

Погрешностей измерения, связанных с толщиной зонда, контуром зуба, неправильным расположением инструмента, можно избежать, используя откалиброванные инструменты и тщательно соблюдая протокол обследования. Гораздо сложнее избежать ошибок, возникающих из-за неравномерного давления на зонд, а также наличия воспалительных изменений в тканях пародонта. Чем большее давление оказывают при зондировании, тем больше происходит погружение в ткани. Проведенные исследования определили оптимальное значение давления в пределах 0,03-1,3 Н (Gabathuler и Hassell, 1971; Hassell et al., 1973).

Для устранения погрешности, связанной с этим параметром, были разработаны специальные зонды, чувствительные к давлению. Такой инструмент позволяет проводить зондирование с постоянным давлением (van der Velden и de Vries, 1978; Vitek et al., 1979; Polson et al., 1980). Однако использование такого инструмента полностью не исключает погрешности измерений (Armitage et al., 1977; Robinson и Vitek, 1979; Polson et al., 1980).

В случае, когда соединительная ткань располагается под эпителием кармана (рис. 10), зонд проникает за пределы апикальной части зубодесневого эпителия, что приводит к увеличению истинного значения глубины кармана. И наоборот, если инфильтрация снижается (например, после проведенного лечения), в области предшествующего воспаления происходит отложение коллагена, зубодесневые структуры становятся более упругими и резистентными к давлению зонда. В такой ситуации зонд может вовсе не достичь апикальной части эпителия, что искажает значение PD. Разница значений клинического и патогистологического исследований может варьировать от долей до нескольких миллиметров (Listgarten, 1980).

Из вышесказанного следует, что изменение PD кармана после проведенного лечения не всегда указывает на наличие соответствующих гистологических изменений. Уменьшение PD скорее свидетельствует о стихании воспалительного процесса, но не о гистологическом «восстановлении» прикрепления (см. рис. 10). Именно поэтому термины «глубина зондирования кармана» и «глубина зондирования зубодесневого прикрепления» заменили устаревшие термины «глубина кармана» и «восстановление и потеря зубодесневого прикрепления». Понятия «восстановление» и «потеря» зубодесневого прикрепления характеризуют исключительно изменение клинических показателей, но не гистологические изменения.

Современные патогистологические знания ставят под сомнение диагностические показатели, полученные с помощью зондирования. Тем не менее определения вышеописанных параметров в сочетании с другими диагностическими показателями имеют большое клиническое значение для определения степени тяжести поражения.

В последние годы методику пародонталь-ного зондирования удалось стандартизировать с помощью автоматизированных измерительных систем. Яркий пример — Флорида Проуб (Florida Probe™). Данная система выдает результаты измерений PD пародонтальных карманов, зубодесневого прикрепления, кровоточивости, фуркационных изменений и подвижности зубов в виде диаграммы (Gibbs et al., 1988). Повторное проведение обследования позволяет наблюдать процесс в динамике и оценивать эффективность проводимого лечения (рис. 11).

- Оценка фуркационных дефектов. Развитие патологического процесса в области многокорневых зубов может сопровождаться поражением костной ткани в области фуркаций (рис. 12). Обследование фуркационных дефектов имеет большое диагностическое значение для планирования дальнейшего лечения.

Оценку таких поражений по возможности проводят со всех доступных сторон зуба: для нижних моляров — с щечной и/или лингвальной поверхности, для моляров и премоляров верхней челюсти — с щечной, дистально-нёбной, мезионёбной сторон. Учитывая положение верхнего первого моляра, фуркацию между мезиальным щечным и нёбным корнями удобнее обследовать с нёбной стороны (рис. 13).

