Операция при щели между десен из-за некариозного пришеечного дефекта, когда его глубокая точка на уровне максимального закрытия корня (МЗК) - тип 3
Это наиболее сложная ситуация, особенно при наличии глубоких и узких некариозных пришеечных дефектов (НКПД). Устранение дефекта корональнее уровня максимального закрытия корня (МЗК) с помощью реставрации и перекрывание апикальной части дефекта коронально или латерально смещенным лоскутом приведет к формированию неоптимального придесневого контура зуба.
В таком случае помимо затруднения самостоятельной гигиены полости рта повышается риск повреждения десневого края (стрелка на рисунке).
Самостоятельная гигиена еще больше затрудняется при заживлении раны после пересадки соединительнотканного трансплантата (двухслойная методика). При этом повышается риск формирования псевдокармана между коронально смещенным лоскутом и реставрацией, что создает условия для быстрой колонизации бактерий. Кроме того, в данном случае не обеспечивается адекватная защита десневого края от повреждающих факторов (стрелка на рисунке).
В подобной ситуации оптимальный подход заключается в уменьшении глубины дефекта с помощью одонтопластики коронки в процессе препарирования зуба для изготовления композитной реставрации, а также уменьшении выпуклости корня при одонтопластике в ходе хирургического вмешательства. Одонтопластику коронки проводят в апикальном направлении с учетом глубины и площади абразивного дефекта.
Следует помнить, что для улучшения адгезии композита границы препарирования в пределах эмали должны иметь соответствующий скат, апикальная граница композитной реставрации - находиться на уровне МЗК, а пришеечный контур реставрации должен способствовать адекватной самостоятельной гигиене полости рта.
В процессе хирургического вмешательства, направленного на устранение рецессии, поверхность корня апикальнее уровня МЗК обрабатывают вращающимися инструментами и (или) кюретами (одонтопластика корня) в соответствии с пришеечным контуром композитной реставрации. После этого проводят корональное либо латеральное смещение лоскута. Решение о пересадке соединительнотканного трансплантата в основном зависит от необходимости увеличения зоны кератинизированной прикрепленной десны.
При обнаружении резкого ступенчатого уступа в области коронорадикулярного НКПД в сочетании с рецессией десны показано изготовление композитной реставрации от этого уступа до уровня предполагаемого МЗК. Для этого операционное поле изолируют коффердамом, а на планируемом уровне МЗК шаровидным алмазным бором препарируют небольшой желобовидный уступ глубиной 0,3-0,5 мм, что обеспечивает лучшую адгезию композита к дентину.
Все этапы изготовления композитной реставрации (протравливание эмали и дентина, послойное нанесение композита, шлифование) проводят в условиях изолированного коффердамом поля.
Одонтопластику коронки выполняют пламевидным бором. При этом сглаживают уступ и создают плавный переход между дефектом и коронкой, а также препарируют так называемый длинный желобовидный уступ на границе эмали, чтобы улучшить адгезию композита.
Одонтопластика корня осуществляется в процессе сглаживания его поверхности. Придесневой контур композитной реставрации должен создавать условия для стабильной адаптации коронально смещенного лоскута. Ушивать рану рекомендуется обвивным швом, что обеспечивает надежную фиксацию лоскута и защиту сгустка от бактериальных и механических раздражителей. Последующая трансформация сгустка приводит к увеличению толщины вестибулярных мягких тканей.
Сравнение исходной ситуации и результата лечения подтверждает значительное увеличение толщины мягких тканей, достигнутое в результате соединительнотканной трансформации сгустка между корнем и лоскутом.
Комбинированное реставрационное и пародонтологическое лечение привело к нормализации придесневого контура зуба, что создает условия для адекватной самостоятельной гигиены полости рта и защиты краевой десны.
Если НКПД достигает апикальной границы рецессии десны или распространяется апикальнее, рабочее поле невозможно изолировать коффердамом без отслаивания лоскута для обнажения нескольких миллиметров интактной поверхности корня. В таких случаях во избежание выраженного кровотечения коффердам устанавливают после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута без рассечения мышечных волокон.
Шлифование композитной реставрации также проводят в условиях изоляции рабочего поля коффердамом, а окончательное полирование выполняют после сглаживания поверхности корня.
Нормализованный пришеечный контур коронки зуба обеспечивает оптимальные условия для стабилизации положения коронально смещенного лоскута. Трансформация сгустка между лоскутом и поверхностью корня способствует увеличению толщины вестибулярной десны.
Увеличение зоны кератинизированной прикрепленной десны в результате нормализации уровня слизистодесневого соединения.
Описанный подход заключается в чередовании пародонтологического, реставрационного и снова пародонтологического лечения. Его преимуществом является хирургическое освобождение интактной поверхности корня для наложения коффердама и изолирования рабочего поля. В противном случае установка кламмера коффердама невозможна из-за большой глубины дефекта и его близкого расположения от границы рецессии.
Затем с помощью композитной реставрации восстанавливают контур коронки до уровня прогнозируемого МЗК, что создает надежную основу для адаптации края коронально смещенного лоскута. Таким образом, лишь небольшая часть сгустка обнажается в полость рта (стрелки на слайдах ниже). После каждого хирургического устранения рецессии необходимо убедиться в плотной адаптации лоскута к поверхности коронки.
Обнаженная часть сгустка быстро резорбируется под действием травматических и бактериальных раздражителей. Следует помнить, что чем менее герметично ушивание раны, тем больше выражена усадка лоскута.
Описанный комбинированный подход позволяет получить превосходный результат в области нижней челюсти, но менее эффективен на верхней, поскольку в последнем случае становится заметна даже небольшая дисгармония контура десны.
