3. Редкие, но важные варианты:
• Множественная миелома
• Эозинофильная гранулема
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Отверстия в челюстях выглядят как однокамерные просветления с четкими границами; локализация и размер помогают отличить их от патологических очагов
• Расширенные костномозговые пространства могут выглядеть как однокамерные просветления, ограниченные компактной костью; наличие трабекул внутри помогает отличить их от патологических очагов:
о При наличии сомнений рекомендуется рентгенологический контроль с целью мониторинга изменений
• Большинство однокамерных просветлений представляют собой доброкачественные кистозные образования, ограниченные компактной костью:
о Кистозные очаги обычно являются округлыми (гидравлическое вздутие)
• Доброкачественные однокамерные рентгенонегативные очаги обычно солитарные; сообщается о двухсторонних кистах носонебного протока
• Зубные кисты и одонтогенные кератокисты (ОКК) могут быть двухсторонними/множественными и не связанными с синдромом:
о Множественные ОКК связаны с синдромом базальноклеточного невуса
о Множественные зубные кисты обнаруживаются при синдроме Марото-Лами (мукополисахаридоз VI типа)
• Множественная миелома (ММ) и эозинофильная гранулема (ЭГ) могут выглядеть хорошо отграниченными, но без компактной кости на периферии
о Часто описываются как «выштампованные»
• ММ и ЭГ чаще всего выглядят как множественные поражения челюстей; ЭГ чаще является солитарной, чем ММ:
о ММ встречается в намного более старшей возрастной группе
(Слева) На сагиттальной КЛКТ визуализируется большая радикулярная киста, связанная с небным корнем моляра верхней челюсти. Киста приподнимает дно пазухи. Кортикальная пластинка вокруг кисты означает, что киста возникла за пределами пазухи, а не в ней.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме нижней челюсти слева определяется хорошо отграниченное округлое просветление в области, где должны находиться вершины корней отсутствующего первого моляра. Просветление однокамерное и сопоставимо с резидуальной кистой. Обратите внимание, что киста располагается выше нижнечелюстного канала.
2. Особенности типичных вариантов:
• Периапикальная (радикулярная) киста:
о Ключевая информация:
- Связана с патологией пульпы и нежизнеспособным зубом; наиболее типичная одонтогенная киста
о Визуализация:
- Расположена на вершине зуба: апикальная твердая пластинка отсутствует
- Киста, связанная с боковым каналом, может находиться на наружной поверхности корня возле вершины
• Резидуальная киста:
о Ключевая информация:
- Остается после экстракции зуба и неполного удаления периапикальной кисты
- Верхняя > нижняя челюсть; передние > задние отделы
о Визуализация:
- Отсутствие зуба/зубов
- Хорошо отграниченное просветление с кортикальной пластинкой
- Симптоматические кисты могут быть хуже отграничены
- Могут достигать огромных размеров
• Дефект нижней челюсти, обусловленный слюнной железой (Стафне):
о Ключевая информация:
- Дефектный участок, содержащий слюнную железу или жир
- Чаще всего обнаруживается дефект язычной поверхности задних отделов нижней челюсти, области поднижнечелюстной ямки
- Передние дефекты, связанные с язычными слюнными железами, можно спутать с одонтогенными кистами
- Редкие паротидные дефекты могут обнаруживаться на язычной или щечной поверхности
- М>Ж (6:1), преимущественно 5-6 десятилетия
о Визуализация:
- Все варианты выглядят как просветления, ограниченные компактной костью; вздутие отсутствует
- Наиболее распространен задний вариант: в области угла нижней челюсти
- Под нижнечелюстным каналом
- Передний вариант: над челюстно-подъязычной мышцей
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяется дефект в нижней челюсти, обусловленный слюнной железой, выглядящий как округлое просветление в области угла нижней челюсти, ограниченное кортикальной пластинкой. Дефект находится под нижнечелюстным каналом.
