а) Антисептики. Для достижения длительной достаточной концентрации препарата в месте нанесения созданы специальные лекарственные формы антисептиков — биополимерные адгезивные лекарственные пленки «Диплен-Дента», хлоргексидиновый чип, повязка с натрия уснинатом на пихтовом бальзаме.

По-прежнему популярны при проведении дентальной имплантации галогенсодержащие антисептики (препараты хлора, йода), окислители [водорода пероксид (Перекись водорода)] и катионные детергенты [бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Мирамистин)].

Препарат хлора хлоргексидин не только окисляет и хлорирует белки, но и связывает анионные группы на поверхности бактерий, а в высоких концентрациях вызывает преципитацию цитоплазматических белков и изменяет проницаемость клеточных мембран. Для обработки слизистой полости рта используют 0,05% раствор, а для полоскания рта — 0,02% раствор хлоргексидина. Он обладает высокой антибактериальной и фунгицидной активностью, входит в состав комплексных препаратов [хлоргексидин + аскорбиновая кислота (Себидин), метронидазол + хлоргексидин (Метрогил-дента), Пародиум, хлоргексидин (Цитеал, Пливасепт), Элюгель, Элюдрил], а также лечебных зубных паст (Эльгидиум, Эльгифлуор), применяемых для профилактики и в процессе фармакотерапии гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Хлоргексидин, всасываясь, затем медленно выделяется в слюну и прочно связывается с поверхностью зубов, поэтому антибактериальный эффект препарата сохраняется в течение 12 ч. При совместном назначении хлоргексидина повышается чувствительность микроорганизмов к цефалоспоринам, хлорамфениколу (Левомицетину), аминогликозидам. При применении хлоргексидина может наблюдаться сухость слизистых, нарушение вкуса, отложение зубного камня, окрашивание зубов и зубных протезов, увеличение слюнных желез, развитие аллергических реакций. Выраженный запах хлора может провоцировать приступ бронхиальной астмы или рвоту. Противопоказан хлоргексидин при гиперчувствительности и дерматите.

Препараты йода, используемые при оперативных вмешательствах и лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области [йод + [калия йодид + поливиниловый спирт] (Йодинол, повидон-йод)], оказывают антисептическое, противовоспалительное, раздражающее, кровоостанавливающее и прижигающее действие. Всасываясь через слизистые оболочки, йод влияет на синтез гормонов щитовидной железы, благодаря чему повышаются обменные процессы, увеличивается проницаемость тканей и регрессия воспалительных инфильтратов.

Следует учитывать, что препараты, содержащие йод, помимо аллергических реакций, оказывают раздражающее действие и рефлекторно увеличивают секрецию слюнных и бронхиальных желез, а при повышенной чувствительности или длительном их применении существует риск развития йодизма (отечность тканей, насморк, слюно- и слезотечение, гайморит, фронтит). Препараты йода не следует сочетать с другими антисептиками и ферментными препаратами. Противопоказаниями для их назначения являются тиреотоксикоз, дерматиты, аденома щитовидной железы, одновременная терапия радиоактивным йодом. С осторожностью следует применять йодсодержащие препараты при хронической почечной недостаточности, а также женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Окислитель водорода пероксид (Перекись водорода') проявляет антисептическое действие за счет отщепления атомарного кислорода. В присутствии некротических тканей водорода пероксид разрушается с образованием молекулярного кислорода, образующаяся при этом пена очищает поверхность слизистой оболочки от гноя, крови и тканевого детрита, но противомикробная активность молекулярного кислорода незначительна и кратковременна, поэтому его чаще используют с целью организации местного гемостаза или механической очистки раневых поверхностей. Побочные эффекты при правильном применении водорода пероксида наблюдаются редко, это могут быть аллергические реакции или ожоги слизистой оболочки.

Катионный детергент бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (Мирамистин) обладает высокой поверхностной активностью, влияет на проницаемость клеточных и цитоплазматических мембран, нарушает осмотическое равновесие и вызывает гибель микроорганизмов. Катионные детергенты имеют широкий спектр действия, эффективны в отношении грамположительных, грамотрицательных, аэробных, анаэробных микроорганизмов, вирусов и грибов. Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний используется для обработки слизистой оболочки рта (0,01% раствор) при лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области.

Он оказывает антисептическое действие, стимулирует местный неспецифический иммунитет и ускоряет процессы регенерации, при совместном применении с антибактериальными средствами снижает резистентность к ним микроорганизмов. Противопоказан бензилдиметилмиристоиламино-пропиламмоний при гиперчувствительности.

