а) Основные аспекты эстетичной улыбки. С начала XXI века лечению эстетически значимых зон уделяют все большее внимание. Постоянный поиск естественного, гармоничного и приятного вида улыбки ясно отражает тот факт, что в этом случае к врачу обращаются наиболее требовательные и хорошо информированные пациенты. В наши дни основными целями имплантационной терапии являются не только успешная остеоинтеграция дентальных имплантатов и окружающих их здоровых тканей, но и достижение эстетической гармонии между восстановленным с опорой на имплантат (имплантаты) зубом, окружающими мягкими тканями и соседними зубами/десной. Таким образом, при проведении процедур особенно важно убедиться в надлежащем состоянии окружающих имплантат тканей пародонта. Это обеспечит приятную улыбку и баланс элементов лицевой зоны.

Для оценки состояния полости рта необходимы знания о топографии лицевого скелета и динамике основных ее функций, например речи, глотания и жевания. Несколько исследовательских групп по всему миру разработали лабораторные и клинические протоколы, способные с большой степенью точности предсказать результат лечения конкретного пациента (например, при полном отсутствии зубов или при реставрации сохранившихся зубов цельнокерамическими конструкциями с фиксацией на цемент). Некоторые стратегии того, как правильно соотнести особенности полости рта и лицевой зоны, приведены ниже.

При оценке лицевой зоны ключевое значение для диагностики имеют изображения и планирование лечения. Использование изображений/фотографий пациента с приоткрытыми расслабленными губами необходимо для лучшей оценки длины и обнажения верхних резцов, предполагаемых после окончания лечения (рис. 1). Как правило, у женщин верхние резцы более открыты, а у мужчин более выражен губной желобок (т.е. улыбка с демонстрацией десен более характерна для женщин).

Как было сказано однажды, «улыбка отчасти отражает индивидуальное поведение и чувства, при этом для здоровой улыбки характерны четыре признака».

1. «Линия улыбки и симметрия анатомических структур лица служат ориентиром при обследовании пациента и принятии терапевтического решения. Лицо можно разделить на трети, причем наибольшее эстетическое значение имеют верхняя и нижняя. Параллелизм линий, которые можно провести между зрачками, бровями, крыльями носа и углами рта, служит ориентиром для резцовой и окклюзионной плоскостей, а также для контуров десны (которые также должны быть параллельны линиям лица) (рис. 2). Срединная линия лица (перпендикулярная межзрачковой) делит лицо на две симметричные части. Она должна совпадать со срединной линией зубного ряда (также эта линия позволяет оценить различия противоположных зубов по размеру, форме и наклону вертикальной оси).

Обратите внимание: только отклонение более 3-4 мм осознают и замечают большинство пациентов. Больше всего вредит улыбке наклон срединной линии лица».

2. «Морфология мягких тканей и их контуры в зоне 6 передних верхних зубов обеспечивает правильные пропорции десневой линии (т.е. линии, соединяющей прямые участки зенитов десны [зенит - наиболее близкий к верхушке зуба свободный край десны] центральных резцов и клыков)».

3. «Морфология/пропорции: верные пропорции клыков, боковых и центральных резцов, их длины и ширины (соотношения длины и ширины зуба)».

4. «Архитектура костной ткани (толщина/неровности альвеолярного гребня) и расположение края альвеолы относительно цементо-эмалевого соединения (ЦЭС) (на 1-2 мм апикальнее)».

б) Анализ лица по фотографии. Использование фотографий позволяет лучше оценить возможные несоответствия в эстетически значимых зонах, но с ним связаны некоторые проблемы. Фотографию «естественной улыбки» бывает получить непросто, так как большинство пациентов уже давно не улыбались на фотокамеру (и не могут изобразить одну и ту же улыбку на серии снимков). В результате могут потребоваться подготовка и тренировка пациента.