(Справа) На КЛКТ(поперечный срез) определяется инвагинация слюнной железы в губчатую кость с наличием дефекта. Обратите внимание, что дефект хорошо отграничен кортикальной пластинкой. Нижнечелюстной канал я находится в непосредственной близости и прослеживается сквозь дефект на сагиттальных изображениях.
(Слева) На КТ (суммационный рендеринг) у женщины 38 лет определяется классическая картина зубной кисты: хорошо отграниченное однокамерное просветление возле коронки импакт-ного третьего моляра нижней челюсти. Нижнечелюстной канал смещен книзу.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется равномерное концентрическое вздутие носонебного канала по средней линии альвеолярного отростка верхней челюсти с сохранением кортикальной пластинки. Картина типична для кисты носонебного протока. Размер больше 1 см позволяет предположить патологические изменения.
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме передних зубов нижней челюсти у юноши 17 лет определяется большое и хорошо отграниченное однокамерное просветление, предстлавляющее собой простую костную кисту.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента виден волнилый эндолальный край щечной кортикальной пластинки, типичный для простой костной кисты. Подобная картина на рентгенограммах может создавать впечатление о наличии перегородок, что приводит к неточному заключению о многокамерном очаге.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Зубная киста:
о Ключевая информация:
- Однокамерное перикорональное просветление
- Третьи моляры нижней челюсти > третьи моляры верхней челюсти > клыки верхней челюсти; 5% зубных кист связаны со сверхкомплектными зубами
о Визуализация:
- Хорошо отграниченное однокамерное просветление вокруг коронки импактного/непрорезавшегося зуба
- Просветление непосредственно прилежит к цементо-эмалевому соединению или находится возле него
- Характерно значительное смещение связанного зуба
• Киста носонебного протока:
о Ключевая информация:
- Наиболее типичная неодонтогенная киста
- Передние отделы верхней челюсти с небной стороны от центральных резцов
- Зубы жизнеспособны
о Визуализация:
- Интраоральные рентгенограммы: просветление между центральными резцами нижней челюсти, ограниченное кортикальной пластинкой
- На интраоральных рентгенограммах может иметь форму сердца из-за наложения передней носовой ости
- КЛКТ/КТ: расширение носонебного канала и отверстия с сохранением округлой формы; размер > 1 см позволяет дифференцировать норму и патологию
- Однородный гиперинтенсивный Т2 сигнал
• Простая (травматическая) костная киста:
о Ключевая информация:
- Солитарная «пустая» или частично заполненная полость
в кости; не является истинной кистой, т.к. отсутствует эпителиальная выстилка
- Травматический анамнез в 1/2 случаев
- М>Ж; второе десятилетие; у женщин старшего возраста связь с цветущей костной дисплазией
о Визуализация:
- Обычно задние отделы нижней челюсти
- Киста может выбухать между зубами
- Эндостальный край может быть волнистым
- Обычно присутствует лишь легкое вздутие
• Одонтогенная кератокиста (кератокистозная одонтогенная опухоль):
о Ключевая информация:
- Верхняя > нижняя челюсть (2:1); задние>передние отделы
- Может также быть перикорональной и многокамерной; камеры (при их наличии) крупные и малочисленные
- Высокий уровень рецидивов: рецидивирующие кератокисты чаще всего однокамерные
- Множественные кератокисты связаны с синдромом базальноклеточного невуса
о Визуализация:
- Центр очага находится над нижним альвеолярным каналом
- Вздутие нижней челюсти выражено минимально относительно размера очага; тенденция к распространению вдоль нижней челюсти, кверху по ветви
- Может иметь волнистые края или выбухать между зубами
- ОКК и простая костная киста в нижней челюсти имеют аналогичные рентгенологические признаки
• Боковая периодонтальная киста:
о Ключевая информация:
- Одонтогенная киста снаружи от прорезавшегося жизнеспособного зуба
- Может быть спутана с боковой радикулярной кистой; проба на жизнеспособность соседних зубов - ключевой способ диагностики