б) Антибиотики:

1. Бета-лактамные препараты. При проведении дентальной имплантации с профилактической целью могут быть использованы пенициллины и цефалоспорины широкого спектра действия.

Биосинтетические пенициллины продуцируются штаммами плесневых грибов Penicillium (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин), а полусинтетические получают на основе 6-аминопенициллановой кислоты (оксациллин, ампициллин, амоксициллин). Пенициллины блокируют последний этап образования пептидогликана — опорного полимера клеточной стенки чувствительных к ним микроорганизмов, что нарушает их рост и вызывает лизис, таким образом, они оказывают бактерицидное действие на размножающиеся клетки. Разные препараты группы пенициллина отличаются по спектру действия и имеют неодинаковую устойчивость к пенициллиназе. В имплантологии используют пенициллины третьего поколения ампициллин и амоксициллин, имеющие широкий спектр действия, однако многие грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы продуцируют β-лактамазы (пенициллиназы) и приобретают к ним устойчивость.

В основе химического строения цефалоспоринов лежит 7-аминоцефалоспориновая кислота. По химической структуре и механизму действия они сходны с пенициллинами. Цефалоспорины III поколения (цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон) обладают более широким, чем представители I и II поколений, спектром действия и большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины IV поколения (цефепим, цефпиром) обладают широким спектром действия, устойчивы к плазмидным р-лактамазам грамотрицательных бактерий, устойчивы к действию хромосомных р-лактамаз и, в отличие от других цефалоспоринов, проявляют высокую активность практически в отношении всех анаэробных бактерий, а также бактероидов.

Цефалоспорины обладают бактерицидными свойствами и вызывают лизис клеток за счет повреждения клеточной мембраны делящихся бактерий, обусловленного специфическим ингибированием ее ферментов.

Создан ряд комбинированных препаратов, содержащих пенициллины и цефалоспорины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз (клавулановой кислотой, сульбактамом, тазобактамом). Ингибиторы β-лактамаз (клавулановая кислота или сульбактам), введенные в состав комплексных препаратов амоксициллина [амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав солютаб)], значительно расширили возможности антибактериальной терапии в имплантологии.

Основные фармакокинетические свойства амоксициллина и клавулановой кислоты сходны. Биодоступность амоксициллина и клавулановой кислоты составляет около 70%. После приема внутрь амоксициллин + клавулановая кислота (Амоксиклав) быстро всасывается из ЖКТ. Прием пищи не влияет на абсорбцию препарата. Максимальная концентрация препаратов создается через 1 ч. С белками плазмы связывается 18% ампициллина и 25% клавулановой кислоты. Амоксициллин и клавулановая кислота легко проникают в большинство тканей и жидкостей организма, не проникают через гематоэнцефалический барьер, но преодолевают плацентарный. Амоксициллин выводится почками, в основном в неизмененном виде, а клавулановая кислота активно метаболизируется и выводится как почечными, так и внепочечными механизмами. Период полувыведения амоксициллина составляет 1-1,3 ч, а клавулановой кислоты — 0,8-1,2 ч.

Важно помнить об особенностях взаимодействия назначаемых одновременно фармакологических средств. Так, бактериостатические антибактериальные препараты (макролиды, линкозамиды, тетрациклины) ослабляют бактерицидный эффект пенициллинов, а бактерицидные (цефалоспорины, циклосерин, ванкомицин, рифамицин, аминогликозиды) его усиливают. Антигиперлипидемические средства уменьшают всасывание пенициллинов, а нестероидные противовоспалительные препараты, диуретики и аллопуринол, напротив, повышают их концентрацию в крови. Сочетание уреидопенициллинов с антикоагулянтами, тромболитическими, нестероидными противовоспалительными препаратами может привести к повышенной кровоточивости операционного поля. Амоксициллин усиливает всасывание дигоксина. Пенициллины снижают эффект эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов и усиливают токсическое действие метотрексата.

Прием пенициллинов и цефалоспоринов может сопровождаться побогными эффектами со стороны ЖКТ (стоматит, глоссит, тошнота, рвота, диарея, боли в области заднего прохода, псевдомембранозный или геморрагический колит), центральной нервной системы (возбуждение, беспокойство, бессонница, спутанность сознания, изменение поведения, головная боль, головокружения, судорожные реакции), гематологическими реакциями (нейтропения, тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, агранулоцитоз), а также нарушением функции печени, тахикардией, затрудненным дыханием.