Обследование фуркаций проводят с помощью изогнутого пародонтального зонда с 3-миллиметровой градуированной шкалой [фуркационный зонд Набера (Nabers), рис. 14]. В зависимости от глубины проникновения зонда фуркационные дефекты разделяют на «поверхностные» и «глубокие»:

• I класс: глубина горизонтального зондирования <3 мм с одной или двух сторон.
• II класс: глубина горизонтального зондирования >3 мм хотя бы с одной стороны.
• III класс: глубина горизонтального зондирования >3 мм в области двух и более поверхностей, сквозной дефект в области фуркаций.

Классы фуркационных поражений представлены на диаграмме (рис. 15). Терапевтические методы реабилитации пациентов с фуркационными дефектами (Huynh-Ba et al., 2009) более подробно описаны в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска по сайту выше.

- Оценка подвижности зубов. Подвижность зубов оценивают согласно класссификации Миллера (Miller, 1950).
• Степень 0: «физиологическую подвижность» измеряют на уровне коронковой части зуба. Подвижность зуба составляет 0,1-0,2 мм в горизонтальном направлении в пределах альвеолы.
• Степень 1: увеличение подвижности коронки до 1 мм в горизонтальном направлении.
• Степень 2: визуальное увеличение подвижности коронки зуба более чем на 1 мм в горизонтальном направлении.
• Степень 3: высокая подвижность коронки как в горизонтальном, так и в вертикальном направлении, затрагивающая фуркацию зуба.

Непрерывная потеря опорных тканей при прогрессировании заболеваний пародонта может привести к увеличению подвижности зубов. Следует помнить, что заболевания пародонта — не единственная причина патологической подвижности зубов. К другим причинам относят перегрузку зубов и окклюзионную травму. Увеличение подвижности зубов также нередко встречается при наличии периапикальных поражений или в период заживления после проведения пародонтальных операций. С терапевтической точки зрения важно не только определить степень подвижности зубов, но и установить причину появления гипермобильности.

Данные измерений PD карманов, уровня прикрепления, степени поражения фуркаций и гипермобильности зубов вносят в пародонтальную диаграмму (см. рис. 8). Зубы в этой диаграмме обозначены согласно двузначной системе, принятой Всемирной стоматологической федерацией (FD1 — World Dental Federation) в 1970 г.

4. Альвеолярная кость:

1. Рентгенологическое обследование. Рентгенограмма позволяет провести оценку объема и конфигурации альвеолярного отростка/части челюсти (см. рис. 2). Корни зубов часто затрудняют оценку состояния щечной и лингвальной поверхностей альвеолярного гребня. Анализ данных рентгенологического обследования следует проводить вместе с анализом данных пародонтального обследования. Такой систематический подход позволяет определить наличие как «горизонтальных», так и «вертикальных» дефектов.

Диагностическая ценность пародонтальных диаграмм и рентгенологического обследования относительна. Именно поэтому эти два метода следует анализировать вместе (Lang и Hill, 1977).

Для получения более наглядных снимков рекомендовано использовать «параллельную технику» (Updegrave, 1951) (рис. 16).

2. Рентгенологическое обследование при планировании имплантации. Оптимальным методом оценки костной ткани в области предстоящей имплантации, а также определения длины будущего имплантата в области премоляров и моляров нижней челюсти служит панорамная рентгенограмма (Vazquez et al., 2013). Для более точного изучения морфологии и объема костной ткани рекомендовано использовать данные КЛКТ. Кроме того, КЛКТ рекомендовано применять при планировании имплантации в области альвеолярного отростка, прилежащего к верхнечелюстной пазухе (Harris et al., 2012).

д) Диагностика заболеваний пародонта. На основании диагностических данных, полученных в ходе комплексного обследования, пародонтальный статус пациента может быть классифицирован в соответствии с четырьмя диагнозами (рис. 17; табл. 1).

1. Гингивит. Основной признак воспалительного процесса — наличие кровоточивости при зондировании. Глубина десневой борозды при гингивите варьирует в пределах 1-3 мм и не зависит от уровня зубодесневого прикрепления. В случае незначительного увеличения PD, как правило, имеют место так называемые «псевдокарманы», однако изменение уровня зубодесневого прикрепления и поражение костной ткани при этом не отмечают. Патологический процесс локализуется в пределах маргинальной десны.

