Планирование дентальной имплантации по рентгенограммам (двухмерной лучевой визуализации)
а) Периапикальная радиография:
1. Методики:
• Параллельная техника (ортогональный метод):
о Плоскость приёмника изображения (аналогового или цифрового) располагается параллельно продольным осям зубов.
о Центральный рентгеновский луч направляется перпендикулярно к продольным осям зубов и плоскости приёмника изображения в интересующей области.
о Требует наличия устройства для удержания плёнки или сенсора.
о Фокусное расстояние от приёмника изображения должно быть ~30 см.
о Предпочтительная техника, поскольку изображения получаются более точными, с минимальным увеличением.
• Биссектрисная техника (интерпроксималъный метод):
о Центральный рентгеновский луч направляется перпендикулярно биссектрисе угла, образованного плоскостью продольной оси зуба и плоскостью приёмника изображения (аналогового или цифрового).
о Обычно искажает вертикальные размеры.
о Может стать причиной наложения дуги скуловой кости на область моляров верхней челюсти.
(Слева) Рисунок демонстрирует панорамное изображение и две поперечные кроссекции нижней челюсти (левая и правая стороны). Кроссекции показывают, что нижнечелюстной канал находится в той же вертикальной плоскости, но расположен шёчно с правой стороны и язычно с левой. Из-за его язычного положения слева на панорамном изображении канал проецируется выше.
(Справа) Кадрированная панорамная томограмма (вверху) показывает большую высоту кости, чем поперечные кроссекции КЛКТ (внизу). Измерения сделаны от альвеолярного гребня до верхней кортикальной стенки нижнечелюстного канала. Лингвальная проекция гребня в большей степени увеличена на панорамном снимке.
(Слева) Модель показывает ненадёжность панорамных изображений для определения формы, размера и положения объектов вне фокального слоя. Три одинаковых шарика устанавливаются на расстоянии 10 мм друг от друга на восковую рамку, которая параллельна окклюзионной плоскости и выровнена по межзубному промежутку на высушенном препарате нижней челюсти.
(Справа) Кадрированная панорамная томограмма той же нижней челюсти показывает увеличение размеров всех шариков и более высокую и широкую проекцию язычного шарика относительно более низкой и узкой проекции шёчного шарика.
(Слева) Панорамная томография в условиях ошибочного положения пациента (с головой, повёрнутой вправо от нейтральной линии) показывает большее увеличение структур на левой стороне относительно правой. Такие ошибки в позиционировании пациента могут привести к ошибочным измерениям в области планируемой имплантации.
(Справа) Панорамная томограмма зубных рядов демонстрирует, что когда язык не прижимается к нёбу во время экспозиции, тёмная (участок просветления в проекиии воздухоносных путей) тень от воздуха накладывается на альвеолярный отросток верхней челюсти. Это может замаскировать основную анатомию и затруднить оценку альвеолярного отростка верхней челюсти.
2. Преимущества:
• Доступный, недорогой, хорошо переносимый пациентами метод.
• Отличное пространственное и контрастное разрешение: детальная информация по трабекулярному рисунку кости, верхушкам корней и т.д.
• Обеспечивает пространственную взаимосвязь места имплантации и смежных анатомических структур.
• Минимальное увеличение:
о Зависит от длины тубуса рентгеновского аппарата (с длинным тубусом увеличение меньше на 10%).
о Обычно больше на верхней челюсти, чем на нижней.
• При использовании ортогонального метода съёмки проекционные искажения минимальны или отсутствуют.
• Можно провести дифференциальную диагностику костной или дентальной патологии.
• Доза облучения варьирует в пределах:
о 1,7-21 мкЗв для одной радиограммы.
о Полное обследование полости рта:
- С круглой коллимацией: 171 мкЗв с фосфорными пластинами или F-speed плёнкой и 388 мкЗв с D-speed плёнкой.
- С прямоугольной коллимацией: 35 мкЗв с фосфорными пластинами или F-speed плёнкой.
