3. Редкие, но важные варианты:
• Херувизм
• Центральный мукоэпидермоидный рак
• Железистая одонтогенная киста
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Особенности перегородок помогают в дифференциальной диагностике:
о Толстые искривленные перегородки: амелобластома, железистая одонтогенная киста, центральный мукоэпидермоидный рак
о Тонкие искривленные перегородки: одонтогенная кератокиста, херувизм
о Прямые «геометрические» перегородки: одонтогенная миксома (может включать толстые искривленные перегородки)
о Перегородки, ориентированные под прямым углом к периферии: центральная гигантоклеточная гранулема (ЦГКГ), гемангиома, аневризматическая костная киста
• Двухсторонние поражения: херувизм
• Очаги с расходящимися перегородками или ложной периостальной реакцией необходимо дифференцировать с более агрессивными опухолями, например остеогенной саркомой
• Центральный мукоэпидермоидный рак может имитировать доброкачественные многокамерные поражения
• При всех многокамерных очагах вначале выполняется аспирация, позволяющая избежать обширного кровотечения, если очаг окажется сосудистым
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме в задних отделах нижней челюсти слева визуализируется хорошо отграниченная рентгенонегативная одонтогенная кератокиста (ОКК). Единичная перегородка частично разделяет кисту на две камеры. Обратите внимание на легкую резорбцию корня.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируется крупная ОКК возле корня смещенного импактного третьего моляра нижней челюсти, занимающая весь объем ветви и приводящая к незначительному вздутию. Обратите внимание на фестончатый контур и небольшую перегородку.
2. Особенности типичных вариантов:
• Одонтогенная кератокиста (кератокистозная одонтогенная опухоль):
о Ключевая информация:
- Может приводить к смещению, экструзии или резорбции зубов
- Быстро растет и часто рецидивирует
- Предполагайте синдром базальноклеточного невуса при множественном двухстороннем поражении
о Визуализация:
- Фестончатые склерозированные края; часто перикорональная локализация
- Половина одонтогенных кератокист-многокамерные
- Немногочисленные крупные камеры; перегородки часто тонкие и искривленные
- Минимальное вздутие нижней челюсти; продольный рост в кости
- МРТ (Т1 ВИ): сигнал промежуточной-высокой интенсивности
- MPT (Т2 ВИ): неоднородный сигнал низкой-высокой интенсивности
• Амелобластома:
о Ключевая информация:
- Преимущественно задние отделы нижней челюсти
- Экспансивная опухоль, смещающая зубы
- Часто приводит к резорбции (скошенности) корня
- Часто рецидивирует (за исключением уникистозной формы)
о Визуализация:
- Четкие контуры с кортикальной пластинкой
- Толстые искривленные перегородки; картина мыльных пузырей
- Воздействие на кортикальную пластинку, вздутие, перфорация
- Смещение соседних анатомических структур
- MPT (Т1 ВИ): сигнал низкой-промежуточной интенсивности
- MPT (Т2 ВИ): сигнал высокой интенсивности
- MPT С+ для оценки внутрикостных компонентов и/или связи с нейрососудистыми структурами
• Центральная гигантоклеточная гранулема:
о Ключевая информация:
- Экспансивная; может смещать зубы
- Спереди от моляров у подростков и молодых взрослых:
Может пересекать срединную линию, что нетипично для других многокамерных просветлений
- Похожие поражения наблюдаются при гиперпаратиреозе (коричневые опухоли)
о Визуализация:
- Тонкие перегородки, часто под прямым углом ко краю
- Фестончатые края, в т.ч. без компактной кости
- Иногда возможна перфорация кортикальной пластинки, особенно в верхней челюсти
- Рентгенологически и гистологически неотличима от коричневой опухоли гиперпаратиреоза (фиброзно-кистозного остеита)
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у девушки 19 лет определяется обширное многокамерное просветление с тотальным вовлечением нижней челюсти. Определяется выраженное вздутие кости, смещение зубов и резорбция корня. При постоперационной оценке рентгенонегативного очага справа была выявлена полость, заполненная серозным экссудатом.
(Справа) На KT (3D реконструкция) у этой же пациентки определяется выраженное вздутие нижней челюсти. Вздутая кортикальная пластинка сглажена и перфорирована.
