а) Выбор тактики лечения дефектов костной ткани альвеолярного гребня. Дефект костной ткани альвеолярного гребня существенно затрудняет ортопедическое лечение, подразумевающее установку имплантатов. Причина в процессах ремоделирования (в основном - в резорбции вестибулярной/буккальной костной стенки лунки), происходящих после удаления зуба.

Накопленный более чем за 20 лет опыт исследований и лечения дефектов костной ткани альвеолярного гребня позволяет клиницистам с большей предсказуемостью проводить его реконструкцию до или одновременно с установкой имплантатов. Влияние клинического опыта на лечение дефектов костной ткани в зонах адентии играет настолько важную роль, что, по словам Schroder, «помимо исследования феномена остеоинтеграции за последние 20 лет наиболее важное значение для имплантологии имеет метод направленной костной регенерации (НКР).

В недалеком прошлом пациентам с дефектами костной ткани имплантационное лечение было противопоказано».

За последние 20 лет были описаны различные хирургические техники с использованием широкого разнообразия костнозамещающих материалов. Но определяющим фактором исхода реконструктивной хирургии остается морфология сформированного костного дефекта. Ключевую роль играют данные о регенеративном потенциале костной ткани в зоне ложа-реципиента.

Они позволяют определить, какие материалы можно использовать для закрытия дефекта (аутогенный или ксеногенный трансплантаты, аллопластический биотрансплантат). Многие случаи неуспешных реконструктивных хирургических вмешательств на костной ткани напрямую обусловлены несоблюдением базовых принципов заживления раны.

Знания о механизмах заживления дефектов кортикального и губчатого вещества кости, этапах формирования новообразованной костной ткани при использовании различного типа костнозамещающих материалов и необходимом для заживления времени крайне важны для успешной имплантации. В этой главе мы рассмотрим наиболее значимые аспекты лечения дефектов костной ткани альвеолярного гребня, возможные альтернативы имплантации, а также различные клинические случаи.

б) Цели реконструкции. Основная цель реконструкции альвеолярного гребня - регенерация утраченной костной ткани, долгосрочное сохранение функций и эстетической составляющей, снижение риска осложнений. Лечение, включающее НКР, должно ограничиваться как можно меньшим числом хирургических вмешательств. Для пациентов важны низкая (и вовсе нулевая) послеоперационная потеря имплантатов и короткий период заживления костной ткани.

в) Установка имплантата одновременно с НКР или после нее? В настоящее время в большинстве случаев практикуют одновременную с НКР имплантацию, в то время как отдельную НКР (с поэтапным подходом) оставляют для лечения более сложных дефектов (протяженных участков резорбции, которая может препятствовать успешной остеоинтеграции имплантатов).

Важно отметить, что поэтапный подход используют даже в отсутствие резорбции альвеолярного гребня, при состояниях, делающих невозможным установку имплантата сразу же после удаления зуба (например, у растущих пациентов).

г) Состояние альвеолярного гребня. Альвеолярный гребень после удаления зуба проходит 3 стадии: (1) свежая лунка, (2) ранние, или недавние, лунки и (3) заживший гребень. Свежие и недавние лунки лучше всего отвечают на НКР: как известно, активнее всего заживле-ние/ремоделирование протекает сразу же после удаления зуба. Тем не менее НКР в любом случае оказывает положительное воздействие на состояние альвеолярного гребня.

д) Морфология и размеры дефекта костной ткани. Существует несколько классификаций дефектов альвеолярного гребня, ориентирующихся чаще всего на расположение дефекта: горизонтальный (класс I/тип В), вертикальный (класс II/тип А), смешанный/комбинированный (класс III/тип С). Такое же значение, как и тип дефекта, играет число затронутых им костных стенок.

Ангиогенез в зоне дефекта напрямую зависит от близкого контакта с сохранными естественными костными стенками. Также чем больше размеры дефекта и расстояние между костными стенками, тем лучше будет протекать стабилизация и тем выше остеоиндуктивный/остеокондуктивный потенциал костнозамещающего и заполняющего дефект материала.

е) Биологические механизмы костной трансплантации. Костные трансплантаты или костнозамещающие материалы можно классифицировать в соответствии с их биологическим действием.

• Остеокондукция: свойство трансплантата способствовать прорастанию костной ткани на его поверхности или в его поры (т. е. играть роль подложки для врастания неоваскулярной системы и формирования костной ткани со стороны затронутых дефектом стенок). Большинство костнозамещающих материалов (аутотрансплантаты, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты и аллопластические заменители) обладают этой характеристикой.