Интересный вариант фотографирования - динамический. Улыбку фотографируют от максимально разведенных до чуть разделенных, покоящихся губ (рис. 3). При расслабленной нижней челюсти не происходит максимальной интеркуспидации зубных рядов, что позволяет врачу оценить обнажение/выступание верхних резцов и определить наиболее подходящую клиническую стратегию. В этом положении резцы могут обнажаться на 1-5 мм, в зависимости от возраста, пола, высоты губного желобка. Если над красной каймой нижней губы выступают режущие края резцов, необходимо удлинить резцы при их реставрации. Решение о том, как восстановить обнажение, положение, форму, объем и цвет верхних резцов, особенно центральных, определяет успех или неудачу предстоящего лечения.

После определения взаимосвязей челюстно-лицевой зоны пациента требуется более тщательное исследование внутриротовых твердых и мягких тканей. В стоматологии широко используются понятия об эстетически значимых размерах, например о золотом сечении и относительном размере зубов. Подобный анализ рационально обоснован и часто позволяет понять принципы эстетической стоматологии с объективной и рациональной точки зрения. Но субъективное определение красоты основано как на рациональном, так и на иррациональном восприятии. Эстетику объектов и их форм часто понимают субъективно (пациенты и профессионалы могут придерживаться разных точек зрения относительно возможных эстетических процедур и их результата).

По данным Kina, композицию улыбки пациента определяет сбалансированный вид верхних центральных резцов. Они должны быть симметричны. Их форма и объем должны гармонировать с формой губ, поддерживая фонетические и эстетические функции. Восстановление зубов с помощью цельнокерамических коронок с избыточными вестибулярным объемом или длиной может нарушить фонетику, а также исказить форму губ и красной каймы (это может значительно ухудшить улыбку).

После определения способа реставрации центральных резцов также рассматривают расположение и профиль боковых резцов, клыков и жевательных зубов. Также важно рассмотреть кривизну линии резцовых краев. Референсной кривой в этом случае служит кривизна нижней губы (Tan и соавт. сообщают о надежности этой аппроксимации в 85% случаев). Правильное положение жевательных зубов при их восстановлении важно для правильного формирования щечных туннелей. Избыточный лингвальный торк премоляров и моляров способствует сужению зубных рядов и нарушает эстетику улыбки. Избыточная щечная инклинация (много раз продемонстрированная при использовании массивных цельнокерамических или акриловых реставраций) может серьезно изменить улыбку пациента.

в) Эстетика мягких тканей и роль периимплантационной пластической хирургии. Эстетические аспекты мягких тканей постоянно вызывают затруднения у врачей, их учет требует индивидуального предоперационного планирования и тщательного соблюдения каждого запланированного этапа во избежание возможных ошибок. Важно тщательно оценивать характеристики зоны установки имплантата, так как они могут иметь важное значение для кратковременного и долгосрочного исхода в отношении окружающих его тканей. Для достижения мягкотканной эстетики может потребоваться выполнение периимпланта-ционных пластических хирургических процедур.

Их можно описать как «применение основных понятий, хирургических вмешательств и основных показаний к лечению деформации окружающих имплантат мягких тканей», и в особенности как «группу процедур, предназначенных для эстетической и/или функциональной периимплантационной коррекции деформации мягких и твердых тканей приобретенного или патологического характера».

г) Эстетика десен и окружающей имплантат слизистой оболочки. Эстетическая стоматология связана с характеристиками лица и зубов («белая эстетика») и мягких тканей («розовая эстетика»). Строение десен влияет на гармоничное расположение зубов. Такие факторы, как цвет, текстура, положение шейки зуба (т.е. вершина контура десны), наличие и высота межзубных сосочков напрямую влияют на восприятие «красивой улыбки» (рис. 4). Важную роль играют асимметрия контуров и неровности десневого края. Некоторые исследования демонстрируют, что в целом и профессионалы, и пациенты одинаково воспринимают «розовую эстетику», но степень согласия может быть разной.

