В большинстве исследований влияние регенеративной пародонтальной хирургии результаты оценивают путем зондирования уровня прикрепления, рентгенологического анализа или повторной операции. Однако такие способы не обеспечивают доказательства истинного увеличения прикрепления (т.е. формирования цемента с вставкой коллагеновых волокон фронтальнее уровня прикрепления до лечения).
а) Зондирование уровня прикрепления пародонта. Несколькими исследователями была отмечена невозможность зондирования уровня прикрепления пародонта для точного определения коронкового уровня прикрепления соединительной ткани (Listgarten et al., 1976; Armitage et al., 1977; Van der Velden, de Vries, 1978).
Как известно из этих исследований, в воспаленном пародонте зонд не останавливается именно на коронковом уровне прикрепления соединительной ткани. Как правило, он проникает на 0,5 мм или более в соединительную ткань между апикальным расширением зубодесневого эпителия и коронковым уровнем прикрепления соединительной ткани.
Рисунок 21. Принципиальная схема, показывающая размещение физического барьера, который предотвращает контакт эпителия и десневой соединительной ткани с поверхностью корня в процессе заживления. В то же время мембрана позволяет клеткам пародонтальной связки (стрелка) заселить поверхности корня, ранее затронутые пародонтитом
После терапии, когда воспалительное поражение прошло, наконечник зонда имеет тенденцию останавливаться корональнее апикальной границы прикрепления эпителия. После лечения внутрикостных дефектов новая кость может образоваться так близко к поверхности зуба, что не дает возможности зонду проникать в глубину (Caton, Zander, 1976).
Таким образом, увеличение PAL после терапии не обязательно означает достижение истинного увеличения прикрепления соединительной ткани. Скорее всего, это происходит вследствие улучшения состояния окружающих мягких тканей, которые обеспечивают устойчивость к проникновению зонда.
б) Рентгенологический анализ и повторная операция. Заживление внутрикостных дефектов после регенеративной хирургии часто подтверждается измерениями на рентгенограммах в стандартизированном и воспроизводимом виде и/или оценкой в сочетании с повторной операцией.
Анализ рентгенограмм до и после лечения, а также осмотр обрабатываемого участка во время повторной операции, безусловно, может предоставить доказательства образования новой костной ткани. Тем не менее такое «заполнение кости» не доказывает образования нового корневого цемента с внедрением коллагеновых волокон (т.е. формирования новой пародонтальной связки).
Это было продемонстрировано Caton и Zander (1976), а также Moscow и соавт. (1979): несмотря на то обстоятельство, что во внутрикостном дефекте рядом с корнем произошла регенерация кости, между вновь образованной костной тканью и очищенной поверхностью корня располагался соединительный эпителий. Это означает, что рентгенологический анализ и оценка формирования костной ткани путем повторной операции служат ненадежными методами доказательства формирования нового прикрепления.
в) Гистологические методы. В нескольких исследованиях заживление изучали по гистологическим срезам блока биоптатов после различных форм регенеративной терапии пародонта. Гистологический анализ служит единственным правильным способом оценки формирования истинного нового крепления, но требует, чтобы положение уровня прикрепления до терапии оценивали достаточно точно.
В нескольких исследованиях гистологические эталонные выемки были сделаны на апикальном протяжении зубного камня, выявленном на поверхности корня во время операции (Cole et al., 1980; Bowers et al., 1989b, c). Как правило, эталон получают при формировании выемки на корневой поверхности на уровне редуцированной кости. Хотя такая выемка может не отражать точную степень вовлечения корневой поверхности в пародонтит перед лечением, ее считают подходящим ориентиром для оценки нового прикрепления (Isidor et al., 1985).
Рисунок 22. а — Микрофотография зуба человека через 3 мес после направленной регенерации тканей с использованием фильтра Millipore (Ф). Новый цемент с внедрением коллагеновых волокон (около 5 мм), сформированный от выемки (В) до уровня стрелки. Образование кости под фильтром отсутствует, вероятно, из-за воспалительного инфильтрата, локализованного в тканях, прилегающих к фильтру. б — Область, указанная стрелкой на рис. а, данная с большим увеличением, демонстрирует новообразованный цемент с внедрением коллагеновых волокон. Арт — артефакт
Также возникло предположение, что в качестве доказательства регенерации пародонта при оценке вмешательств с целью НРТ можно принять клинические признаки увеличения зондируемого уровня прикрепления и заполнения кости (Lindhe, Echeverria, 1994). Это предположение базировалось на выявлении нового аппарата прикрепления в гистологических образцах биоптатов тканей зубов человека, изъятых после лечения с помощью HPT (Nyman et al., 1982; Gottlow et al., 1986; Becker et al., 1987; Stahl et al., 1990; Cortellini et al., 1993), а также на биологической концепции HPT (Karring et al., 1980, 1985, 1993; Nyman et al., 1980; Gottlow et al., 1984).
г) Заключение. Существует доказательство того, что клетки-предшественники регенерирующего аппарата прикрепления пародонта присутствуют в пародонтальной связке. Следовательно, регенеративная терапия пародонта должна стимулировать заселение корневой поверхности, ранее затронутой пародонтитом, клетками пародонтальной связки.
К наилучшим регенеративным процедурам лечения пародонта зубов, затронутых пародонтитом, относятся НРТ и улучшение состояния поверхности корня с помощью матричных белков эмали, хотя существует некоторая неопределенность — на самом ли деле матричные белки эмали стимулируют пролиферацию клеток пародонтальной связки.
Размещение костных трансплантатов или искусственных заменителей кости основано на биологической концепции, которая пока не может объяснить подобных результатов лечения при регенерации пародонта.