• Остеоиндукция: этот механизм связан со способностью трансплантата ускорять формирование костной ткани, стимулируя примитивные недифференцированные и плюрипотентные клетки соединительной ткани (стволовые клетки) и их дифференциацию в зрелые клетки костной ткани (способность формировать росток остеобластов). Это происходит в присутствии факторов роста, которые вырабатывает собственная костная ткань, или после введения рекомбинантных белков (костных морфогенетических белков) вместе с костнозамещающим материалом. Остеоиндукция — характерное свойство аутогенных костных трансплантатов.

• Остеогенез: способность трансплантата стимулировать непосредственный рост или восстановление костной ткани из стволовых клеток или клеток-предшественниц трансплантата. Эти клетки содержат только свежие аутотрансплантаты, они развиваются в жизнеспособные остеобласты.

• Остеопромоция: физическое закрытие дефекта костной ткани за счет механического барьера, формирующее защищенное пространство, в пределах которого могут мигрировать соседствующие костные клетки («принцип мягкотканной изоляции с помощью мембраны для заживления и остеонеогенеза»). Это свойство предотвращает формирование мягких тканей внутри поврежденной зоны за счет быстрой пролиферации неостеогенных клеток.

Одновременно с описанными свойствами на восстановление кости также влияют неоостеогенный потенциал костной ткани, прилегающей к дефекту, адекватное кровоснабжение пораженной зоны, механическая стабильность раны, достаточное пространство для восстановления кости, предотвращающее коллапс зоны дефекта.

ж) Типы костнозамещающих материалов. Американская академия пародонтологии разделяет биологические материалы, используемые для аугментации (наращивания) костной ткани, на 4 основные категории: аутогенные, аллогенные, ксеногенные и аллопластические. Аутогенные костные трансплантаты, или аутотрансплантаты, — ткани, «переносимые из одного участка организма индивида на другой».

Аллогенные трансплантаты (аллотрансплантаты) переносят «между генетически различными представителями одного вида»: свежая замороженная кость, свежевысушенный костный аллотрансплантат или деминерализованный свежевысушенный костный аллотрансплантат. Ксеногенные трансплантаты (ксенотрансплантаты) получают «от доноров других видов» и подразделяют на производные костного матрикса животных (крупного рогатого скота или свиней), кальцифицированные производные кораллов и водорослей.

Последнюю группу представляют аллопластические (или синтетические) материалы («синтетический трансплантат или инертное инородное тело, имплантированное в ткань»), например фосфаты кальция (включая ДФК), полимеры и биологически активное стекло.

Основные характеристики трансплантатов:

• Аутогенный костный трансплантат: аутогенная костная ткань - наилучший материал для трансплантации в силу своих непревзойденных механических и биологических свойств. Для нее характерны прекрасный индекс остеоиндукции, остеокондукция, быстрое ремоделирование и способность к неоостеогенезу. Кроме того, аутотрансплантаты содержат «стимулирующие костную ткань молекулы», число которых можно увеличить дроблением трансплантата на гранулы.

Этот подход используют для увеличения площади поверхности трансплантата, но в то же время он снижает устойчивость к реабсорбции и уменьшает размер аутогенных гранул. Основные недостатки аутотрансплантатов - быстрая и непредсказуемая резорбция, осложнения в донорском участке и ограниченная доступность в пределах полости рта.

Необходимость участка-донора усложняет хирургическую процедуру и повышает число осложнений, а также может служить причиной послеоперационного дискомфорта. Кроме того, были описаны разнообразные нежелательные явления и осложнения после забора аутогенного трансплантата с участка-донора, которые особенно характерны для зоны подбородка (один из наиболее часто используемых участков) и ветви нижней челюсти (расхождение краев раны, длительная послеоперационная боль, гематомы, инфицирование, опущение подбородка, изменения кожной чувствительности и нарушение чувствительности пульпы).

Из-за хирургической травмы при получении аутогенного костного трансплантата из полости рта или внеротового участка пациенты наиболее часто предпочитают процедуры со всего одной зоной хирургического вмешательства, особенно учитывая возможные послеоперационные осложнения/нежелательные явления (и это также способствует исследованию других материалов) (рис. 1 и 2).

• Аллотрансплантаты: было доказано, что аллогенные материалы для заполнения дефекта костной ткани также содержат остеоиндуктивные молекулы. Тем не менее их концентрация и активность, а также клиническая значимость до сих пор под вопросом. Кроме того, для аллотрансплантатов характерны те же недостатки, что и для аутотрансплантатов, за исключением доступности материала (рис. 3 и 4).

