2. Менее типичные варианты:
• Гиперпаратиреоз
• Болезнь Педжета
• Синдром Гарднера
• Злокачественные опухоли:
о Остеосаркома
о Хондросаркома
о Метастазы
3. Редкие, но важные варианты:
• Остеопетроз
• Рахит/остеомаляция
• Лейкоз
• Гипофосфатазия
• Почечная остеодистрофия
• Гипофосфатемия
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Твердая пластинка чаще всего отсутствует или сливается с патологически измененной костью
• Возможно утолщение твердой пластинки при бисфосфонат-ассоциированном остеонекрозе и остеопетрозе
• Деструкция твердой пластинки в связи с заболеваниями периодонта и патологией пульпы в данном разделе не рассматривается
(Слева) На аксиальной КЛКТ у женщины 90 лет с остеопорозом определяются признаки остеопении нижней челюсти: разрежение трабекул, истончение или отсутствие твердой пластинки вокруг оставшихся зубов.
(Справа) На панорамной рентге нограмме определяются смешанные (литические и склеротические) изменения нижней челюсти слева. Обратите внимание на отсутствие твердой пластинки возле пораженных зубов и компактной кости вокруг нижнечелюстного канала. У нижнего края определяется секвестрация.
2. Особенности типичных вариантов:
• Остеопороз:
о Ключевая информация:
- Генерализованное уменьшение костной массы
- Чаще всего у женщин в постменопаузе
о Визуализация:
- Генерализованное снижение плотности костей
- Возможно истончение или отсутствие кортикальных/твердых пластинок
• Остеомиелит:
о Ключевая информация:
- Нижняя челюсть >> верхняя челюсть
- Локальное - тотальное поражение челюсти
- Инфекция часто является одонтогенной
о Визуализация:
- Плохо отграниченные смешанные литические и склеротические изменения
- Секвестрация и пластинчатая периостальная реакция
- Возможно истончение или отсутствие кортикальных/твердых пластинок
• Остеонекроз:
о Ключевая информация:
- Некроз челюсти, связанный с использованием бисфосфо-натов
- Обнажение кости > 8 месяцев
- Нижняя челюсть > верхняя челюсть
о Визуализация:
- Смешанные литические и склеротические изменения
- Утолщение твердой пластинки при выраженном склерозе
- Наиболее типичная локализация: незаживающий дефект после удаления зуба
- Секвестрация: патологический перелом в тяжелых случаях
• Фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Неопухолевое замещение нормальной кости целлюлярной фиброзной тканью
- При моностотическом поражении чаще страдают челюсти
- Верхняя челюсть > нижняя челюсть; преимущественно задние отделы
- Обычно одностороннее поражение
о Визуализация:
- Часто обнаруживается вздутие, однако кость в целом сохраняет свою форму
- Картина костной ткани: зернистая, «матовое стекло», «апельсиновая кожура»
- Возможно сужение пространств периодонтальных связок
- Твердые пластинки изменены в соответствии с патологической картиной костной ткани
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме нижней челюсти слева - состояние до удаления первого моляра. Обратите внимание на склероз и утолщение твердых пластинок премоляров и моляров - вероятно, связанные с использованием бисфосфонатов. После удаления зуба развился бисфосфонат-ассоциированный остеонекроз челюсти.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется патогномоничный признак фиброзной дисплазии - смещение нижнечелюстного канала кверху. Кость напоминает «матовое стекло». Нижняя кортикальная пластинка вздута, твердые пластинки изменены в соответствии с картиной костной ткани.
(Слева) На панорамной рентгенограмме у женщины 27 лет с вторичным гиперпаратиреозом, связанным с заболеванием почек, определяется картина «матового стекла» с отсутствием или истончением твердой пластинки вокруг всех зубов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме нижней челюсти справа у этой же пациентки не визуализируются твердые пластинки; определяется небольшое просветление в области первого премоляра. Это «коричневая опухоль», появляющаяся на поздней стадии заболевания.
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяются признаки поздней фазы болезни Педжета в области нижней челюсти справа. Трабекулы утолщены и склерозированы, нижняя кортикальная пластинка и твердая пластинка неразличимы. Нижнечелюстной канал визуализируется, но периферические кортикальные пластинки отсутствуют.