(Слева) На аксиальной КТ в костном окне визуализируются тонкие перегородки, создающие «зернистую» картину; некоторые из них ориентированы под прямым углом к периферии. Это наиболее типичная локализация центральной гигантоклеточной гранулемы; вздутие щечной кортикальной пластинки является ее типичным признаком. Обратите внимание, на тонкую неровную кортикальную пластинку.
(Справа) На аксиальной КЛКТ определяется многокамерный очаг с распространением из альвеолярного гребня в верхнечелюстную пазуху и носовую ямку. Обратите внимание на компактную кость по краю и тонкие перегородки. У пациента подтвержден гиперпаратиреоз, а данный очаг является коричневой опухолью.
(Слева) На рентгенограмме черепа в боковой проекции и окклюзионной рентгенограмме у мальчика 11 лет с жалобами на умеренно выраженную боль определяется округлый очаг, приводящий к вздутию передних отделов нижней челюсти, смещению зубов, наружной резорбции корней.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется выраженное вздутие с распространением за пределы скуловой дуги в мягкие ткани с облитерацией верхнечелюстной пазухи. Визуализируются уровни «жидкость-жидкость». Быстрорастущее экспансивное многокамерное образование у ребенка крайне подозрительно на аневризматическую костную кисту.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Аневризматическая костная киста:
о Ключевая информация:
- Задние отделы нижней челюсти; молодые пациенты
- Псевдокиста без эпителиальной выстилки
- Часто болезненная
о Визуализация:
- Вздутие и истончение кортикальной пластинки
- Тонкие перегородки под прямым углом к краю кисты
- Часто имитирует ЦГКГ
- Гиподенсные участки (сосудистые пространства) на КТ в мягкотканном окне
- МРТ (Т1 ВИ): гиперинтенсивный сигнал
- MPT (Т2 ВИ): уровни «жидкость-жидкость»
• Гемангиома лицевого скелета:
о Ключевая информация:
- Редкое сосудистое новообразование:
Большинство гемангиом должны рассматриваться как венозная или артериовенозная мальформация, а не опухоль
- Смещение зубов
- Спонтанное кровотечение из десны
о Визуализация:
- Нечеткие неровные контуры
- Тонкие перегородки, часто расходящиеся как спицы колеса
- MPT (Т2 ВИ): сигнал высокой интенсивности
- Могут обнаруживаться флеболиты
• Одонтогенная миксома (миксофиброма):
о Ключевая информация:
- Экспансивна; может смещать зубы:
Быстро растет
- Чаще возникает в задних отделах нижней челюсти
- Редко в ветви, мыщелке; скуловой кости
- Не метастазирует, но часто рецидивирует
о Визуализация:
- Фестончатые края
- Тонкие перегородки, расположенные под прямыми углами друг к другу или образующие геометрические фигуры
- Часто обнаруживаются толстые и искривленные перегородки
- Прямые перегородки на периферии: ложная периостальная реакция
- Четкие или расплывчатые контуры с компактной костью или без таковой
(Слева) На аксиальной КТ с КУ визуализируется литический очаг в ветви нижней челюсти справа, приводящий к выраженному вздутию и истончению кортикальных пластинок. Трабекулы в очаге создают картину «пчелиных сот». Для оценки возможного расширения нижнечелюстного канала или его извилистой формы могут использоваться КТ с КУ/КЛКТ или панорамная рентгенография.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется истончение кортикальных пластинок, обусловленное гемангиомой. Визуализируется воздушное пространство в щечном отделе преддверия.
(Слева) На корональной КТ определяется однородное мягкотканное образование, пролабирующее из нижней челюсти в мягкие ткани лица и в область носа и околоносовых пазух. Вздутая кость имеет неправильную форму и прерывается. Второй моляр верхней челюсти смещен в носовую ямку на уровне среднего носового хода.
(Справа) На корональной МРТ (Т2 ВИ) у этого же пациента определяется сигнал высокой интенсивности в неоднородном компоненте, распространяющемся из верхней челюсти в носовую ямку и мягкие ткани лица. Обратите внимание на гиперинтенсивный ободок.
(Слева) На корональной КТ в костном окне с обеих сторон определяются многокамерные экспансивные просветления в задних отделах нижней челюсти, типичные для херувизма. Обратите внимание на смещение зубного зачатка.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется многокамерное просветление с толстым изогнутым «ободком» на периферии. Кортикальная пластинка над очагом истончена и перфорирована. Центральный мукоэпидермоидный рак медленно растет и может имитировать доброкачественное поражение.