3. Недостатки:
• Отсутствует информация по кроссекционной (вестибуло-оральной, поперечной) проекции.
• Зона визуализации дентоальвеолярных областей ограничена размерами приёмника изображения.
• Трудно воспроизвести проекционную геометрию визуализации, особенно в областях протяженных участков адентии.
• Получение изображений с минимальным геометрическим искажением зависит от навыков оператора и восприимчивости пациента.
• Уменьшение объектов:
о Происходит, когда ангуляция луча не перпендикулярна направлению введения имплантата.
о Часто встречается в области моляров верхней челюсти.
• Увеличение объектов.
о Происходит, если не используется позиционер и плёнка (сенсор) не перпендикулярна рентгеновскому лучу.
4. Рекомендации по анализу при имплантации:
• Предпочтителен длиннотубусный ортогональный метод.
• Позволяет провести предварительную оценку мезиодистального и вертикального размеров области (областей) имплантации:
о Мезиодистальный размер:
- Изменяется (обычно уменьшается), если рентгеновский луч не перпендикулярен касательной между альвеолярным гребнем и приёмником изображения.
о Вертикальный размер:
- Точность снижается, если приёмник изображения не параллелен вертикальной оси альвеолярного гребня.
- Точность повышается с помощью радиографического маркёра известного размера для калибровки измерений.
• Между интересующей зоной и приёмником изображения во время экспозиции можно разместить радиоконтрастную металлическую сетку:
о Эта техника может повысить точность линейных измерений.
5. Практическое применение при имплантации:
• Оценка костной архитектуры и состояния соседних зубов.
• Оценка имплантации во время оперативного вмешательства.
о Чтобы подтвердить правильное расположение имплантата сразу после установки:
- Требования к базовому снимку: необходимо определить уровень краевой кости для сравнения с последующими радиограммами:
- Надлежащая проекционная геометрия важна во время получения изображения для точного анализа.
- Плоскость приёмника изображения должна быть параллельна оси имплантата, а рентгеновский луч перпендикулярен его продольной оси (ортогональный метод).
- У винтовых имплантатов резьба должна чётко определяться с обеих сторон.
- Интерпроксимальную радиограмму можно использовать для оценки кости гребня (обеспечивает неискажённый вид).
• Послеоперационная оценка имплантата:
о Оценить прилегание абатмента (или формирователя десневой манжеты) к имплантату.
о Во время снятия оттиска: убедиться в полной посадке слепочного трансфера.
о Во время фиксации коронки: базовый снимок, чтобы быть уверенным в удалении излишков цемента.
• Отсроченное радиологическое наблюдение:
о Каждые 3-4 месяца в течение первого года, затем ежегодно в течение 3 лет, затем по мере необходимости.
о Интерпроксимальные радиограммы можно делать для оценки гребня челюсти.
о Вертикальные интерпроксимальные радиограммы могут обеспечить более полную визуализацию имплантата и его костной поддержки:
- Методика интерпроксимальной радиографии обеспечивает большую соосность и ангуляцию рентгеновской трубки относительно приёмника изображения, чем периапикальная радиография в ортогональной проекции.
о Выявление радиопрозрачности около имплантата, отсутствия остеоинтеграции и дефектов кости, обычно указывает на неудачу имплантации.
1. Особенности метода:
• Криволинейный сложный вариант линейной томографии, основанный на принципе взаимного перемещения узкого рентгеновского луча и приёмника изображения.
• Центр вращения смещается во время захвата изображения, чтобы скомпенсировать неправильную форму дуги:
о Его траектория движения в большей части располагается язычно по отношению к нижней челюсти, но может отличаться у разных панорамных аппаратов.
• Приёмник изображения движется по окружности, находясь всё время напротив облучаемого участка челюсти.
• Положение челюстей в этом изогнутом пространстве носит название фокальной области (слоя изображения).
• Толщина фокального слоя составляет ~20 мм в области жевательных зубов и ~6 мм в области резцов.
