Анализ КЛКТ при планировании и установке зубных имплантатов
а) Определения:
• Клинически корректные изображения: изображения, сделанные по основополагающим принципам визуализации КЛКТ, которые обеспечивают точность отображения и измерений.
• Пограничные условия: анатомические границы предполагаемой зоны установки имплантатов, которые влияют на их установку.
б) Проблемы визуализации анатомических объектов:
1. Создание точных диагностических изображений:
• При использовании программного обеспечения КЛКТ необходимо следовать основополагающим принципам создания клинически корректных изображений:
о Корректная ориентация пациента или переориентация в программном обеспечении необходимы для создания надлежащих КЛКТ-реформатов:
- Сагиттальный наклон должен выравнивать окклюзионную плоскость по горизонтальной оси в переднезаднем направлении:
Если рот плохо открывается: можно ориентироваться по оптимальной окклюзионной плоскости.
Если рот хорошо открывается: рекомендуется использовать окклюзионную плоскость зубной дуги.
- Корональный наклон должен выравнивать окклюзионную плоскость по горизонтальной оси в медиолатеральном направлении.
- Аксиальный наклон должен центрировать срединную линию пациента в переднезаднем направлении.
о Кроссекции в области установки имплантатов должны быть перпендикулярны зубной дуге или окклюзионной плоскости и параллельны осям имплантатов:
- Должны следовать друг за другом и быть перпендикулярными плоскости кривой зубных дуг.
- Около срединной линии зубной дуги совпадают с сагиттальной плоскостью, а в областях задних отделов — с корональной плоскостью.
о Необходимо делать соответствующие поперечные кроссекции по всей зубной дуге на аксиальном реформате и/или по панорамной реконструкции:
- Используются для подтверждения точного мезиодистального расположения кроссекционного реформата в дуге.
- Поперечные кроссекции без соотнесения к их положению на аксиальном реформате или панорамном реформате недостаточны при определении точного мезиодистального положения имплантата.
(Слева) Криволинейный и кроссекционный реформат КЛКТ показывают косую кроссекцию через зубную дугу в предполагаемом месте установки имплантата на верхней челюсти. Наклонный характер реформата приводит к искажению изображения на кроссекции. Результаты измерений вестибуло-оральной ширины на этом фрагменте будут некорректными и будут иметь более высокие значения, чем они есть на самом деле.
(Справа) Данные КЛКТ (тот же самый пациент) показывают корректно выполненный панорамный реформат и поперечную кроссекцию, перпендикулярную к нему. Полученная кроссекция таким образом, пригодна для качественного и количественного анализа.
(Слева) Некорректный панорамный реформат КЛКТ может иметь искажения. Этот реформат имеет два недостатка: сагиттальный наклон назад (подбородок слишком высоко полнят вверх), а выделенный слой панорамного реформата не соответствует кривой зубоальвеолярной дуги.
(Справа) Панорамный реформат КЛКТ показывает корректную панорамную реконструкцию, где окклюзионная плоскость выравнена горизонтально, а выделенный слой панорамной кроссекции соответствует кривой дуги. Даже корректно построенные панорамные изображения будут иметь некоторую степень искажения размеров.
(Слева) Артефакты «увеличенной жёсткости луча» и полосовидные артефакты от металлов могут блокировать и скрывать анатомию в КЛКТ. Металлические реставрации лают такие артефакты в окклюзионной плоскости. Гуттаперча и имплантаты могут вызывать эти эффекты в альвеолярной кости, из-за чего могут возникнуть проблемы при оценке имплантата.
(Справа) Артефакты движения пациента затрудняют определение и измерение чётких границ анатомических объектов. Границы могут выглядеть размытыми и/или двоиться.
2. Использование радиоконтрастных шаблонов:
• Пациентов с адентией можно сканировать с изготовленными радиоконтрастными шаблонами, чтобы облегчить локализацию мест, в которых необходимо анализировать поперечные кроссекции:
о Маркёры на радиоконтрастных шаблонах помогают определить необходимую позицию поперечной кроссекции КЛКТ.