На ожидаемое поведение мягких тканей в области имплантата значительно влияет биотип десны. Различают «тонкий и фестончатый», «толстый и фестончатый» и «толстый и гладкий» биотипы. Биотип десны влияет на выбор протокола лечения и при одновременных, и при поэтапных процедурах в эстетических зонах, например, «тонкий и фестончатый» биотип встречается у пациентов с «нежной и тонкой, заметно фестончатой десной и структурой кости, подверженной дегисценциям/фенестрациям, с десневым краем выше ЦЭС, с незначительным объемом или отсутствием кератинизированной десны, с некоторыми специфическими характеристиками зубов (маленькие контактные пункты и длинные треугольные зубы)».

У этих пациентов отмечается большая склонность к рецессии десны по сравнению с людьми, имеющими «толстый и гладкий» биотип. Этот биотип описан так: «плотная, ровная структура десен и костной ткани, десневой край смещен окклюзионно относительно ЦЭС, достаточно широкая зона кератинизированной десны, зубы квадратной формы с контактными зонами вместо контактных пунктов, округлая, выпуклая поверхность лицевого скелета». «Толстый и фестончатый» биотип (также известный как «промежуточный») включает «выраженную толстую и фиброзированную десну, тонкие зубы, тонкую зону кератинизации с высокой рельефностью десны».

Толстый биотип обладает характеристиками, наиболее благоприятными для установки имплантатов в эстетических зонах, в то время как тонкий и промежуточный биотипы могут потребовать дополнительного объема ткани (т. е. модификации биотипа). Считают, что для поддержания здоровья пародонта необходимо как минимум 2 мм кератинизированной десны (как минимум 1 мм десневого прикрепления). Помимо того, результаты долгосрочных исследований, проводимых в стоматологических центрах, указывают на то, что пациенты после приживления трансплантата (с целью улучшения биотипа) реже страдают от краевой рецессии и результаты их лечения более стабильны.

Эти особенности могут быть связаны с тем, что кератинизированная десна создает эффективный физический и биологический барьер, защищающий пародонт и окружающие имплантат структуры за счет выработки антимикробных пептидов и цитокинов в ответ на очаговое воздействие или влияние окружающей среды.

В соответствии с данными Chambrone и соавт., имплантат должен быть окружен широкой и толстой кератинизированной десной «в эстетических и функциональных целях при эстетическом лечении альвеолярного гребня с вогнутостью или деформацией костной ткани, лечении рецессии десны, окружающей имплантат, или сохранении альвеолярного гребня (вместе с использованием костной трансплантации)». Эти процедуры способны улучшить «фенотип окружающей имплантат слизистой оболочки» и, соответственно, эстетику. С учетом доступных в настоящее время материалов субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты (ССТ) лучше всего подходят как для одномоментной установки имплантата, так и для его открытия в эстетически значимых зонах.

д) Состояние пародонта на участке установки имплантата. Сама по себе слизистая оболочка, окружающая имплантат, обладает микроструктурой, сходной с десной здорового зуба. Исходно ее формируют эпителий полости рта (десневой эпителий), эпителий десневой борозды (кревикулярный эпителий) и соединительный эпителий (СЭ). Совокупность окружающего имплантат эпителия и соединительнотканного прикрепления называют периимплантатной биологической шириной (ПБШ). Несмотря на структурное сходство с естественным зубом, окружающие имплантат мягкие ткани варьируют по ширине в зависимости от макроструктуры имплантата (у двухкомпонентных имплантатов имеется микрозазор на уровне альвеолярного гребня, у однокомпонентных имплантатов он отсутствует).

Несколько исследований продемонстрировали, что у имплантатов с внешним шестигранником «барьер слизистой оболочки, окружающий имплантат, формирует кревикулярный эпителий, в норме распространенный в среднем на 1,5-2 мм (иногда достигающий 4 мм), тонкий СЭ, контактирующий с поверхностью имплантата и простирающийся на 1,6-2,3 мм от края слизистой оболочки, а также соединительнотканный барьер длиной в среднем 1-2 мм». Чаще всего ожидаемая ПБШ от краевой части окружающей имплантат слизистой оболочки (эквивалент краевой десны) до контакта между костью и имплантатом составляет около 3 мм.

