Алгоритм лечения при некариозном пришеечном дефекте с рецессией десны
Повреждения твердых тканей зуба некариозного происхождения в его пришеечной трети называют некариозными пришеечными дефектами (НКПД). Абразивное воздействие играет важную роль в развитии НКПД, но не является единственной причиной их возникновения. В настоящее время считается, что НКПД имеют многофакторную этиологию и развиваются не только в результате сочетанного влияния абразии, коррозии и абфракции.
Лечение НКПД может быть показано: 1) для улучшения внешнего вида зубов, особенно при выраженном потемнении поверхности дефекта и (или) возникновении рецессии десны; 2) при гиперчувствительности зуба, что не только вызывает боль и дискомфорт у пациента, но и затрудняет проведение адекватной самостоятельной гигиены полости рта; 3) при деминерализации или кариесе поверхности корня вне зависимости от факта отсутствия либо наличия гиперчувствительности дентина; 4) при скоплении налета в труднодоступном дефекте.
С топографической точки зрения можно различать НКПД, поражающие только анатомическую коронку зуба (эмаль и дентин) или только корень зуба (цемент и дентин). В последнем случае НКПД ассоциируется с рецессией десны. Однако в большинстве случаев НКПД распространяются и на коронку, и на корень, поэтому их следует называть коронорадикулярными.
Традиционно для лечения НКПД почти всегда используются методы консервативной стоматологии. Современные адгезивные технологии и композитные материалы позволяют добиваться высокого эстетического результата, сохраняющегося в течение длительного времени.
Как бы то ни было, консервативные методы не являются оптимальным выбором в следующих клинических ситуациях: 1) локализация НКПД в основном или исключительно на корне зуба; 2) эстетически неприемлемое увеличение высоты клинической коронки зуба при сочетании НКПД и рецессии десны; 3) развитие кариеса корня.
В идеале по биологическим и эстетическим причинам кариозные или некариозные пришеечные дефекты, поражающие только поверхность корня, предпочтительнее устранять при хирургическом пародонтологическом вмешательстве, направленном на закрытие обнаженной поверхности корня. Аналогичным образом, НКПД, которые ограничиваются анатомической коронкой зуба, целесообразно устранять с помощью методов консервативной стоматологии.
Реально выбор между одним и другим подходом далеко не всегда прост по крайней мере по двум причинам: 1) кариозные и некариозные дефекты одновременно поражают коронку и корень зуба, приводя к исчезновению цементно-эмалевого соединения, которое является основным ориентиром; 2) анатомическое разграничение между коронкой и корнем не всегда соответствует клиническому, т.е. не всегда можно добиться полного закрытия обнаженной поверхности корня мягкими тканями (например, при рецессиях III и IV классов по Миллеру).
Как уже отмечалось, кариозные и некариозные пришеечные дефекты часто распространяются на коронку и корень зуба одновременно, что приводит к утрате ЦЭС. В таких случаях выраженное увеличение высоты клинической коронки из-за сопутствующей рецессии десны не позволяет добиться оптимального результата с помощью только реставрационной терапии. Кроме того, в подобной ситуации для создания адекватных реставраций требуется хирургическое увеличение клинической коронки, чтобы освободить достаточный объем здоровых твердых тканей зуба апикальнее дефекта, и наложение коффердама.
Последнее обязательно для изготовления качественной адгезивной реставрации. Таким образом, попытка устранить дефект реставрационными методами приводит к еще большему ухудшению внешнего вида зуба.
Кроме того, с биологической точки зрения изготовление реставрации в области, которая должна была быть закрыта десной, неоптимально. Ниже описан клинический случай комбинированного пародонтологического и реставрационного лечения с правой и лишь реставрационного лечения с левой стороны зубного ряда верхней челюсти. Применение только консервативной терапии не позволило получить оптимальный биологический и эстетический результат.
Консервативная терапия НКПД без адекватного пародонтологического лечения во многих случаях ассоциируется с увеличением краевой проницаемости реставраций и развитием вторичного кариеса в среднем и отдаленном периоде, что ухудшает прогноз зуба. На участках, не имеющих большого эстетического значения, для лечения вторичного кариеса в области пришеечных реставраций обычно отслаивают лоскут, чтобы обеспечить доступ к здоровым твердым тканям корня и создать условия для наложения коффердама.
После иссечения кариозных тканей и замены реставрации лоскут ушивают в более апикальном положении для обеспечения адекватной гигиены в области границ реставрации.
Наименее неблагоприятным последствием повышения краевой проницаемости в области реставраций 5-го класса является дальнейшее усугубление рецессии десны, особенно при тонком биотипе мягких тканей. Относительная доброкачественность такого осложнения заключается в том, что оно легко обнаруживается, а соответствующее лечение может быть проведено незамедлительно. Рецессия десны в сочетании с кариозным поражением в апикальной части композитной реставрации визуализируется в ходе простого клинического осмотра.
