Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) при зубной имплантации
Нестероидные противовоспалительные препараты обладают болеутоляющим, противовоспалительным, жаропонижающим и антиагрегантным действием. В медицинской практике в настоящее время применяют различные формы лекарственных средств системного и местного действия, созданных на основе нестероидных противовоспалительных препаратов: ацетилсалициловая кислота (Аспирин), бензидамин (Тантум верде), декскетопрофен (Дексалгин), диклофенак (Волътарен, Наклофен, Ортофен), ибупрофен (Бруфен), индометацин (Метиндол), кетопрофен (Артрозилен, Кетонал, Артрум, Быструмгелъ, ОКИ), кеторолак (Адолор, Долак, Кеталгин, Кетанов, Кеторол), лорноксикам (Ксефокам), мелоксикам (Мовалис), напроксен (Алив, Налгезин), нимесу-лид (Аулин, Найз, Нимесил), пироксикам (Пироксифер, Финалъгелъ), фенилбутазон (Бутадион), целекоксиб (Целебрекс), эторикоксиб (Аркоксиа) и многие другие.
В дентальной имплантологии нестероидные противовоспалительные препараты назначают не только после вмешательства в качестве болеутоляющих и противовоспалительных средств, но и до начала лечения. Нестероидные противовоспалительные препараты имеют различия по химической структуре, особенностям фармакокинетики, фармакодинамики, влияющим на их эффективность и безопасность, что необходимо учитывать при выборе препаратов, особенно для пациентов, имеющих сопутствующую соматическую патологию.
В основе механизма действия нестероидных противовоспалительных препаратов лежит блокада циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, играющего фундаментальную роль в метаболизме арахидоновой кислоты. В результате угнетается синтез медиаторов воспаления — простагландинов, простациклина и тромбоксана; снижается содержание эндоперекисей и свободных супероксидных радикалов; стабилизируются лизосомальные мембраны и не высвобождаются лизосомальные ферменты; тормозится перекисное окисление липидов, снижается чувствительность рецепторов к эндогенным алгогенам. Благодаря этому уменьшается экссудация и отек тканей в очаге повреждения, ослабляется механическое давление на ноцицепторы и устраняется гипералгезия.
Нестероидные противовоспалительные препараты различаются по выраженности отдельных эффектов, скорости их наступления и длительности (табл. 9), а также способности вызывать побочные эффекты. Задача врача заключается в индивидуальном подборе для каждого пациента препарата с учетом патогенеза диагностированного соматического заболевания, при этом необходимо тщательно взвешивать ожидаемую пользу и риск возникновения потенциальных осложнений. При выборе необходимо учитывать, что болеутоляющий эффект наблюдается уже через 0,5-2 ч после приема лекарства, противовоспалительное действие развивается через 3-4 дня при регулярном применении, а частота осложнений зависит от дозы и длительности курса лечения.
В послеоперационном периоде целесообразно проводить лечение быстродействующими нестероидными противовоспалительными препаратами, начиная с высокой дозы и снижая ее при достижении эффекта. При упорной хронической боли и воспалительных процессах чаще используют препараты длительного действия, применяемые 1-3 раза в день.
В стоматологии для снятия боли широко используют препараты кеторолака (Кеталгин, Кетанов, Кеторол). Механизм его действия связан с неселективным угнетением активности ЦОГ-1 и ЦОГ-2, поэтому он проявляет аналгетическую активность, умеренное противовоспалительное действие и выраженный антиагрегантный эффект. Для высоковаскуляризированной челюстно-лицевой области необходимо учитывать последнее и отказаться от его применения в пред- и интраоперационном периоде из-за высокого риска повышенной кровоточивости. При назначении кеторолака следует учитывать, что обезболивающее действие хотя и развивается быстро, но продолжается не длительно, всего 4-6 ч, поэтому применять кеторолак необходимо 4 раза в сутки, а курс лечения не должен превышать 5 дней.