о Дубликаты зубных протезов, заполненные в месте адентии радиоконтрастным материалом, могут служить радиоконтрастным шаблоном.
о Сканирование с радиоконтрастным дубликатом протеза отличается от протокола сканирования при изготовлении навигационного шаблона (по технологии двойного КТ-сканирования).
3. Подводные камни визуализации:
• Возможно создание клинически некорректных изображений при анализе КЛКТ-данных, которое может привести к неправильным измерениям.
о Косые панорамные кроссекции альвеолярных дуг — самая распространённая ошибка КЛКТ-визуализации:
- Поперечные кроссекции зубных дуг и альвеолярных частей челюстей (в вестибуло-оральном направлении), которые будут не перпендикулярны кривой зубной дуги, создадут изображения, на которых анатомические объекты будут длиннее, что приведёт к компромиссным значениям измерений.
о Кроссекционные изображения без соответствующих указаний на место получения (без указания на уровень на аксиальном реформате зубной дуги и/или на уровень получения на панорамной реконструкции):
- Возможность определения точной мезиодистальной локализации для конкретных кроссекций будет компромиссной на отдельных кроссекционных изображениях.
о Панорамные томограммы и/или панорамные реконструкции из КЛКТ всегда имеют определённую степень искажения и увеличения:
- Панорамные реконструкции всегда имеют искажение, поскольку они показывают кривые трёхмерные анатомические объекты с помощью плоских двухмерных изображений.
- Ошибки увеличения присутствуют во всех панорамных изображениях и усугубляются в случаях, когда сагиттальный наклон пациента не выровнен с его окклюзионной плоскостью.
- Панорамные изображения следует использовать в качестве источников информации, а не для точных измерений высоты альвеолярной кости и/или расположения пограничных условий.
• Следующие проблемы с изображениями также могут создавать сложности для выполнения верных оценок.
о Артефакты движения могут ограничить возможность измерения точного расстояния до важных структур:
- Дно верхнечелюстного синуса и носовой полости.
- Точная локализация канала нижнечелюстного нерва и других сосудисто-нервных пучков.
- Близость импактных зубов, корней или других имплантатов.
о Полосовидные артефакты от металлов могут ограничить визуализацию границ, измерение плотности и ухудшить качество изображения в зоне их расположения.
о Артефакты «увеличения жёсткости» могут ограничивать визуализацию границ и/или полностью затенить смежные с источником артефакта анатомические объекты:
- Полосы от металлов и артефакты по типу «увеличения жёсткости луча» чаще всего возникают от металлических реставраций и имплантатов в полости рта.
- Эти артефакты также могут быть получены от металлических украшений или защитного фартука, если они присутствуют в поле зрения.
о Ненадлежащие протоколы сканирования могут ограничить оценку данных КЛКТ и их использование как при планировании имплантации, так и при изготовлении хирургических шаблонов:
- Малое поле зрения при сканировании может обрезать задние отделы альвеолярного гребня, зубных дуг или ограничить оценку окклюзионных антагонистов.
- Низкое разрешение сканирования может снизить точность измерений, пространственное разрешение и визуализацию границ.
- При использовании КЛКТ-сканирования для изготовления хирургических шаблонов, следует соблюдать протоколы, специфичные для каждой конкретной методики изготовления:
Тщательно изучите протоколы изготовления хирургических шаблонов, предлагаемые разными компаниями перед тем, как проводить исследования пациентам, чтобы предотвратить ошибки, которые приведут к повторному сканированию.
(Слева) На этом изображении показано несколько общих рекомендаций по визуализации анатомии, таких как измерения вестибуло-оральной ширины и высоты альвеолярной кости. Также показаны несколько пограничных условий, таких как протяжённость и положение верхнечелюстного синуса, взаимоотношения предполагаемых имплантатов и близость корня соседнего зуба.
(Справа) Резцовый канал является пограничным условием для имплантатов верхней челюсти и проиллюстрирован в этом примере плана имплантации.