• Объекты, находящиеся кнаружи и кнутри от фокального слоя на снимке имеют некорректные геометрические пропорции.
о Имеется отрицательная (направленная вверх) вертикальная ангуляция луча (-4° до -7°).
2. Преимущества:
• Широкий обзор челюстно-лицевой анатомии: все зубы, альвеолярная кость, верхнечелюстной синус, нижний альвеолярный канал, ВНЧС.
• Скрининг для выявления патологических аномалий.
• Доступность и экономичность.
• Низкая доза облучения: 9-26 мкЗв.
3. Недостатки:
• Отсутствует кроссекционная (вестибуло-оральная) информация.
• Непропорциональное увеличение и геометрические искажения:
о Разные в разных областях челюстей:
- Как правило, наибольшие у клыков и премоляров и меньше всего в области третьего моляра.
о Разные у разных панорамных аппаратов.
о Разнятся в большей степени в горизонтальном направлении, чем в вертикальном.
о Горизонтальное увеличение обычно составляет 22-28% в центральных частях фокального слоя, но может составлять >30%, если пациент находится в неоптимальном положении (до 40% и зависит от конкретной модели панорамного томографа).
о Вне фокального слоя увеличение ↑ в областях, находящихся ближе к источнику рентгеновского излучения, и ↓ в областях, находящихся ближе к приёмнику изображения.
о Также есть расхождения между формой зубной дуги и формой фокального слоя.
• Сомнительные пространственные взаимоотношения объектов в горизонтальной плоскости поскольку структуры, расположенные орально, накладываются на структуры, расположенные щёчно.
• Чрезвычайно чувствительна к ошибкам позиционирования пациента.
• Затруднена долговременная контрольная оценка: воспроизведение точной позиции пациента в фокальном слое является сложной задачей.
• Недостоверна при определении плотности костной ткани:
о Четкость изображения и его разрешение ниже чем, у внутри-ротовых снимков.
о Суперимпозиция теней дыхательных путей, мягких тканей и фантомных изображений на челюсти может помешать дальнейшей интерпретации снимка.
4. Рекомендации по анализу при имплантации:
• Коррекция увеличения:
о Если выполняются прямые измерения, используйте 2/3 измеренного расстояния (поправочный коэффициент 33%).
о Коэффициент увеличения можно примерно оценить с помощью радиографического шаблона с металлическим маркёром:
- Измерения в области кости корректируются в соответствии с тем коэффициентом, который получается при корреляции размеров маркёра на снимке с истинными размерами.
5. Практическое применение в имплантации:
• Предварительное обследование области (областей) имплантации:
о Вертикальная и мезиодистальная оценка размеров:
- Когда горизонтальные расстояния принимают критический характер, необходимо сделать дополнительные периапикальные радиограммы.
о Определение взаимоотношения наклонов зубов относительно друг друга.
о Оценка гребня альвеолярной кости и кортикальной пластинки рядом с прилежащими анатомическими структурами, такими как нижнечелюстной канал, верхнечелюстные пазухи и т.д.
• Может использоваться для интраоперационной и послеоперационной оценки имплантации в случаях одновременной установки большого количества имплантатов.
(Слева) Кадрированная панорамная томограмма зубных рядов с вертикальной маркировкой в месте планируемой имплантации в области левого верхнего нейтрального резца, а соответствующие кроссекции КЛКТ демонстрируют минимальную ширину кости кпереди от резцового канала и губное поднутрение.
(Справа) Кадрированная панорамная томограмма зубных рядов показывает вертикальную маркировку в месте планируемой имплантаиии в области первого левого моляра нижней челюсти, а соответствующие кроссекции КЛКТ демонстрируют лингвальное поднутрение поднижнечелюстной ямки. Панорамная томограмма не показывает ширину и контур кости в месте планируемой имплантации.
(Слева) Телерентгенограмма в боковой проекции показывает пациента с множественными металлическими объектами (пирсинг), в том числе на языке и в ушах.