Амоксициллин + клавулановая кислота противопоказан при гиперчувствительности, в том числе к β-лактамным антибиотикам других групп (цефалоспоринам, карбопенемам) и при нарушениях функции печени. С осторожностью следует применять его пациентам с бронхиальной астмой, аллергическими реакциями, печеночной и почечной недостаточностью, с инфекционным мононуклеозом, лимфолейкозом и женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

2. Макролиды. Если противопоказаны антибактериальные препараты группы β-лактамов, можно назначить макролиды азитромицин (Сумамед), рокситромицин (Рулид) или кларитромицин (Клацид) в сочетании с метронидазолом.

Макролиды (эритромицин, олеандомицин) активны в отношении грамположительных, ряда грамотрицательных и внутриклеточных микроорганизмов, умеренно активны в отношении анаэробов. Полусинтетические препараты (азитромицин, рокситромицин) более активны в отношении анаэробной микрофлоры — энтеробактерий, палочки инфлюэнцы, псевдомонад. Макролиды, нарушая синтез белка в клетках бактерий, прекращают их рост и размножение, обычно оказывают бактериостатическое действие, а в высоких концентрациях оказывают бактерицидное действие на микроорганизмы, находящиеся в фазе роста. Обладая антиоксидантной активностью, макролиды подавляют окислительный метаболизм в фагоцитах, влияют на выработку цитокинов и увеличивают продукцию эндогенных глюкокортикоидов, оказывают мембраностабилизирующее действие. Этим объясняют их иммуномодулирующую и умеренную противовоспалительную активность.

При приеме внутрь макролиды (за исключением нестабильного в кислой среде желудка эритромицина) быстро всасываются. Наиболее высокие концентрации в плазме крови наблюдают при введении рокситромицина, низкие — азитромицина. Макролиды хорошо проникают не только в ткани, но и в клетки. Это позволяет их использовать при лечении заболеваний, вызванных внутриклеточными возбудителями. Макролиды плохо проникают через гематоэнцефалический и гематоофтальмический барьеры, но проходят через плаценту, экскретируются с грудным молоком. Максимальную их концентрацию в крови отмечают уже через 1-4,5 ч. Период полувыведения варьирует в широких пределах — от 1,5 ч [эритромицин, джозамицин (Вильпрофен), мидекамицин (Макропен)] до 96 ч (азитромицин).

Минимальная подавляющая концентрация в тканях и сыворотке крови сохраняется длительно (у азитромицина — до 5 сут после прекращения приема препарата), поэтому у макролидов выраженный постантибиотический эффект. Метаболизм препаратов происходит в печени с образованием как неактивных, так и активных метаболитов, которые выделяются с желчью и участвуют в кишечно-печеночной рециркуляции, почечная экскреция незначительна.

При одновременном назначении антациды снижают всасывание макролидов. Эритромицин и его метаболиты образуют стойкие соединения с цитохромом Р450, нарушая биотрансформацию ряда препаратов (теофиллина, карбамазепина, вальпроевой кислоты, гексобарбитала, фенитоина, алфентанила, дизопирамида, ловастатина, бромокриптина, дигидроэрготамина, метилпреднизолона). При сочетании макролидов с тетрациклинами, хлорамфениколом (Левомицетином), препаратами нитрофуранового ряда антибактериальная активность повышается. Рокситромицин увеличивает всасывание дигоксина, повышает токсичность эрготамина и эрготаминоподобных препаратов. Кларитромицин повышает в крови уровень теофиллина и карбамазепина. При совместном применении эритромицина, азитромицина и кларитромицина с антигистаминными препаратами (терфенадином и астемизолом) могут развиваться тяжелые нарушения сердечного ритма.

Побогные эффекты при применении макролидов могут наблюдаться со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, диарея, анорексия, боль в животе, псевдомембранозный колит), центральной нервной системы (спутанность сознания, галлюцинации, головная боль, головокружение, судорожные реакции), печени (транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз и щелочной фосфатазы, острый холестатический гепатит), кардиоваскулярной системы (удлинение интервала Q-T, желудочковые нарушения ритма сердца), возможен интерстициальный нефрит, при внутривенном введении — флебит; при длительном применении оказывают обратимое ототоксическое действие.

Противопоказаны макролиды при гиперчувствительности, значительном снижении слуха, печеночной недостаточности, порфирии. С осторожностью следует применять их женщинам в период беременности (противопоказан кларитромицин) и грудного вскармливания (противопоказан азитромицин).