(Справа) На панорамной рентгенограмме у пациента с синдромом Гарднера визуализируется остеома в области нижнего края нижней челюсти слева. Повышение плотности нижней челюсти обусловлено центральными остеомами, маскирующими твердую пластинку. Обратите внимание на сверхкомплектные зубы.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Гиперпаратиреоз:
о Ключевая информация:
- Повышение продукции паратгормона
- Первичный: обусловлен аденомой паращитовидной железы
- Вторичный: компенсаторный вариант на фоне снижения сывороточного уровня кальция, чаще всего у пациентов с заболеваниями почек, дефицитом витамина D, мальабсорбцией
- Ж>М, 4-6 десятилетие
о Визуализация:
- Тотальное разрежение костной ткани на начальном этапе; зубы могут отчетливо выделяться на этом фоне
- Генерализованная или локальная утрата твердой пластинки
- Отсутствие кортикальных пластинок (в области нижнего края, нижнечелюстного канала)
- Кость может становиться зернистой или напоминает матовое стекло
- На поздних стадиях наблюдаются коричневые опухоли: рентгенонегативные, четко отграниченные, одно- или (иногда) многокамерные
• Болезнь Педжета:
о Ключевая информация:
- Заболевание остеокластов: волнообразные колебания активности остеокластов и остеобластов, приводящие к ремоделированию костей
- Наиболее типичная локализация: таз, череп, пояснично-крестцовый отдел позвоночника, другие позвонки, бедренная кость
- Верхняя челюсть > нижняя челюсть (тотальное поражение)
- М>Ж; >40 лет
о Визуализация:
- Рентгеновская картина зависит от фазы заболевания
- Изначально рентгенонегативный очаг постепенно становится более склерозированным (картина хлопковой ваты)
- Твердая пластинка становится нечеткой и изменяется в соответствии с картиной поражения костей
- Может наблюдаться гиперцементоз
• Синдром Гарднера:
о Ключевая информация:
- Аутосомно-доминантное врожденное заболевание (семейный аденоматозный полипоз)
- Множественные остеомы предшествуют полипозу кишечника с абсолютным потенциалом к злокачественному перерождению
о Визуализация:
- Центральные остеомы могут скрывать твердую пластинку
- Периферические остеомы чаще всего находятся в задних отделах нижней челюсти в области угла или ветви
- Сверхкомплектные непрорезавшиеся зубы
• Злокачественные опухолия:
о Ключевая информация:
- Возраст: остеосаркома (ОС) < хондросаркома (ХС) и метастазы
- Метастазы: первичная опухоль обычно известна; предрасположенность к поражению задних отделов нижней челюсти
о Визуализация:
- Различные злокачественные опухоли может быть невозможно дифференцировать по рентгенологическим данным
- В ОС и ХС могут отсутствовать кальцинаты
- Отсутствие твердой пластинки может сочетаться с расширением пространств периодонтальных связок
(Слева) На панорамной рентгенограмме определяется литическая остеогенная саркома нижней челюсти слева. Опухоль большей частью хорошо отграничена, тем не менее, наблюдаются подозрительные признаки злокачественности: расширение пространств периодонтальных связок и отсутствие твердых пластинок вокруг зубов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется хондросаркома передних отделов верхней челюсти с повышением рентгенопрозрачности и уменьшением трабекул. Пространство периодонтальной связки вокруг корня левого резца верхней челюсти симметрично расширено, твердая пластинка отсутствует.
(Слева) На панорамной рентгенограмме в нижней челюсти слева, в т.ч. ветви, определяются метастазы рака молочной железы. Нижняя кортикальная пластинка, твердая пластинка не визуализируются: отсутствует нормальная трабекулярная структура. Метастатическое поражение челюстей редко является первым проявлением первичной опухоли.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у четырехлетнего ребенка со злокачественным младенческим остеопетрозом определяется уплотнение трабекулярной кости. Нарушена форма зубов, затруднено их прорезывание; сглажены контуры нижнего альвеолярного канала и твердых пластинок.
(Слева) На периапикальной рентгенограмме у женщины 30 лет, страдающей рахитом, определяется характерное увеличение пульповых камер, снижение плотности дна верхнечелюстной пазухи, а также отсутствие твердых пластинок вокруг всех зубов. У пациентки наблюдается выраженная деформация ног.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у мальчика 11 лет, страдающего лейкозом, визуализируется фолликул третьего моляра, лишь минимально прикрытый компактной костью. Отсутствует твердая пластинка вокруг первого моляра.
4. Особенности редких вариантов:
• Остеопетроз:
о Ключевая информация:
- Повышение плотности и массы костной ткани в результате дисфункции остеокластов
- Ломкость костей с повышенной склонностью к инфекциям и переломам
- Врожденный остеопетроз (аутосомно-рецессивный) наблюдается у младенцев и неизбежно приводит к гибели
- Поздний остеопетроз (аутосомно-доминантный) проявляется позже и протекает легче
о Визуализация:
- Плотность костей может становиться аналогичной плотности зубов; периодонтальные связки и твердые пластинки неразличимы
- Возможно утолщение твердых пластинок и кортикальных пластинок
• Рахит/остеомаляция:
о Ключевая информация:
- Нарушение всасывания кальция в желудке из-за патологической активности метаболитов витамина D, приводящее к снижению уровня кальция и фосфатов
- Рахит наблюдается у детей; остеомаляция у взрослых людей (рентгеновские признаки обычно отсутствуют)
- Искривление ног; переломы по типу «зеленой ветки» при рахите
о Визуализация:
- Истончение кортикальных пластинок, истончение или отсутствие твердых пластинок
- Задержка формирования и прорезывания зубов
• Лейкоз:
о Ключевая информация:
- У >60% пациентов с острым лейкозом наблюдается поражение челюстей
о Визуализация:
- Твердые пластинки и фолликулы формирующихся зубов могут становиться неразличимыми вследствие генерализованной остеопении
• Гипофосфатазия:
о Ключевая информация:
- Редкое врожденное заболевание, часто приводящее к гибели в течение первого года
- Нарушение продукции или функции щелочной фосфатазы
- Преждевременное выпадение молочных зубов
о Визуализация:
- Генерализованное разрежение костей, утрата кортикальных пластинок, истончение или отсутствие твердых пластинок
• Почечная остеодистрофия:
о Ключевая информация:
- Следствие хронической почечной недостаточности
- Приводит к вторичному гиперпаратиреозу
о Визуализация:
- Рентгеновская картина напоминает вторичный гиперпара-тиреоз или рахит
- Твердые/кортикальные пластинки отсутствуют или истончены
• Гипофосфатемия:
о Ключевая информация:
- Врожденное нарушение, характеризующееся избыточным выделением фосфора почками
- Симптомы, в.т.ч. искривление ног, напоминают рахит
о Визуализация:
- Картина может быть неотличима от рахита
- Твердые/кортикальные пластинки отсутствуют или истончены
в) Список использованной литературы:
1. White SC et al: Oral Radiology: Principles and Interpretation. 7th ed. St. Louis: Mosby Elsevier, 2014