Наиболее часто осложнения от применения нестероидных противовоспалительных препаратов наблюдаются со стороны ЖКТ (стоматит, сиалоаденит, гастроэзофагеальный рефлюкс, ульцерогенный эффект, желудочно-кишечные кровотечения), а также проявление и декомпенсация кардиоваскулярных заболеваний. Кроме этого, может развиться холестаз или токсический гепатит, беспокоить головная боль, головокружение, бессонница, шум в ушах, преходящее снижение остроты слуха, ретинопатия, кератопатия, неврит зрительного нерва. К редким осложнениям относят нарушение кроветворения, интерстициальный нефрит, отеки, повышение АД, изменения кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки (сыпь, буллезные высыпания, полиморфная эритема, эритродермия или дерматит).
Не исключены аллергические реакции (бронхоспазм, крапивница, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла, ангионевротический отек, анафилактический шок). Именно поэтому нестероидные противовоспалительные препараты противопоказаны при гиперчувствительности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме, тяжелых формах хронических заболеваний печени и почек, в случаях нарушения кроветворения и свертывающих свойств крови.
Большое количество однотипных осложнений определило необходимость поиска новых нестероидных противовоспалительных препаратов, которые не только бы имели оптимальное соотношение обезболивающего и противовоспалительного действия, но и обладали высокой степенью безопасности.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — обширная группа различных по химической структуре препаратов, объединенных общим механизмом фармакологического действия. Блокируя фермент циклооксигеназу (ЦОГ), НПВП снижают синтез простагландинов в очаге воспаления или повреждения ткани, оказывают обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Боль и воспаление являются наиболее распространенными симптомами, причиняющими страдания и снижающими работоспособность пациентов, в связи с чем НПВП используются во многих областях медицины.
Широкое, порой бесконтрольное применение НПВП (диклофенак, ибупрофен, индометацин, кетопрофен, кеторолак, лорноксикам и др.) выявило наличие у них однотипных побочных эффектов, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракта, реже — почек, бронхов, системы свертываемости крови. Проведенные исследования показали, что эти осложнения обусловлены блокадой ЦОГ-1, в связи с чем были синтезированы НПВП, преимущественно угнетающие ЦОГ-2 [мелоксикам (мовалис), нимесулид (актасулид, аулин, найз, нимесил, нимулид)] и избирательно угнетающие ЦОГ-2 [целекоксиб (целебрекс) и эторикоксиб (аркоксия)|. Частота осложнений зависит от дозы и длительности применения НПВП, поэтому при воспалительных процессах, нередко требующих применения НПВП, целесообразно применять препараты, преимущественно или селективно угнетающие ЦОГ-2.
Для стоматологической практики особенно большое значение имеют НПВП. действующие на ЦОГ-2 и вызывающие меньше осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, а взаимосвязь и взаимозависимость заболеваний челюстнолицевой области (стоматитов, гингивитов, глосситов и т.д.) и органов пищеварения отмечались многими авторами.
а) Эторикоксиб. Эторикоксиб (Аркоксиа) — эффективный НПВП, избирательно действующий на ЦОГ-2, обладает выраженным болеутоляющим и противовоспалительным действием, при этом не ингибирует синтез простагландинов в слизистой оболочке желудка, не влияет на функцию тромбоцитов, не увеличивает риск развития послеоперационных кровотечений.
Эторикоксиб обладает быстрым началом действия и обеспечивает стабильный болеутоляющий эффект в течение суток. Прием пищи не оказывает существенного влияния на скорость абсорбции и выраженность эффекта эторикоксиба. По данным исследований, эторикоксиб проникал через гематоэнцефалический барьер и препятствовал переходу острой боли в хроническую.
Проведенные исследования показали, что наряду с высокой эффективностью эторикоксиб на 50% снижал риск поражений ЖКТ по сравнению с неселективными НПВП. У пациентов, принимающих низкие дозы аспирина для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, возможен одновременный прием эторикоксиба без риска влияния на антитромбоцитарную активность ацетилсалициловой кислоты, в отличие от других НПВП.