(Справа) Кадрированная панорамная томограмма зубных рядов того же пациента демонстрирует проецирование язычного пирсинга со значительным искажением в горизонтальной плоскости. Также обратите внимание на фантомное изображение серьги. Истинные размеры и взаимоотношения объектов в панорамном изображении не отображаются корректно вне фокального слоя.
(Слева) Пример сложного движения линейной томографии показывает кроссекции и кадрированную панорамную томограмму зубных рядов с имплантационными маркёрами. Линия, проведённая на изображениях коррелирует с положением верхней границы нижнечелюстного канала.
(Справа) Пример панорамной кроссекционной томограммы (транстомография) демонстрирует кроссекцию и кадрированную панорамную томограмму полученную обычным панорамным аппаратом.
в) Окклюзионная радиография:
1. Особенности метода:
• Плоскость приёмника изображения параллельна окклюзионной плоскости:
о Центральный луч перпендикулярен плоскости приёмника изображения при получении снимков нижней челюсти и направлен по косой (обычно 45°) к плоскости приёмника изображения при получении снимков верхней челюсти.
2. Преимущества:
• Информация по общей форме челюстной дуги.
• Информация о максимальном вестибуло-оральном размере альвеолярного гребня.
• Снимки тела верхней или нижней челюсти с высоким разрешением.
• Низкая доза облучения: 7-8 мкЗв.
3. Недостатки:
• Нет информации о вертикальных размерах:
о Снимки верхней челюсти по своей природе наклонны и поэтому искажены.
о Ограниченное использование для измерений при имплантации.
• Ширина кости в альвеолярной области обычно искажена
о Телом нижней челюсти, находящимся ниже альвеолярного гребня.
о Неправильным контуром нижней челюсти:
- Подбородочные ость и выступ могут сделать нижнюю челюсть более широкой.
- Большая подъязычная или подчелюстная ямка может быть невыраженной.
• Метод не предоставляет данных о морфологии кости и её наклоне.
• Недостоверные пространственные взаимоотношения анатомических структур.
4. Практическое применение в имплантации:
• Возможности постоперационной оценки положения имплантата в вестибуло-оральной проекции ограничены.
г) Телерентгенография в боковой проекции:
1. Особенности метода:
• Срединная сагиттальная плоскость пациента параллельна плоскости приёмника изображения.
• Голова пациента фиксирована в цефалостате, что дает проекционную геометрию неподвижного изображения.
• Равномерное увеличение изображения (обычно 7-12%) (однако есть носовой упор с линейкой для калибровки измерений).
2. Преимущества:
• Охватывает всю челюстно-лицевую область и показывает переднезадние и вертикальные взаимоотношения челюстей.
• Предоставляет информацию по передней срединной линии альвеолярной кости относительно контура, наклона, высоты и ширины.
• Позволяет точно и воспроизводимо позиционировать челюсти относительно источника излучения и приёмника изображения.
• Изображения имеют минимальное искажение (<1%) и известное увеличение.
• Низкая стоимость, простота и быстрота выполнения.
• Низкая доза облучения: 3-6 мкЗв.
3. Недостатки:
• Позволяет провести вестибуло-оральные и верхненижние измерения гребня только по срединной линии челюстей, поскольку поперечный вид ограничен этой областью.
• Локальные дефекты кости в области симфиза могут быть замаскированы наложением смежных структур.
• Ширина челюстей за средней линией не отображается, а наложение правой и левой сторон челюстей друг на друга ограничивает оценку места планируемой имплантации.
• Масштаб увеличения достоверно известен лишь в пределах срединной линии.
4. Практическое применение в имплантации:
• Ограниченные возможности за пределами срединной линии.
• Может помочь оценить потерю вертикального размера, скелетных взаимоотношений между зубными рядами и пропорции между устанавливаемым протезом и имплантатами.
д) Традиционная (линейная) томография:
1. Особенности метода:
• Позволяет визуализировать анатомию пациента в разрезе путём размытия структур, прилегающих к интересующему региону.