Ниже приведены данные исследований, сравнивавших биологические свойства одно- и двухкомпонентных имплантатов с точки зрения их структуры. (а) Средняя ПБШ для однокомпонентных имплантатов составляет 2,5 мм, двухкомпонентных имплантатов - 3,3 мм, на разницу влияет ширина соединительнотканного прикрепления; (b) кревикулярный эпителий состоит из 4-6 слоев паракератинизированных эпителиальных клеток, глубина борозды - 0,3 мм как для одно-, так и для двухкомпонентных имплантатов; (с) СЭ формируют 5-10 слоев эпителиальных клеток, при этом срединная и верхушечная части СЭ состоят из 3—5 слоев (для одно- или двухкомпонентных имплантатов ширина 1,0 мм, но может варьировать до 3,4 мм); (d) соединительная ткань (в зоне абатмента) содержит несколько кровеносных сосудов (только от наднадкостничного сплетения), плотные коллагеновые волокна, незначительное число фибробластов (по сравнению с собственной пластинкой или десной), расположена параллельно продольной оси абатмента (линейная длина которого составляет 1,2 мм для однокомпонентного и 1,9 мм для двухкомпонентного имплантата). В целом формирование и созревание этих структур происходит за 45-60 дней во время заживления раны.

Это явно свидетельствует о том, что имплантат можно устанавливать только при клинически здоровом пародонте. Кроме того, требует внимания состояние пародонта зубов, расположенных рядом с участком предполагаемой установки эстетически значимого имплантата. Например, крайне важным фактором при анализе участка установки имплантата служит оценка уровня прикрепления десны к прилегающим зубам. Индекс присутствия десневого сосочка (papilla presence index [PPI]) показывает, насколько десневой сосочек заполняет межзубный промежуток в эстетически значимых зонах. PPI 1 - межзубный промежуток полностью заполнен сосочком; PPI 2 — сосочек заполняет не весь промежуток, но не обнажается ЦЭС; PPI 3 - сосочек заполняет диастему не полностью, обнажено ЦЭС на интерпроксимальном участке; PPI 4 - сосочек заполняет диастему не полностью, обнажено ЦЭС на интерпроксимальном и вестибулярном участках (рис. 5).

Кроме того, важно оценить соотношение между высотой десневых сосочков и длиной коронки зуба. У молодых пациентов с естественными зубами при их нормальном расположении и здоровом пародонте оно составляет около 40% (рис. 6).

При оценке эстетики мягких тканей в месте установки отдельных имплантатов наиболее часто используют индекс ШРЭ (шкала «розовой эстетики»). Существует 7 переменных шкалы: (1) мезиальный сосочек, (2) дистальный сосочек, (3) уровень мягкой ткани, (4) контур мягкой ткани, (5) дефицит альвеолярного гребня, (6) цвет мягкой ткани и (7) текстура мягкой ткани.

е) Сроки установки имплантата: состояние участка-реципиента. Установку имплантата можно провести в разные сроки: (а) в свежую лунку сразу же после удаления зуба (немедленная имплантация), (b) в альвеолярный гребень после недавнего удаления зуба (ранняя имплантация), (с) в полностью заживленный альвеолярный гребень (традиционная установка/поздняя имплантация), (d) в рамках техники сохранения альвеолярного гребня.

1. Немедленная установка имплантата (тип 1). Немедленная установка имплантата - одна из наиболее хорошо изученных процедур в имплантологии. Этот подход вызывает как критику, так и энтузиазм, так как в литературе описаны и благоприятные, и неблагоприятные исходы. С самого первого применения процедуры поступали сообщения об эстетически значимых осложнениях, таких как рецессия мягких тканей и недостаточно точная установка имплантата, что в некоторых случаях влияло на их надежность. В наши дни подход считают безопасным, результативным и надежным при условии строгого соблюдения клинического протокола.

