Частота и распространенность периимплантатных поражений
а) Периимплантатный мукозит. Хорошо известно, что оценка распространенности заболеваний пародонта зависит от выборочной совокупности определения случая заболевания. Более высокий порог для критериев заболевания приводит к снижению распространенности. Аналогично определения случая заболеваемости также влияют на оценку распространенности периимплантатных поражений.
Tomasi и Derks (2012) в обзоре дали семь различных определений случая для периимплантатного мукозита и еще семь определений случая для периимплантита. ВоР (от англ. Bleeding on Probing, кровоточивость при зондировании) служит критически важным маркером для выявления воспаления в периимплантатной слизистой оболочке и, следовательно, полезен для оценки периимплантатного мукозита. Таким образом, ВоР-положительные участки вокруг имплантата, не выявляющие утраты костной ткани, должны быть диагностированы как периимплантатный мукозит.
Отчеты о распространенности мукозита (в дополнение к ВоР) включали различные уровни PPD для диагностики периимплантатного мукозита. Roos-Jansaker и соавт. (2006а) в исследовании с участием 206 пациентов с 987 имплантатами применяли определение случая, который объединил ВоР и PPD >4 мм, и сообщали, что 48% пациентов и 16% имплантатов имели мукозит. Roos-Jansaker и соавт. (2006а) также сообщили, что ВоР на участках имплантата отмечена в 50% имплантатов без наличия в анамнезе утраты костной ткани.
Koldsland и соавт. (2010) в поперечном исследовании с участием 109 пациентов с имплантатами сообщили, что у 40% пациентов и в 27% участках имплантатов отмечена ВоР, однако не было заметной утраты костной ткани. На основании приведенных выше результатов можно сделать вывод о том, что периимплантатный мукозит часто встречается у пациентов с зубными имплантатами.
б) Периимплантит. ВоР служит также маркером периимплантита, т.е. участков имплантата, где отмечают периимплантатный мукозит вместе с выявляемой утратой костной массы (на рентгенограмме). В докладе на основе консенсуса VIII Европейской рабочей группы по пародонтологии (Sanz и Chapple, 2012) рекомендовано, чтобы порог определяемой утраты костной ткани вокруг имплантата был в 2-3 раза больше погрешности измерения (что служит внутренней и внешней оценкой вариабельности около 0,4 мм).
Относительно большинства заболеваний данные о распространенности периимплантита должны быть представлены на предметной основе, в то время как информация о количестве или доле пострадавших имплантатов может служить описанием степени заболевания.
В то время как ВоР и/или гной служит общепринятым клиническим параметром, количество утраты костной ткани (оценивают по рентгенограмме) позволяет поставить диагноз периимплантита в спорном случае. Табл. 1 описывает исследования по распространенности периимплантитов с использованием различных определений случая относительно пороговых уровней утраты костной ткани. Fransson и соавт. (2005) оценивали распространенность прогрессирующей утраты костной ткани на имплантатах (Branemark System) с временной функцией в 5-20 лет у 662 субъектов.
Были идентифицированы имплантаты, у которых уровень кости был на трех или более витках резьбы имплантата (т.е. на 1,8 мм апикальнее шейки имплантата). Кроме того, прогрессирующую потерю костной ткани у таких имплантатов определяли как утрату костной ткани (один виток, 0,6 мм), происходящую между обследованием через 1 год и через 5-20 лет последующей экспертизы. Было установлено, что 27,8% (184) из 662 включенных в исследование пациентов, имели один или несколько имплантатов с «прогрессирующей» утратой костной ткани.
В последующем клиническом исследовании Fransson и соавт. (2008) сообщили, что около 94% областей с имплантатами с «прогрессирующей» утратой костной ткани давали ВоР. Степень периимплантита и характер утраты костной массы также были проанализированы. Около 40% областей имплантатов при периимплантитах у пострадавших пациентов давали прогрессирующую утрату костной ткани. Периимплантит возникал во всех местах челюсти, но чаще всего — во фронтальной области нижней челюсти (Fransson et al., 2009). Дальнейший анализ с помощью многоуровневого моделирования показал, что утрата костной ткани при периимплантитах имела нелинейный характер и увеличивалась в течение долгого времени (Fransson et al., 2010).
Roos-Jansaker и соавт. (2006а) исследовали 216 пациентов, подвергшихся лечению с использованием имплантатов после 9-14 лет эксплуатации, и сообщили, что у 16% пациентов и 6,6% имплантатов наблюдали периимплантит. Тем не менее они использовали другое определение периимплантита, в отличие от предлагаемого Fransson и соавт. (2005), и предположили, что для диагностики периимплантита необходима определенная утрата костной ткани (1,8 мм по сравнению с данными за 1 год) в сочетании с ВоР. Данные, представленные в исследовании Roos-Jansaker и соавт. (2006а), показали, что различные пороги утраты костной ткани связаны с распространенностью периимплантита. Таким образом, утрата костной ткани 0,6-1,2 мм за 1 год была выявлена у 56,6% пациентов (см. табл. 1).
Аналогичные результаты были получены Koldsland и соавт. (2010) в исследовании распространенности периимплантита в группе из 109 пациентов: используя пороговые значения утраты кости 0,4, 2 и 3 мм: у 47,1, 20,7 и 11,7% пациентов соответственно выявили периимплантит. Высокие пороговые значения для утраты костной ткани также использовали Roccuzzo и соавт. (2010) и Zetterqvist и соавт. (2010). В 10-летнем проспективном исследовании Roccuzzo и соавт. (2010) с участием 101 пациента с имплантатами у 22,8% пациентов отмечена утрата костной ткани >3 мм, в то время как в 5-летнем исследовании Zetterqvist и соавт. (2010) только у одного из 112 пациентов наблюдали утрату костной ткани >5 мм. Cecchinato и соавт. (2013) представили данные о периимплантите с использованием четырех различных порогов утраты кости в пределах 0,5-2 мм. В этом диапазоне распространенность периимплантита снизилась с 30 до 8% обследованных пациентов.
В совокупности пороговый уровень утраты костной ткани, используемый в определении случая, сильно влияет на результаты оценки распространенности периимплантита. Эту проблему иллюстрирует рис. 13. Рентгенографическая утрата костной ткани, которая произошла вокруг дистального имплантата между обследованиями в периоды через 8 и 10 лет, составляла около 1 мм, в то время как утрата костной ткани, которую оценивали через 13 лет, — 4 мм. Таким образом, использование порогового уровня утраты костной ткани >1 мм не учитывает изменения уровня кости, которое произошло от 8 до 10 лет.
Рисунок 13. Рентгенографические характеристики трех участков имплантатов в правой части нижней челюсти через 1, 8, 10 и 13 лет наблюдения. Между 1-м и 8-м годом утраты костной ткани не отмечено, однако проверка через 10 и 13 лет показала, что утрата костной ткани около 1 и 4 мм соответственно происходила вокруг дистального имплантата
В совместном заключении 88-й конференции Европейской федерации пародонтологов (EFP) отмечены недостатки в оценках распространенности периимплантита (Tomasi и Derks, 2012; Sanz и Chapple, 2012). Одномоментные исследования, указанные в обзорах, в основном использовали удобную выборку ограниченного размера, что не может представлять целевую группу населения (т.е. истинную распространенность). Однако современные данные показывают, что как периимплантатный мукозит, так и периимплантит имеют общие признаки у пациентов с зубными имплантатами.
Доля пациентов с периимплантитом с одним или несколькими имплантатами, которые попадали в определение случая, что включало утрату костной ткани >0,5 мм через 1 год, составляла 30-55%.