- Нижняя > верхняя челюсть; чаще всего область премоляров
- Широкий возрастной диапазон; пик в шестом десятилетии
о Визуализация:
- Хорошо отграниченное кортикальной пластинкой иррегулярное просветление между корней зубов округлой формы или в форме слезы
- Обычно < 1 см
- Иногда вздутие щечной кортикальной пластинки, редко ее перфорация
• Уникистозная амелобластома:
о Ключевая информация:
- Возникает из эпителия в стенке кисты или de novo
- Возраст пациентов обычно меньше по сравнению с амелобластомой
- Большинство уникистозных амелобластом перикорональные и напоминают зубные кисты
- Менее агрессивное течение, ниже уровень рецидивов
о Визуализация:
- Очаг однокамерный, но из-за волнистых краев может выглядеть многокамерным на рентгенограммах
- МРТ (Т1 ВИ С+): контрастирование муральных узлов
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ в области премоляров нижней челюсти справа визуализируется однокамерная одонтогенная кератокиста (ОКК), ограниченная кортикальной пластинкой. ОКК находится в альвеолярной кости над нижнечелюстным каналом.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента визуализируется однокамерная киста, приводящая к истончению щечной и язычной кортикальной пластинки. Отсутствие вздутия - типичный признак ОКК нижней челюсти. Рентгенологическая картина ОКК и простых костных кист очень похожа.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме визуализируется боковая периодонтальная киста (ВПК) между первым и вторым премоляром нижней челюсти. Это наиболее типичная локализация ВПК. Обратите внимание, что киста имеет форму слезы.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у женщины 50 лет в передних отделах нижней челюсти визуализируется крупная уникистозная амелобластома. Обратите внимание на отсутствие камер и четкие границы, образованные кортикальной пластинкой. Эта опухоль не столь агрессивна и реже рецидивирует по сравнению с амелоб-ластомой.
(Слева) На панорамной рентгенограмме в теле и ветви нижней челюсти справа у мужчины 80 лет с неустановленной множественной миеломой определяются многочисленные «выштампованные» просветления с четкими краями. У 20-30% пациентов с ММ наблюдается поражение челюстей, которое, однако, редко является первым проявлением заболевания.
(Справа) На корональной КТ в костном окне в ветви нижней челюаи справа визуализируется маленькая эозинофильная гранулема с четкими краями. Щечная кортикальная пластинка истончена, но не перфорирована. Гранулема распространяется в щечную сторону к нижнечелюстному каналу.
4. Особенности редких вариантов:
• Множественная миелома:
о Ключевая информация:
- Моноклональная злокачественная пролиферация плазматических клеток
- Наиболее типичная злокачественная опухоль костей у взрослых людей: поражение черепа (45% случаев), поражение челюстей (20-30%)
- Нижняя > верхняя челюсть; задние> передние отделы
- М>Ж; средний возраст: 60 лет
о Визуализация:
- Множественные мелкие однокамерные округлые или овальные просветления
- «Выштампованные», без компактной кости по краю
- Очаги обычно < 1 см на момент установления диагноза, но могут сливаться в конгломераты большего размера
- Сливные очаги могут выглядеть многокамерными
- Ищите другие очаги в черепе и позвоночнике
• Эозинофильная гранулема:
о Ключевая информация:
- Локальная форма лангергансоклеточного гистиоцитоза
- Челюсти вовлекаются в 10-20% случаев
- Нижняя >верхняя челюсть; задние > передние отделы
- Старшие дети - молодые взрослые
о Визуализация:
- Дебют: округлые или овальные просветления
- «Выштампованные», без компактной кости по краю
- Крупные очаги могут принимать неправильную форму и сливаться; зубы выглядят «парящими»
- Альвеолярная кость может выглядеть «выскобленной»
- Ищите другие очаги в черепе
в) Список использованной литературы:
1. Aganl Z et al: Maxillary unicystic ameloblastoma: a case report. BMC Res Notes. 9(1):469, 2016
2. Langlais RPet al: Diagnostic Imaging of the Jaws. Malvern, PA: Williams & Wilkins, 1995