Немедленную установку имплантата можно выполнять после элевации полнослойного тканевого лоскута или без него.

При отсутствии дефекта костной ткани наиболее широко используют технику без отслоения мягких тканей. При дефектах буккальной костной стенки альвеолы больше подходит вариант с элевацией полнослойного лоскута, обеспечивающий прямой доступ к реконструкции костного дефекта. Обе техники позволяют компенсировать изменения альвеолярного гребня, связанные с удалением зуба.

Немедленный подход не предохраняет от ремодуляций альвеолярного гребня, которые часто возникают после удаления зуба. В идеале для компенсации изменений требуются дополнительные процедуры аугментации. Различные исследования продемонстрировали величину убыли костной ткани по горизонтали и вертикали после удаления зуба. Горизонтальная убыль кости может достигать 50% изначальной ширины альвеолярного гребня (т. е. половину его толщины). В вертикальном направлении убыль костной ткани более выражена со стороны вестибулярной стенки и после удаления зуба составляет 1-2 мм. К факторам, влияющим на резорбцию кости стенок лунки после удаления зуба (особенно с вестибулярной стороны), относятся изначальная толщина стенки, расположение имплантата в лунке, размер зазора между стенками лунки и имплантатом.

Структура вестибулярной стенки сама по себе играет важную роль в резорбции костной ткани после удаления зуба. Araujo и Lindhe, исследовавшие изменения альвеолы после удаления зуба на животных, указывают, что «принадлежащие в ходе эмбриогенеза к пародонту структуры, шарпеевы волокна костной стенки лунки, полностью подвергались резорбции при утрате функций после удаления зуба. Тонкая вестибулярная стенка состоит в основном из шарпеевых волокон, так что их резорбция приводит к вертикальной убыли костной ткани альвеолярного гребня». Также сильно влияет на выраженность убыли костной ткани исходная толщина костной стенки. Вертикальная убыль костной ткани (в высоту) тонкой вестибулярной стенки может провоцировать рецессию мягких тканей.

По наблюдениям специалистов, у большой части популяции (87%) вестибулярная костная стенка передних зубов тоньше 1 мм (в среднем 0,8 мм). Только у 3% пациентов исследовательских центров толщина вестибулярной стенки достигала 2 мм (наиболее оптимальная толщина, гарантирующая стабильность костных стенок). По данным Huynh-Ba и соавт., «толщины вестибулярной костной стенки 2 мм достаточно для поддержания стабильности, но ее удалось наблюдать лишь у небольшого числа пациентов исследовательских центров. Данные говорят в пользу того, что аугментация костной ткани необходима для формирования оптимального контура тканей, окружающих имплантат, после его установки». Другой жизненно важный аспект — пространственное расположение имплантата в свежей лунке после удаления зуба. Исследования доказали, что имплантат должен быть немного сдвинут в сторону лингвальной костной стенки и заглублен под край альвеолярного гребня (примерно на 1 мм, чтобы минимизировать абсорбцию вестибулярной стенки лунки). Такое расположение положительно влияет на ремоделирование вестибулярной стенки, снижая ее вертикальную убыль. В конце концов внимание обращают на размеры промежутка между имплантатом и буккальной стенкой.

Чем он больше, тем меньше вертикальная убыль костной ткани. Таким образом, исход зависит от правильной оценки основных факторов риска и осложнений, сопровождающих немедленную установку имплантата.

По результатам описанных исследований было опубликовано несколько клинических протоколов, целью которых была большая предсказуемость эстетического результата. Во-первых, имплантаты, используемые для переднего сегмента, не должны превышать в диаметре 4,1 мм (чаще всего используют имплантаты 3,3 мм). Это предотвращает смещение нижних и верхних боковых резцов, а также центральных резцов и клыков. Важно отметить, что в определенных клинических ситуациях (например, при наличии мелких коронок) лучше всего установить в ложе с толстыми вестибулярной и лингвальной стенками имплантат меньшего диаметра. Промежуток более 2 мм между имплантатом и альвеолярной костью, который возникает за счет смещения имплантата к лингвальной стенке, можно заполнить костным трансплантатом с остеокондуктивными свойствами.