• Ксенотрансплантаты: из ксенотрансплантатов чаще всего применяют безбелковый (депротеинизированный) бычий костный матрикс (ДБКМ). При производстве ДБКМ сохраняет оригинальную структуру губчатого вещества кости и естественные характеристики ее поверхности. При этом органический материал удаляют из матрикса для минимизации рисков, связанных с трансплантацией. Остеопродуктивные свойства ДБКМ хорошо описаны в литературе. Обычно в зоне дефекта трансплантат покрывается новообразованным костным матриксом (рис. 5-8).

• Аллопластический, или синтетический, трансплантат: аллопластические материалы чаще всего представлены различными формулами фосфата кальция: гидроксиапатитом, ДФК или бета-трикальцийфосфатом. Они обладают рядом биологических преимуществ благодаря оптимальным для остеогенных клеток характеристикам поверхности гранул и совершенствованию техник производства. Современные материалы начинают имитировать характеристики поверхности естественного костного матрикса. Аллотрансплантаты - ценная альтернатива для пациентов и клиницистов, ограниченных в применении костных трансплантатов естественного происхождения (рис. 9 и 10).

В целом идеальный заменитель костной ткани должен быть биологически совместимым и обладать хорошими остеокондуктивными свойствами, чтобы впоследствии его постепенно покрыла новообразованная костная ткань. Основной недостаток альтернативных материалов (аллогенных, ксеногенных или синтетических) по сравнению с аутотрансплантатами - небольшой объем новообразованной костной ткани, большой объем фиброзной ткани между остаточными гранулами, необходимость более длительного периода заживления.

Их основные преимущества - простота в применении (лучше подходят менее опытным клиницистам), меньшее время в кресле стоматолога, меньшая хирургическая травма (только один участок вмешательства) и потенциально менее выраженные послеоперационный дискомфорт и нежелательные явления.

з) Мембраны и направленная костная регенерация. Использование мембран в качестве физических барьеров при лечении дефектов костной ткани путем НКР основано на объяснимом биологическом механизме остеопромоции. Он заключается в отграничении костного дефекта от неостеогенных клеток при заживлении раны, чтобы дефект впоследствии заполнили исключительно клетки костной ткани. Основными свойствами мембран, применяемых при НКР, должны быть биосовместимость, клеточная окклюзия, тканевая интеграция, поддержание объема, легкое применение и низкая способность вызывать осложнения.

Неабсорбируемые мембраны из ультратонкого политетрафторэтилена широко исследовались и применялись с 1990-х годов, после чего их постепенно вытеснили синтетические абсорбируемые мембраны. Для абсорбируемых мембран характерны меньшая склонность вызывать послеоперационные осложнения, а также более успешное и легкое применение. За счет этого большое число практикующих врачей делает выбор в их пользу.

и) Оценка участка приживления трансплантата. Участок, куда помещен трансплантат, необходимо исследовать клинически, а при необходимости и гистологически. Клинический контроль восстановления ткани на ранних стадиях заживления важен с учетом возможных послеоперационных осложнений в полости рта (инфекции, расхождение тканей с отторжением трансплантата). На этой стадии также важно отслеживать послеоперационные осложнения за пределами полости рта (усугубление отека, крупные гематомы, нейросенсорные изменения).

Методы лучевой диагностики играют ведущую роль не только в период предоперационного планирования процедур реконструкции, но и после хирургического вмешательства, при контроле исхода лечения в ходе последующего наблюдения в промежуточном и отсроченном периодах. Качество новообразованной ткани, особенно при использовании костнозамещающих материалов, нельзя оценить с помощью лучевой диагностики. Костнозамещающие материалы отличаются большей рентгеноконтрастностью, чем костная ткань, так что определить их с помощью лучевой диагностики проще. Но это не гарантирует того, что они поддерживают формирование подходящей для имплантации костной ткани.

При гистологическом исследовании зоны трансплантата обычно оценивают качественно и количественно. Качественный анализ проводят с помощью оптической микроскопии с различной степенью увеличения. Это позволяет исследовать основные структуры новообразованной ткани: и минерализованный костный матрикс, и мягкотканные компоненты (костномозговые полости). Минерализованный матрикс губчатого вещества кости состоит из трабекул и пластин, кортикальный слой кости состоит в основном из концентрических образований, называемых остеонами (или гаверсовыми костными единицами). Качественный анализ губчатого вещества включает исследование трабекул и их трехмерного строения, различных клеточных компонентов, присутствующих как в минерализованном костном матриксе, так и в костномозговых полостях, а также увеличения линий роста и признаков ремоделирования трабекул.