Применение эторикоксиба в стоматологии: для кратковременной терапии умеренной острой боли после стоматологических операций, для превентивной анальгезии в предоперационном периоде.
Применяют эторикоксиб по 90 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Для кратковременного применения в стоматологии Аркоксиа 90 мг выпускается в упаковке из 2 таблеток.
б) Нимесулид. Нимесулид (нимесил, актасулид, аулин, найз, нимулид) был одним из первых НПВП, оказывающих действие преимущественно на ЦОГ-2. Оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее действие, подавляет высвобождение гистамина, оказывает антигистаминное действие, угнетает синтез интерлейкина-6, металлопротеазы, коллагеназы и урокиназы, предохраняет от разрушения хрящевую ткань, подавляет агрегацию тромбоцитов.
После приема внутрь нимесулид хорошо всасывается, создавая максимальную концентрацию в крови через 2-3 ч. Хорошо связывается с белками. Хорошо проникает в очаг воспаления, в синовиальную жидкость, через гистогематические барьеры. Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Выводится из организма с мочой и желчью. Подвергается энтерогепатической рециркуляции. При повторном применении препарата кумуляции не наблюдается.
Применение нимесулида в стоматологии: при воспалительных процессах в челюстно-лицевой области, для превентивной анальгезии, при боли и отеке после операций, при болевом синдроме, артрозах и артритах височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальном болевом челюстно-лицевом синдроме, невралгии.
Применяют нимесулид после еды по 1 пакетику (100 мг Нимесила) 2 раза в день. Содержимое пакетика высыпают в стакан и растворяют примерно в 100 мл воды. Приготовленный раствор хранению не подлежит. Следует принимать наименьшую эффективную дозу Нимесила. Продолжительность терапии не должна превышать 15 дней. Пожилым пациентам коррекция дозы не требуется.
Проведенные исследования показали, что риск развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у нимесулида ниже, чем у НПВП, действующих на ЦОГ-1 и ЦОГ-2.
Противопоказания к применению нимесулида: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, острое кровотечение из ЖКТ, умеренная и выраженная печеночная недостаточность, почечная недостаточность (КК менее 30 мл/мин), подтвержденная гиперкалиемия, гемофилия и другие нарушения свертываемости крови; беременность, лактация, детский возраст (до 12 лет), наркозависимость, алкоголизм, повышенная чувствительность к нимесулиду и другим НПВП (в том числе к ацетилсалициловой кислоте).
С осторожностью назначается при сердечной недостаточности, артериальной гипертензии тяжелой формы, сахарном диабете 2-го типа, ишемической болезни сердца, наследственной непереносимости фруктозы, мальабсорбции глюкозы-галактозы; недостаточности сахарозы-изомальтозы, гиперлипидемии, в пожилом возрасте, при курении.
Побочные эффекты: наиболее часто встречаются диарея, тошнота, рвота; увеличение активности АЛТ, ACT.
в) Дексалгин. По влиянию на циклооксигеназу (фермент, участвующий в синтезе медиаторов воспаления) Дексалгин можно классифицировать как сбалансированный ингибитор изоформ ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Механизм обезболивающего действия препарата заключается в торможении периферического синтеза медиаторов боли за счет ингибирования ЦОГ, блокаде распространения боли по проводящим путям ЦНС и периферическим нервам в связи с деполяризацией мембран нервных клеток и торможении синтеза медиаторов боли в ЦНС. Обезболивающий эффект наступает через 30 мин после приема препарата внутрь, продолжительность терапевтического действия составляет 4-6 ч. Препарат Дексалгин в форме раствора предназначен для инъекционного введения.
Применение Дексалгина в стоматологии: купирование болевого синдрома различного генеза (в том числе послеоперационных болей, зубной боли).