4. Особенности редких вариантов:
• Херувизм:
о Ключевая информация:
- Редкое врожденное двухстороннее поражение челюстей у детей
- Чаще всего нижней челюсти
- Возможно поражение венечного отростка; мыщелки часто остаются интактными
- Безболезненное поражение
- Самостоятельно разрешается, регрессирует после полового созревания:
Может потребоваться хирургическая коррекция косметических нарушений
о Визуализация:
- Экспансивное двухстороннее поражение
- Толстые и искривленные перегородки
- Смещение зубов или зубных зачатков, непрорезавшиеся зубы
- Отсутствие или мальформация зубов, особенно первого и второго моляра
- Смещение нижнечелюстного канала книзу
- Резорбция корня
- Истончение кортикальной пластинки в отсутствие перфорации
- Регресс сопровождается замещением очагов скперозиро-ванной или зернистой костной тканью
- МРТ (Т1 ВИ): гипоинтенсивный или промежуточный сигнал
- MPT (Т2 ВИ): гипо-, гиперинтенсивный или промежуточный сигнал
• Центральный мукоэпидермоидный рак:
о Ключевая информация:
- Редкая опухоль эпителия, продуцирующего слизь
- Безболезненный отек
- Преимущественно задние отделы нижней челюсти
- Имитирует доброкачественную кисту или опухоль
о Визуализация:
- Экспансивная опухоль; кортикальные пластинки обычно истончены, но в остальном интактны
- Толстый ободок компактной кости на периферии, волнистые или фестончатые края
- Часто обнаруживаются толстые и искривленные перегородки, напоминающие амелобластому
- Тонкие перегородки (редко)
- Возможно смещение соседних структур
• Железистая одонтогенная киста:
о Ключевая информация:
- Редкая киста, возникающая из одонтогенного эпителия с клетками, продуцирующими слизь
- Агрессивный характер
- Тенденция к рецидивам
- Чаще всего возникает в передних отделах нижней и верхней челюсти
о Визуализация:
- Фестончатые края с «ободком» из компактной кости
- Может быть многокамерной
- Вздутие кортикальной пластинки с ее возможной перфорацией
- Смещение зубов
в) Список использованной литературы:
1. Robinson RA: Diagnosing the most common odontogenic cystic and osseous lesions of the jaws for the practicing pathologist. Mod Pathol. 30(s1):S96-S103, 2017
2. von Stempel Cet al: Imaging of palatal lumps. Clin Radiol. 72(2):97-107, 2017
3. Ali IK et al: Non-familial cherubism with bilateral maxilla and mandible Involvement - dinicoradiographic findings. Cureus. 8(7):e709, 2016
4. Chrcanovic BR et al: Recurrence probability for keratocystic odontogenic tumors: An analysis of 6427 cases. J Craniomaxillofac Surg. ePub, 2016
5. da Silva LP et al: Central mucoepidermoid carcinoma radiographically mimicking an odontogenic tumor: A case report and literature review. J Oral Maxillo-fac Pathol. 20(3):518-522, 2016
6. Davanian H et al: Ameloblastoma RNA profiling uncovers a distinct non-coding RNAsignature. Oncotarget. ePub, 2016
7. Dolanmaz Det al: Management of central giant cell granuloma of the jaws with intralesional steroid injection and review of the literature. Oral Maxillofac Surg. 20(2):203-9, 2016
8. Kalaiselvan S et al: «Evaluation of safety margin» in ameloblastoma of the mandible by surgical, radiological, and histopathological methods: An evidence-based study. J Pharm Bioallied Sci. 8(Suppl 1):S122-SI 25,2016
9. MacDonald D: Lesions of the jaws presenting as radiolucencies on cone-beam CT. Clin Radiol. 71(10):972-85, 2016
10. Dhiman NKet al: Central cavernous hemangioma of mandible: Case report and review of literature. Natl J Maxillofac Surg. 6(2):209-13, 2015
11. Faisal M et al: Glandular odontogenic cyst - Literature review and report of a paediatric case. J Oral Biol Craniofac Res. 5(3 ):219-25, 2015
12. Urs AB et al: Aneurysmal Bone Cyst of the Jaws: Clinicopathological Study. J Maxillofac Oral Surg. 13(4):458-63, 2014