2. Пародонтит:

- Пародонтит легкой и средней степени тяжести. Для начальной стадии пародонтита характерны клинические признаки гингивита в сочетании с потерей зубодесневого прикрепления. Диагноз «пародонтит легкой или средней степени тяжести» ставят в случае, когда PD пародонтальных карманов не превышает 6 мм, а также при наличии «горизонтальной» и/или «ангулярной» резорбции костной ткани (костные дефекты с двух и трех сторон зуба, а также так называемые чашеобразные дефекты между двумя соседними зубами).

- Пародонтит тяжелой степени тяжести. Для данной стадии характерно увеличение PD пародонтальных карманов более 6 мм. Как и при легкой и средней степени, тяжелый пародонтит характеризуется наличием ангулярных и горизонтальных дефектов альвеоляряного отростка. Различие между пародонтитом средней и тяжелой степени заключается только в PD пародонтальных карманов.

- Межкорневой пародонтит (пародонтит в области фуркаций). Многокорневые зубы с фуркационными поражениями требуют уточнения диагноза: глубина <3 мм — поверхностный межкорневой пародонтит, глубина >3 мм — глубокий межкорневой пародонтит.

При постановке диагноза «гингивит» или «пародонтит» также должно быть указано наличие очагов некроза или изъязвления. Диагностика острых проявлений (десневой и пародонтальный абсцесс) описана в отдельной статье на сайте - просим пользоваться формой поиска выше.

На рис. 1 представлена клиническая картина в полости рта, на рис. 3 — рентгенограмма этого же пациента, на рис. 8 — пародонтальная диаграмма, перечень диагнозов — на рис. 17.

е) Гигиенические навыки пациента. Оценка гигиенического статуса и навыков пациента — важный аспект планирования пародонтального лечения. Определение зубного налета проводят дихотомическим методом после визуализации специальными красителями (O’Leary et al., 1972). Гигиенический статус пациента фиксируют на диаграмме (рис. 18).

Оценку гигиенического состояния дают в процентном соотношении в соответствии с системой, используемой при определении BoP (Bleeding on Probing, кровоточивость при зондировании) (см. рис. 6).

Мониторинг изменений гигиенического состояния и воспалительного процесса в ходе лечения проводят аналогичным методом (см. рис. 6, 18). Определение индекса гигиены рекомендовано проводить до начала лечения, повторное исследование можно провести для демонстрации пациенту с целью улучшения его гигиенических навыков. Повторное исследование на ВоР рекомендовано проводить во время поддерживающей терапии.

ж) Дополнительные методы обследования. Помимо определения индекса гигиены, врач должен также обращать внимание на наличие ретенционных пунктов зубного налета: под- и наддесневые твердые зубные отложения, дефекты пломб и реставраций.

Планирование комплексного лечения требует оценки чувствительности зубов. Болезненность при перкуссии может свидетельствовать о наличии острых изменений в пульпе зуба и необходимости проведения соответствующего лечения до начала пародонтальной терапии. До начала лечения также должна быть проведена клиническая и рентгенологическая диагностика кариозных поражений.

Функциональные нарушения могут быть выявлены с помощью короткого тестирования (около 30 с) (Shore, 1963). При тестировании проводят оценку функции зубочелюстной системы путем пальпации височно-нижнечелюстных суставов во время открывания, закрывания рта и эксцентрических движений нижней челюсти. Затем оценивают максимальное открывание рта и проводят пальпацию латеральных крыловидных мышц. При необходимости врач может провести расширенное функциональное обследование.

з) Заключение. Методы обследования пациентов с заболеваниями пародонта, а также пациентов, у которых планируют проведение имплантации, описанные в данной статье на сайте, позволяют осуществить тщательный анализ поражения. Классификация пародонта пациентов и корректная постановка диагноза — основа планирования предстоящего лечения.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.12.2022