Уколы Дексалгина взрослым пациентам назначают 1-3 раза в сутки по 1 ампуле в зависимости от выраженности болевого синдрома, диагноза и индивидуальных особенностей организма. Между каждым уколом препарата следует выдерживать интервал в 6 ч! Для пациентов старше 60 лет суточная доза препарата не должна превышать 50 мг, т.е. можно вводить не более 1 ампулы Дексалгина внутривенно или внутримышечно. Инъекционное введение препарата согласно инструкции не должно превышать 3 сут, после чего при необходимости пациента переводят на пероральное лечение НПВП. При внутримышечном введении содержимое 1 ампулы (2 мл лекарства) вводят в верхний наружный квадрант ягодицы глубоко в мышцу. При внутривенном уколе содержимое ампулы вводят в вену очень медленно (не менее 15-20 с), предварительно потянув поршень шприца на себя, чтобы убедиться, что игла находится точно в вене. Препарат также можно использовать для внутривенного капельного введения.
В этом случае содержимое одной ампулы (2 мл) Дексалгина разводят в 100-300 мл глюкозы или физиологического раствора и вводят внутривенно капельно пациенту на протяжении 10-30 мин.
Противопоказания к применению: повышенная чувствительность к декскетопрофену, желудочно-кишечные заболевания; тяжелые нарушения функции печени, почек; бронхиальная астма (в том числе в анамнезе); тяжелая сердечная недостаточность; лечение болевого синдрома при аортокоронарном шунтировании; геморрагический диатез или другие нарушения коагуляции; детский возраст.
С осторожностью назначается при аллергических состояниях в анамнезе; нарушениях системы кроветворения; системной красной волчанке или смешанных заболеваниях соединительной ткани; предрасположенности к гиповолемии; ишемической болезни сердца; пожилом возрасте (старше 65 лет).
Побочные эффекты: наиболее часто встречаются тошнота, рвота, боль в месте инъекции.
Эти препараты сохраняют противовоспалительное и болеутоляющее действие, но лучше переносятся пациентами при курсовом лечении болевых синдромов, воспалительных процессов, реже вызывают осложнения со стороны ЖКТ. Нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие преимущественно ЦОГ-2, можно применять в пред- и интраоперационном периоде, поскольку они не оказывают влияния на агрегацию тромбоцитов и не увеличивают кровоточивость. При наличии у пациента в анамнезе заболеваний ЖКТ следует дополнительно с селективными нестероидными противовоспалительными препаратами назначать противоязвенные средства, такие как омепразол, эзомепразол или ранитидин.
Курсовая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, преимущественно блокирующими ЦОГ-2, не показана пациентам с ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и выраженными цереброваскулярными нарушениями. Для длительного курсового лечения рекомендуется использовать препараты со средним или длительным периодом полувыведения. Инъекционное введение не имеет значительных преимуществ перед применением нестероидных противовоспалительных препаратов внутрь, поэтому парентеральный путь введения оправдан только для купирования острой боли в ближайший послеоперационный период.
Для уменьшения риска осложнений при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов необходимо учитывать их взаимодействие с другими фармакологическими средствами, составляющими базовую терапию у пациентов с соматическими заболеваниями. Так, совместный прием с глюкокортикоидами, гепарином натрия, бисфосфонатами и непрямыми антикоагулянтами (варфарин, фениндион, аценокумарол) увеличивает риск желудочно-кишечных кровотечений. Следует помнить о том, что нестероидные противовоспалительные препараты уменьшают антигипертензивный эффект β-адреноблокаторов [пропранолол (Анаприлин), пиндалол, атенолол] и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента [каптоприл, эналаприл (Ренитек, Энап), рамиприл (Пирамил), фозиноприл (Фозинап, Моноприл)].
Ухудшение функциональных возможностей почек может наблюдаться при сочетании с калийсберегающими диуретиками (спиронолактон, триамтерен) и иммунодепрессантами (циклоспорин). При сочетании с хинолонами и фторхинолонами повышается риск развития судорог. При совместном применении с парацетамолом повышается риск развития нефропатии. Алкоголь, применяемый даже в небольших количествах, значительно усиливает гепатотоксичность нестероидных противовоспалительных препаратов.