3. Линкозамиды. Линкозамиды — природный антибиотик линкомицин и его полусинтетический аналог клиндамицин (Далацин) — активны в отношении грамположительных кокков, грамположительных и грамотрицательных неспорообразующих анаэробов (пептококки, пептострептококки, фузобактерии, бактероиды), клостридий. Клиндамицин превосходит по активности линкомицин в отношении анаэробов, умеренно активен в отношении некоторых простейших (токсоплазм, пневмоцист). Линкозамиды подавляют синтез белка в клетках бактерий, оказывают бактериостатическое действие.

Линкозамиды при приеме внутрь быстро и полно всасываются, имеют высокую биодоступность, хорошо проникают в ткани, в том числе костную, проходят плацентарный, но плохо проникают через гематологический барьер. Метаболизируются линкомицин и клиндамицин в печени, выводятся с мочой и калом.

При совместном назначении линкозамиды несовместимы в растворе с витаминами группы В, ампициллином, фенитоином, барбитуратами, аминофиллином, кальция глюконатом и магния сульфатом. Линкозамиды хорошо сочетаются с аминогликозидами, рифампицином, фторхинолонами, азтреонамом, примахином, хлорахином7, что приводит к расширению спектра антимикробного действия, но антагонизируют с макролидами и хлорамфениколом. Клиндамицин не следует сочетать с препаратами, снижающими перистальтику кишечника и блокирующими нервно-мышечную передачу. При сочетании линкозамидов с миорелаксантами и опиоидными анальгетиками повышается риск угнетения дыхания. В сочетании с фенитоином возрастает риск нарушения кроветворной функции. Линкозамиды нежелательно использовать с ингаляционными анестетиками, противодиарейными препаратами, содержащими каолин и аттапульгит.

При приеме линкозамидов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЖКТ (стоматит, глоссит, тошнота, рвота, диарея, боль в животе), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, слабость) и печени (гипербилирубинемия, повышение активности печеночных трансаминаз); редко отмечается угнетение кроветворения (нейтропения, тромбоцитопения). При местном применении возможно раздражающее действие и контактный дерматит.

Противопоказано их применение при гиперчувствительности, печеночной и почечной недостаточности, женщинам в период беременности и грудного вскармливания. С осторожностью следует применять линкозамиды при миастении, бронхиальной астме, грибковых заболеваниях кожи и слизистых оболочек.

в) Синтетические химиотерапевтические средства:

1. Производные нитроимидазола. Производные нитроимидазола [метронидазол (Метрогил, Клиол, Трихопол, Флагил), тинидазол, орнидазол] обладают бактерицидными свойствами и высокой активностью в отношении большинства облигатных (спорообразующих и неспорообразующих) грамположительных и грамотрицательных анаэробов (особенно бактероидов, фузобактерий) и простейших. Легко проникая внутрь клетки, эти препараты действуют как акцепторы электронов. Нитрогруппа под влиянием клеточных редуктаз подвергается восстановлению с образованием высокоактивных метаболитов, которые, взаимодействуя с дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК), вызывают ее деградацию, нарушают репликацию ДНК и синтез белка, угнетают тканевое дыхание.

Нитроимидазолы хорошо всасываются из ЖКТ, связываются на 10-20% с белками плазмы и создают максимальную в ней концентрацию через 1-3 ч. Проходят через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры, проникают в слюну, десневую жидкость, накапливаются в костях и желчи, секретируются в грудное молоко. Метаболизируются нитроимидазолы в печени, образуя активные и неактивные метаболиты, до 80% которых выводятся почками, оставшиеся — слюнными железами, желчью и кишечником.

В комплексной противовоспалительной терапии челюстно-лицевой области нитроимидазолы используют не только системно, но и местно, потому что при местном применении метронидазол практически не всасывается. Специально для местного применения разработаны лекарственные формы метронидазола, позволяющие обеспечить более длительное поступление лекарственного вещества в очаг воспаления (гели, пасты, самоклеящиеся пленки).

Нитроимидазолы усиливают эффекты антикоагулянтов непрямого действия и солей лития, несовместимы с алкоголем. Фенитоин и фенобарбитал снижают, а циметидин усиливает действие метронидазола.