Количественный анализ (гистоморфометрия) позволяет точно определить количество новообразованной костной ткани, число остаточных гранул костнозамещающего материала и количество неминерализованной ткани в зоне трансплантата. Объем новообразованной костной ткани имеет огромное значение для долгосрочного прогноза поведения имплантатов в области трансплантата. Точное понимание основных механизмов, участвующих в восстановлении зоны трансплантата, очень важно при оценке клинического прогноза.

к) Лечение дегисценций и фенестраций костной ткани вокруг дентальных имплантатов. Восстановление дефектов (связанных с низкой толщиной) костной ткани в зоне установленных имплантатов - один из наиболее актуальных, подробно описанных и действенных методов лечения в дентальной имплантологии. После подготовки ложа имплантата и перед его установкой важно оценить необходимость перфорации кортикального слоя альвеолярного гребня для усиления кровоснабжения участка (рис. 11).

Далее, после установки имплантата, используют небольшой аутогенный трансплантат (желательно губчатый), чтобы закрыть пораженный участок. Затем аутогенный трансплантат необходимо накрыть толстым слоем мало подверженного резорбции костнозамещающего материала (например, ДБКМ или ДФК), чтобы защитить аутогенную кость и сформировать оптимальный контур альвеолярного гребня. Лечебный протокол, включающий утолщение альвеолярного гребня, обеспечивает большую стабильность окружающих имплантат тканей. В конце вмешательства всю зону дефекта покрывают абсорбируемой мембраной, а ее — мягкотканным лоскутом без натяжения (т.е. свободно лежащим над местом хирургического вмешательства). После накладывают швы нейлоновыми или тефлоновыми нитями 5-0 или 6-0.

Ожидаемый исход подразумевает выполнение всех этапов. Другими словами, благоприятный результат будет напрямую зависеть от соблюдения принципов пародонтальной хирургии: (а) разрез должен быть чистым и тщательно спланированным; (b) тщательное и нетравматичное отслаивание десневого лоскута; (с) размещение костного трансплантата только в зоне дефекта (под барьерной мембраной для предотвращения попадания гранул за пределы участка при заживлении раны); (d) правильное закрытие раны лоскутом (для оптимального заживления); (е) адекватное еженедельное наблюдение пациента и поддержание строгой гигиены до полного заживления мягких тканей в зоне хирургического вмешательства.

л) Аугментация альвеолярного гребня. При крупных горизонтальных дефектах альвеолярного гребня необходимо нарастить его толщину перед установкой имплантата. Если толщина предполагаемого участка имплантации <3 мм, то необходимы поэтапные процедуры. В таких случаях чаще всего используют аутогенные костные трансплантаты в виде блоков или гранул, вместе с костнозамещающим материалом и мембранами. Часто в таких случаях требуется большой объем костного аутотрансплантата и возникает необходимость в дополнительном донорском участке (как правило, за пределами полости рта). Это повышает число осложнений хирургического вмешательства.

Заживление раны в области гребня занимает 4-5 мес. при использовании аутотрансплантата и 6-9 мес. при применении большого объема костнозамещающего материала одновременно с аутотрансплантатом (рис. 12 и 13).

м) Поднятие дна верхнечелюстной пазухи. Процедуру поднятия дна верхнечелюстной пазухи (синус-лифтинг) проводят достаточно давно и часто. Она необходима перед установкой имплантатов в жевательном сегменте верхней челюсти у пациентов с пневматизацией верхнечелюстных пазух и резорбцией альвеолярных гребней.

Независимо от проведенных хирургических вмешательств и типа костнозамещающего биоматериала было доказано, что эта процедура влияет на общую выживаемость имплантатов, повышая ее минимум до 83%. Тем не менее необходимо принимать особые меры сообразно каждому индивидуальному случаю и остаточной высоте кости. Так, остаточная высота костной ткани играет важную роль для выбора типа костнозамещающего материала.

При остаточной высоте <2 мм требуется аутотрансплантат, даже если помимо него применяют неаутогенный костнозамещающий материал.