(Слева) Канал нижнечелюстного нерва является наиболее важным из пограничных условий при имплантации на нижней челюсти. Выход нерва через ментальное отверстие также является важным ориентиром. Также важно найти резцовую ветвь нижнечелюстного канала, особенно при имплантации в переднем отделе нижней челюсти.
(Справа) Срединный язычный сосудистый канал является критичным пограничным условием по срединной линии нижней челюсти.
(Слева) Сагиттальный реформат КЛКТ показывает радиоконтрастные дубликаты съёмных протезов верхней и нижней челюсти, которые служат радиоконтрастным шаблоном при КЛКТ-сканировании. Эта визуализация может помочь составить надлежащий план в случаях съёмного протезирования с опорой на имплантаты.
(Справа) Объёмный рендеринг КЛКТ показывает пациента с глубоким резцовым перекрытием. Это создаёт проблемы для изготовления корректных реставраций. Планирование имплантации даже на хирургическом этапе должно отталкиваться от протетических задач, чтобы быть уверенным в возможности изготовления надлежащей реставрации. Излишнее выдвижение зубов-антагонистов также может создавать проблемы при протезировании.
в) Визуализация анатомических особенностей:
1. Общие рекомендации:
• Анализ данных КЛКТ при планировании имплантации начинается с надлежащих качественных и количественных оценок всех соответствующих анатомических и пограничных условий:
о Вестибуло-оральная ширина альвеолярной кости на альвеолярном гребне и базальной кости челюсти по всей зоне предполагаемой установки имплантатов:
- Определите, имеются ли вестибулярные или оральные вогнутости/поднутрения альвеолярного гребня, где имплантаты могут перфорировать кортикальные границы альвеолярной и/или базальной кости.
- Особое внимание следует также уделять ширине альвеолярного гребня, чтобы убедиться, что кости, окружающей пришеечную часть имплантата, достаточно.
о Вертикальная высота альвеолярной кости по всей мезио-дистальной длине зоны планируемой имплантации.
о Оценка контура и плотности альвеолярного гребня в зоне планируемой имплантации.
о Оценка одного или всех пограничных условий, окружающих зону планируемой имплантации.
2. Пограничные условия:
• Специфичные для установки имплантатов на верхней челюсти: о Локализация и размер носонёбного канала, его отверстия на срединной линии верхней челюсти.
о Локализация, граница и строение дна верхнечелюстного синуса.
о Локализация, граница и строение дна полости носа.
• Специфичные для установки имплантатов на нижней челюсти:
о Пространство сосудисто-нервных каналов:
- Локализация канала нижнечелюстного нерва по всему пути его следования.
- Идентификация аномалий развития.
- Расположение ментального отверстия нижнего альвеолярного канала.
- Наличие и протяжённость передней петли нижнего альвеолярного канала.
- Наличие выраженной резцовой ветви нижнего альвеолярного канала, идущей к срединной линии.
- Локализация срединного язычного сосудистого канала на срединной линии с язычной поверхности нижней челюсти.
• Общие для имплантатов на верхней и нижней челюстях:
о Пространство между соседними имплантатами, наклон имплантата и мезиодистальное расстояние между соседними имплантатами.
о Пространство между корнями зубов, наклон корней и мезиодистальное расстояние между корнями.
о Зубы, которые наклонены в зону адентии могут ограничить возможности последующего протезирования.
о Недостаточная вертикальная высота между зубами верхней и нижней челюстей, необходимая для последующего протезирования.
о Наличие специфических для пациента анатомических изменений или наличие патологии, которая может ограничить установку имплантатов.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ показывает радиоконтрастные маркёры планируемых имплантатов в виде трубок в пределах панорамной томограммы. Это может помочь в определении места хирургического вмешательства и также может быть использовано при изготовлении хирургического шаблона непосредственно в кабинете из радиоконтрастного шаблона.