При местном применении метронидазола возможны раздражение, жжение и гиперемия. При системном введении побочные эффекты могут наблюдаться со стороны полости рта (нарушение вкуса, сухость и неприятный привкус во рту, стоматит, гингивит, глоссит, кандидоз), ЖКТ (тошнота, рвота, анорексия, кишечная колика), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, раздражительность, депрессия, нарушение ориентации, атаксия, судороги, галлюцинации, бессонница), мочевыводящей системы (дизурия, полиурия, цистит, окрашивание мочи в темный цвет), возможны фотосенсибилизация, лейкопения, нейтропения, гинекомастия, заложенность носа и лихорадка.

Противопоказаны препараты этой группы при гиперчувствительности, заболеваниях кроветворных органов, органическом поражении центральной нервной системы и женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

2. Фторхинолоны. Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) — это высокоактивные синтетические антимикробные препараты широкого спектра действия. Но анаэробные микроорганизмы чувствительны лишь к некоторым лекарственным препаратам этой группы, таким как левофлоксацин, мокси-флоксацин. Для повышения активности в отношении анаэробов созданы комплексные препараты фторхинолонов с нитроимидазолами [тинидазол + ципрофлоксацин (Цифран СТ)].

Фторхинолоны ингибируют фермент, гидролизующий аденозинтрифосфат в бактериальной клетке, нарушая транскрипцию ДНК, синтез рибонуклеиновой кислоты, белков, ферментов, — в итоге прекращается рост и деление клеток. Фторхинолоны обладают постантибиотическим эффектом. Проникая в клетки, в том числе в макрофаги и полиморфно-ядерные лейкоциты, они действуют на внутриклеточных возбудителей инфекций. На грамотрицательные бактерии препараты этой группы оказывают бактерицидное действие. Устойчивость к фторхинолонам развивается медленно.

Фторхинолоны при приеме внутрь хорошо всасываются и проникают в большинство тканей, включая кости, слюну, проходят через плаценту и секретируются в грудное молоко. Препараты этой группы в умеренной степени (20-40%) связываются с белками плазмы крови, метаболизируются в печени, при этом часть метаболитов обладает антибактериальной активностью, они медленно элиминируют из организма и выделяются в основном почками.

Следует помнить о реакциях, возникающих при совместном назначении фторхинолонов с другими препаратами. Так, антациды, содержащие ионы алюминия, магния, кальция, сукральфат, препараты цинка, железа, висмута, образуют при совместном применении с фторхинолонами невсасывающиеся хелатные комплексы. Слабительные средства значительно снижают всасывание фторхинолонов. Метоклопрамид ускоряет абсорбцию, уменьшая время достижения максимальной концентрации. Урикозурические средства, азлоцилин и циметидин замедляют выведение и повышают плазменную концентрацию ципрофлоксацина. Возможно совместное применение фторхинолонов с макролидами, клиндамицином, метронидазолом, ванкомицином, β-лактамами, аминогликозидами.

При сочетании с производными нитрофурана происходит антагонизм. Циклоспорин усиливает нефротоксическое действие фторхинолонов. Нестероидные противовоспалительные препараты (кроме ацетилсалициловой кислоты) повышают риск развития судорог. При сочетании с производными нитроимидазола, кофеином, теофиллином, этамбутолом и препаратами, ощелачивающими мочу, повышается риск развития нейротоксических эффектов. Фторхинолоны потенцируют действие барбитуратов и общих анестетиков, нарушают метаболизм непрямых антикоагулянтов, повышая риск кровоточивости. При совместном применении фторхинолонов с астемизолом и терфенадином увеличивается риск развития сердечных аритмий.

При приеме фторхинолонов могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боль или неприятные ощущения в животе, анорексия, псевдомембранозный колит, ксеростомия), центральной нервной системы (головная боль, головокружение, нарушение сна, возбуждение, заторможенность, двигательные расстройства, редко — острый психоз, ажитация, спутанность сознания, галлюцинации, тремор). Могут развиться нарушение вкуса, зрения, обоняния и слуха, гематологические реакции (лейкопения, нейтропения). Интерстициальный нефрит наблюдается редко (моча становится мутной с примесью крови, появляется гипертермия, нарастает отечность стоп или лодыжек). Могут наблюдаться боль в суставах и мышцах, снижение АД, фотосенсибилизация, при внутривенном введении — тромбофлебит.

Противопоказаны фторхинолоны при гиперчувствительности, эпилепсии, дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, женщинам в период беременности и грудного вскармливания.

Любой химиотерапевтический препарат может вызвать аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек, анафилактический шок), дисбактериоз, кандидоз, угнетение иммунитета и хронизацию инфекций.

- Также рекомендуем "Пробиотики и пребиотики при зубной имплантации"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.10.2022