• Источник рентгеновского излучения и приёмник изображения соединены стержнем, который может вращаться, обеспечивая их синхронное движение в противоположных направлениях.
• Центр вращения остаётся неподвижным и определяет участок интереса или томографический слой у пациента.
• Смещение объектов вперёд или назад от томографического слоя создаёт размытое изображение.
• Томографическое движение может быть линейным или многонаправленным (сложным).
о Многонаправленная томография:
- Движение может быть круговым, спиральным, эллиптическим или гипоциклоидальным.
- ↑ чёткость изображения, создаёт более толстый слой изображения.
- Увеличивает контрастность.
- ↑ дозу облучения.
2. Преимущества:
• Кроссекционный вид даёт возможность измерения высоты и ширины кости и позволяет оценить расположение важных анатомических структур.
• Увеличение одинаково как при линейном, так и при сложном движении томографа и варьирует от 10 до 30%.
• Обеспечивает определение пространственной взаимосвязи между важными структурами и местом имплантации.
• Воспроизведение геометрии изображения возможно при использовании цефалостата, лазера или пластиковых позиционирующих устройств.
• Некоторые аппараты также производят парасагиттальные томограммы, перпендикулярные кроссекционным видам.
• Доза облучения обычно варьирует в диапазоне 5-500 мкЗв.
3. Недостатки:
• Получаемые снимки ограничены областью одной зубной дуги.
• Трудно интерпретировать из-за широкого диапазона резкости.
• Чувствительность к техническим ошибкам.
• Исключительно низкое качество изображения при подвижности пациента.
• Изображения имеют плохую детализацию и контрастность.
• Полосовидные артефакты (паразитные линии), получаемые из плотных структур вне томографического слоя:
о Уменьшаются при сложном движении томографа.
• Большая вариативность дозы при получении снимков и их интерпретации.
• Отнимает много времени; большая доза облучения для визуализации нескольких мест имплантации.
• Ограниченная доступность с момента внедрения КЛКТ.
4. Практическое применение в имплантации:
• Используется для визуализации ограниченных областей одного квадранта.
5. Рекомендации по анализу при имплантации:
• Томографический слой должен быть перпендикулярен тангенсу кривизны челюсти и нижнему альвеолярному каналу (в нижней челюсти).
• Необходимы шаблоны с радиоконтрастными маркёрами для определения положения визуализируемых областей.
• Недостаточное размытие структур вне фокальной плоскости может привести к снижению разрешающей способности и к ошибкам измерений.
1. Особенности метода:
• Режим панорамной томографии, который позволяет создавать кроссекционные снимки челюстей.
• Использует несколько узких рентгеновских лучей и зональных рецепторов для получения плоских или изогнутых (сканограмм) томографических изображений.
• Толщина томографического слоя 1-6 мм.
2. Преимущества:
• Предоставляет информацию в вестибуло-оральном направлении.
• Позволяет оценить пространственную взаимосвязь между важными анатомическими структурами и местом планируемой имплантации.
• Равномерно увеличивает изображения, что позволяет получать на снимках надёжные откалиброванные измерения.
• Низкая доза облучения; 12 мкЗв (4 реформата).
3. Недостатки:
• Аппараты отличаются по используемым методам локализации, количеству и толщине томографических реформатов и увеличению изображения.
• Изображения могут недостаточно охватывать область интереса.
• Расплывчатые изображения при незначительной подвижности пациента.
• Слишком толстый слой изображения и меньшая детализация, чем на изображениях, полученных с помощью традиционной томографии.
• Отнимает много времени, особенно у пациентов с множественными участками имплантации в пределах зубной дуги или вне её, требующими многократных экспозиций.
• Ограниченная доступность.
4. Рекомендации по анализу при имплантации:
• Узкий слой изображения (1-2 мм) может не обеспечить адекватного контраста для отображения качества кости и тонких кортикальных границ.
5. Практическое применение в имплантации:
• Может использоваться для предварительной оценки места имплантации с помощью радиографического маркёра.