Наиболее неблагоприятная ситуация заключается в увеличении краевой проницаемости и развитии вторичного кариеса, которые не сопровождаются рецессией мягких тканей. В таком случае высока вероятность несвоевременного выявления патологических изменений и формирования пародонтального абсцесса.
Отсутствие клинических признаков воспаления десны не исключает повышение краевой проницаемости композитной реставрации. Чтобы обнаружить данное осложнение, нужно тщательно обследовать краевое прилегание реставрации с помощью пародонтологического зонда.
Выявление вестибулярного пародонтального абсцесса указывает на значительное поддесневое распространение патологического процесса, что ухудшает прогноз причинного зуба.
Увеличение краевой проницаемости и развитие вторичного кариеса в непосредственной близости от межзубной костной перегородки ведет к необратимой потере прикрепления и не позволяет добиться оптимального эстетического результата лечения. Кроме того, увеличение краевой проницаемости в области слишком апикально расположенного края реставрации уменьшает эффективность ортодонтической экструзии причинного зуба. В таком случае показано удаление зуба и его замещение протезом с опорой на имплантат (либо иной вид протезирования).
Иногда вторичный кариес в области поддесневых композитных реставраций ассоциируется с внутрикостными дефектами. С учетом сложности этой ситуации и необходимости восстановления нормальной биологической ширины возникают серьезные сомнения в целесообразности и предсказуемости сочетанного пародонтологического и реставрационного лечения.
Таким образом, даже при возможности достижения эпителиального прикрепления к идеально отполированной композитной реставрации его сохранение в долгосрочной перспективе нельзя прогнозировать из-за вероятных изменений поддесневой части реставрации.
По этой причине комбинированное пародонтологическое и реставрационное лечение противопоказано, если край композитной реставрации будет располагаться на 2 мм апикальнее края десны. В эстетически значимой зоне допускается позиционирование края композитной реставрации на 1-2 мм апикальнее десневого края, т.е. в пределах зубодесневой борозды. Возможность такого компромисса объясняется наличием в эстетически значимой зоне лучшего доступа для осуществления самостоятельной гигиены и контроля за состоянием реставраций и прилегающих тканей.
При сочетании НКПД с рецессией десны одно только закрытие поверхности корня с помощью хирургического вмешательства не всегда становится оптимальным решением. Это особенно актуально при наличии глубоких коронорадикулярных НКПД, поскольку пространство дефекта заполняют мягкие ткани, что затрудняет не только удаление налета, но и достижение герметичного краевого прилегания и моделирование правильного придесневого контура реставраций при необходимости их изготовления в будущем.
В литературе описано очень много случаев реализации двухслойных хирургических методов для устранения глубоких НКПД, однако такой подход противопоказан, если НКПД не только локализуется на корне, но и распространяется на коронку. В таких ситуациях при увеличении толщины десны с помощью соединительнотканного трансплантата сохраняется глубокий дефект в пришеечной части анатомической коронки, который не может быть перекрыт мягкими тканями.
В результате уменьшение размера глубокого дефекта еще больше затрудняет гигиену даже при использовании очень маленьких щеточек, что повышает риск развития кариеса и сильно затрудняет или вообще делает невозможным создание композитной реставрации.
Иногда корональную границу НКПД (черные стрелки на верхних левом и правом слайдах) ошибочно принимают за цементно-эмалевое соединение, однако, если ЦЭС располагается апикальнее корональной границы НКПД, добиться полного перекрывания дефекта мягкими тканями не удастся даже при интактных межзубных сосочках (рецессии I и II классов по Миллеру). Кроме того, в области остаточного коронально-го дефекта сохраняется глубокая борозда (белая стрелка на слайде ниже), которую пациент не в состоянии адекватно обрабатывать.
В ряде случаев хирург принимает решение провести корональное смещение лоскута до границы НКПД, расположенной немного корональнее ЦЭС, чтобы компенсировать небольшую усадку мягких тканей после операции. Граница НКПД остается закрытой десной до удаления швов через 2 недели после хирургического вмешательства и постепенно открывается в течение следующего месяца. В результате сохраняется узкий глубокий дефект, в котором часто развивается гиперчувствительность дентина и затруднено удаление налета. Изготовление адекватной композитной реставрации в этой ситуации невозможно.
При использовании двухслойного метода для устранения подобных дефектов окончательный результат оказывается более негативным, поскольку еще больше затрудняет адекватную самостоятельную гигиену.
В идеале при сочетании коронорадикулярного НКПД и рецессии десны сначала следует изготовить композитную реставрацию, обеспечивая необходимую изоляцию благодаря имеющейся рецессии. Такая реставрация позволяет устранить ступенчатый уступ твердых тканей зуба и восстановить нормальный придесневой контур зуба. Затем выполняют хирургическое вмешательство для устранения рецессии.