Необходимы диагностические исследования с высоким разрешением, как в предоперационный период, так и во время последующего наблюдения. Некоторые характеристики дна пазухи, такие как септы и костные гребни, могут серьезно ограничивать хирургические маневры. Перфорацию слизистой оболочки пазухи можно вылечить, сама по себе она не гарантирует неуспех процедуры. Имплантат устанавливают или непосредственно после аугментации дна пазухи (одновременный подход), или спустя 4-5 мес. (в случае использования аутогенного трансплантата), или спустя 6-9 мес. (при использовании костнозамещающих материалов).

Одновременная установка имплантата возможна при остаточной высоте кости минимум 3-4 мм, что обеспечивает его стабильность. Результаты исследований на животных говорят о том, что при установке имплантата одновременно с поднятием дна пазухи контакт между костью и имплантатом более низкий, чем при ступенчатом подходе (рис. 14—17).

н) Уровни доказательности и направленность рекомендаций относительно необходимости лечения и процедур. Клинические рекомендации на основании недавних систематических обзоров с удовлетворительным дизайном:

• Лечение дефектов костной ткани альвеолярного гребня и пневматизированных верхнечелюстных пазух: аугментация альвеолярного гребня и дна верхнечелюстной пазухи перед установкой имплантата.

• Аугментация костной ткани при дефектах в зоне установленного имплантата по типу дегисценции или фенестрации.

• Уровни достоверности: высокий (для лечения дефектов костной ткани альвеолярного гребня и пневматизированных верхнечелюстных пазух, аугментации альвеолярного гребня и дна верхнечелюстной пазухи перед установкой имплантата) и средний (для аугментации костной ткани при дефектах в зоне имплантата по типу дегисценции или фенестрации).

• Польза: доказана, но затраты на лечение могут варьировать в зависимости от требуемого объема трансплантата/костнозамещающего материала и сложности процедуры.

В целом все систематические обзоры, рассмотренные при составлении данного вывода, указывают на то, что различные процедуры аугментации костной ткани могут безопасно использоваться для увеличения размеров атрофированного альвеолярного гребня, а также для подъема дна пневматизированной верхнечелюстной пазухи (перед установкой дентальных имплантатов или одновременно с ней).

При аугментации боковой поверхности костной стенки с одновременной установкой имплантата наиболее эффективным оказалось использование костнозамещающих материалов и мембран. Для поэтапного подхода оптимальным было использование аутогенных костных трансплантатов (блоков или гранул) и мембран. Кроме того, было продемонстрировано, что одновременный подход оптимален при вертикальном дефекте кости, а поэтапный - при горизонтальном. Доказательная база указывает на то, что при наращивании дна верхнечелюстной пазухи можно использовать и аутогенный костный трансплантат, и костнозамещающие материалы/биоматериалы без выраженной разницы выживаемости имплантата.

В целом было отмечено, что при наращивании костного гребня и подъеме дна верхнечелюстной пазухи средняя выживаемость имплантата и частота успешного лечения достигает минимум 95%. Но при подсчете статистических данных исследований, вошедших в объединенную оценку (метаанализ), взвешенная средняя частота успешной имплантации составила 85,2% при использовании накладки из костного трансплантата и 91,5% при наращивании дна верхнечелюстной и/или носовых пазух или при использовании техники вкладки трансплантата.

Доступная доказательная база указывает на то, что наращивание костной ткани при дегисценции или фенестрации в месте установки имплантата можно провести с использованием мембраны с горизонтальным наращиванием в один этап, особенно если мембраны не подвержены реабсорбции:

• Нежелательные явления или осложнения: боль, кровотечение, отечность, инфекция, временное нарушение чувствительности, отхождение краев мембраны и/или обнажение/отторжение трансплантата в месте наращивания альвеолярного гребня; перфорация мембраны верхнечелюстной пазухи, повреждение субантральной артерии, изъязвление слизистой оболочки при наращивании дна верхнечелюстной пазухи.

• Соотношение вреда/пользы (чистая клиническая польза): польза наращивания альвеолярного гребня и дна верхнечелюстной пазухи при установке имплантата/наращивания костной ткани при дегисценции или фенестрации в зоне установленного имплантата превосходит потенциальный вред этих процедур.

• Степень доказательности клинических рекомендаций на основании критериев Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF), адаптированных Американской стоматологической ассоциацией: высокий уровень достоверности (доказательства значимо свидетельствуют в пользу наращивания альвеолярного гребня и поднятия дна пазухи при установке имплантата); рекомендуемые (доказательная база свидетельствует в пользу наращивания костной ткани при дегисценции или фенестрации в зоне имплантата).

- Также рекомендуем "Наши правила имплантации в эстетически значимой зоне"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2023