(Справа) Поперечная кроссекци КЛКТ показывает имплантационную втулку сканируемого шаблона с запланированным углом наклона, не параллельным вертикальной оси альвеолярной кости. Если бы наклон был запланирован с учётом будущей реставрации, то на имплантате, параллельном оси кости, пришлось бы использовать этот компромисс в наклоне или индивидуальный абатмент.
(Слева) Поперечная кроссекция КЛКТ показывает область имплантации, где имплантат почти достиг края безопасной зоны, а именно язычной кортикальной пластинки. При установке имплантатов рядом с границами зоны безопасности важно помнить, что наконечник фрезы во время операции всегда проходит чуть дальше, чем в итоге располагается верхушка имплантата.
(Справа) Кроссекция КЛКТ показывает заднюю часть альвеолярного отростка верхней челюсти с виртуальным имплантатом размещённым в ней для планирования и визуализации. Эта модель может помочь избежать выхода из безопасной зоны во время операции.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ показывает, что слой панорамного реформата зубной дуги соответствует кривой зубной дуги так, чтобы полученные затем поперечные кроссекции были перпендикулярны челюсти. Это гарантирует, что кроссекции корректно отобразят вестибуло-оральные размеры.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ показывает виртуальный имплантат размещённый в верхнечелюстной альвеолярной дуге, просматриваемый с аксиальной плоскости. Такой тип просмотра может помочь визуализировать положение в вестибуло-оральном направлении на разных уровнях и избежать выхода из безопасной зоны.
г) Общие рекомендации по протезированию. Протетически-ориентированная визуализация:
• Оценка факторов, влияющих на реставрации на имплантатах и их функционирование, необходимых для успеха имплантации.
• Расположение имплантатов по отношению к окклюзионной поверхности антагонистов:
о Оптимальный угол наклона не всегда возможен во всех местах планируемой установки имплантатов.
о Если идеальный угол наклона имплантата невозможен, важным условием является знание ограничений стандартных и индивидуальных абатментов.
о Может потребоваться аугментация гребня для создания достаточного объёма кости, который позволит поставить имплантаты в протетически корректном положении и создать аккуратный профиль прорезывания (для передних зубов).
о Чрезмерная ангуляция имплантата к коронке может вызвать неблагоприятное распределение нагрузки и привести к разрушению имплантатов, окружающей их костной ткани (вплоть до отлома кортикальной пластинки) и/или разрушению абатментов, винтов и реставрации.
• Угол наклона имплантатов, устанавливаемых при полном съёмном протезировании:
о Радиоконтрастные дубликаты зубных протезов, служащие в качестве радиографических шаблонов, используемые во время КЛКТ-сканирования, могут помочь в визуализации и планировании съёмного протезирования с опорой на имплантаты:
- Подтверждают, что оси имплантатов направлены внутрь тела протеза.
- Уточняют локализацию имплантатов для максимального баланса окклюзионных сил.
- Подтверждают надлежащую ангуляцию имплантатов.
- Определяют толщину слизистой.
• Чёткая постановка зубных протезов/шаблонов необходима для обеспечения точной локализации и измерений на кроссекциях при имплантационном анализе.
• Угол наклона имплантатов при протезировании мостовидной конструкцией с опорой на имплантаты:
о Понимание ограничений угла дивергенции между несколькими имплантатами имеет важное значение при реставрации мостовидными протезами с опорой на имплантаты.
о Выбор сбалансированного количества имплантатов для распределения окклюзионных сил имеет важное значение для долгосрочного реставрационного успеха.
о Предоставление изображений с планом расстановки имплантатов врачу-ортопеду и лаборатории может помочь в подтверждении оптимальности плана как для хирургических, так и для реставрационных целей.
• Высота и ширина пространства между зубными дугами и соседними зубами:
о Визуализация доступной высоты и ширины возможна и необходима при планировании эстетических реставраций.
о Зубы, чрезмерно смещённые в область установки имплантатов, могут ограничить или исключить возможность протезирования.
о Чрезвычайно узкие в мезиодистальном направлении области могут препятствовать установке имплантатов и/или состоятельных реставраций.