В подобных ситуациях основная клиническая проблема заключается в определении апикальной границы препарирования при создании композитной реставрации. Для этого хирург должен уметь прогнозировать уровень десневого края, который будет сохраняться в течение длительного времени после оперативного вмешательства, направленного на устранение рецессии.
По данным литературы, успех устранения рецессий десны коррелирует с сохранением межзубных сосочков. Известно, что при интактных межзубных сосочках и межзубных костных перегородках (рецессии I и II классов по Миллеру) возможно полное закрытие обнаженной поверхности корня до уровня ЦЭС. Таким образом, при наличии коронорадикулярных НКПД в сочетании с рецессиями I и II классов по Миллеру теоретически показано изготовление композитной реставрации до уровня ЦЭС. Как уже отмечалось, в таких случаях сложность заключается в определении цементно-эмалевого соединения, которое утрачивается по мере формирования пришеечного дефекта.
Кроме того, есть факторы, ограничивающие эффективность устранения рецессии даже при сохранении проксимального прикрепления и межзубных костных перегородок. К ним относятся ротация или экструзия зуба с истиранием окклюзионной поверхности или без него.
В подобных случаях закрытие корня десной до уровня ЦЭС невозможно, а значит, ЦЭС не следует использовать в качестве ориентира при препарировании апикальной границы композитной реставрации.
При выраженной утрате проксимального прикрепления и межзубной костной перегородки невозможно прогнозируемо устранить вестибулярную рецессию десны (IV класса по Миллеру). Если потеря прикрепления и перегородки меньше, чем потеря прикрепления с вестибулярной стороны (III класс по Миллеру), возможно закрытие десной только апикальной части рецессии десны. Если НКПД поражает лишь корень зуба со значительной утратой межзубной кости, лечение следует ограничить консервативными методами, поскольку хирургическое вмешательство не позволит добиться устранения рецессии десны.
Если утрата межзубной костной перегородки и прикрепления относительно невелика, некариозный пришеечный дефект может быть устранен с помощью консервативных и (или) пародонтологических методов, в зависимости от преимущественной локализации дефекта в области коронки либо корня, а также от степени рецессии десны и прогнозируемого уровня закрытия обнаженной поверхности корня.
Таким образом, при планировании лечения НКПД и рецессии десны очень важно иметь четкое представление о реально достижимом уровне закрытия корня, который может оставаться стабильным в течение длительного времени после хирургического вмешательства. Данное положение обозначают как максимальное закрытие корня (МЗК). Кроме того, новый десневой край должен следовать нормальной фестончатости, образуя клиническое ЦЭС. МЗК невозможно определить с помощью каких-либо жестких анатомических ориентиров. Этот показатель рассчитывают с помощью измерения «идеальной» высоты межзубного сосочка, прилегающего к рецессии десны.
Умение прогнозировать МЗК позволяет определить апикальную границу препарирования для изготовления композитной реставрации перед хирургическим устранением рецессии.
В зависимости от расположения уровня максимального закрытия корня (МЗК), а также локализации и распространения НКПД различают пять типов клинических ситуаций, в которых показано использование разных подходов к лечению.
• Тип 1. МЗК располагается на расстоянии >1 мм корональнее корональной границы НКПД.
• Тип 2. МЗК располагается на расстоянии <1 мм корональнее корональной границы НКПД.
• Тип 3. МЗК располагается на уровне (или близко от) наиболее глубокой точки НКПД.
• Тип 4. МЗК располагается в пределах НКПД, апикальнее наиболее глубокой точки абразии.
• Тип 5. МЗК располагается на уровне или апикальнее апикальной границы НКПД.
Повышение точности прогнозирования степени возможного закрытия поверхности корня изменило подход к лечению НКПД в сочетании с рецессиями десны. Раньше применялся статический подход к планированию лечения, который основывался исключительно на топографическом соотношении НКПД и ЦЭС, игравшего роль постоянного ориентира. В настоящее время предпочтителен динамический подход, заключающийся в прогнозировании МЗК.
Если уровень МЗК располагается на расстоянии > 1 мм корональнее корональной границы НКПД (тип 1), показано хирургическое устранение рецессии десны с перекрыванием всей поверхности НКПД. При наличии выраженного ступенчатого уступа по корональной границе НКПД (тип 2) рекомендуется двухслойная методика.
Если уровень МЗК располагается в области НКПД, необходимо реставрационное лечение в сочетании с одонтопластикой коронки и корня (или без одонтопластики) до уровня МЗК, а также лоскутное вмешательство (типы 3 и 4). При расположении уровня МЗК апикальнее НКПД показано реставрационное лечение, для создания лучшего доступа и установки коффердама допускается отслаивание лоскута (тип 5).