Для этих целей подходят костный аутотрансплантат, полученный из внутриротового участка-донора, или биоматериалы с низкой абсорбируемостью, но для каждого из них характерны различные варианты ремоделирования. Гранулированный аутогенный костный трансплантат быстро ремоделируется за счет его остеокондуктивных и остеоиндуктивных свойств. В результате он недостаточно эффективно поддерживает размеры промежутка (и неспособен компенсировать изменения альвеолы после удаления зуба из-за выраженной резорбции - рис. 7). У собак помещение аутогенного костного трансплантата в промежуток между имплантатом и костной стенкой не ускоряло и не замедляло восстановление костной ткани в месте установки трансплантата. Также оно не предотвращало ремоделирования альвеолы после извлечения зуба.

Из доступных костнозамещающих материалов хорошими остеокондуктивными свойствами обладают неорганический костный матрикс крупного рогатого скота и ДФК. Они эффективно поддерживают стабильность промежутка благодаря слабовыраженной резорбции. Но даже при аугментации промежутка биоматериалами с низкой резорбционной способностью невозможно избежать убыли высоты костного гребня. Caneva и соавт. сообщают: «У собак применение ДБКМ (Bio-Oss) вместе с коллагеновой мембраной (Bio-Gide) для аугментации краевых дефектов вокруг немедленно установленного имплантата способствовало регенерации дефектов. Но для сохранения высоты вестибулярного костного гребня гранулят ДБКМ не играл существенной роли». Контролируемое клиническое исследование немедленной установки 30 имплантатов в передний верхний сегмент показало, что заполнение промежутка ДБКМ позволяет свести к минимуму горизонтальную резорбцию костной ткани, но не предотвращает вертикальную, которая, по данным рентгенологического исследования, составляла около 1,7 мм. В 8 случаях из 30 (26,7%) наблюдали краевую рецессию мягких тканей (в среднем на 1 мм). Авторы рассматривали такие результаты как приближенно оптимальные для эстетически значимой зоны. Наихудшие результаты наблюдали при наименьшем промежутке между стенкой и телом имплантата (менее 2 мм).

Одновременно с установкой имплантата и заполнением лунки заменителем костной ткани показано применение субэпителиальных соединительнотканных трансплантатов (ССТ). Как упоминалось ранее, использование ССТ - обязательный и фундаментальный этап немедленной установки имплантата. При работе в эстетически значимых зонах врач должен выполнять аугментацию мягких тканей (ССТ необходим при тонком или промежуточном биотипах десны). Несколько публикаций рекомендуют использование мягкотканных трансплантатов для предотвращения или минимизации эстетических осложнений при немедленной установке имплантата в передней зоне. Caneva и соавт. при проведении исследования на собаках продемонстрировали, что применение ССТ при немедленной установке имплантата не позволяет сохранить твердые ткани. При этом слизистая оболочка в области имплантата у тестовой группы становилась значительно толще, особенно в окклюзионном направлении (при немедленной установке имплантата с соединительнотканным трансплантатом).

Среди недостатков можно отметить необходимость второго хирургического вмешательства на донорском участке, высокие требования к знаниям и квалификации врача (при заборе и помещении трансплантата), определенные болевые ощущения, отек и/или кровотечение при заживлении донорского участка ССТ у некоторых пациентов. Но все эти факторы не влияют на итоговые эстетические/функциональные показатели или даже на противопоказания. Технически соединительнотканная трансплантация выполняется после частичного отслаивания толстого лоскута горизонтальным разрезом через щечную десневую борозду (желательно без вертикальных разрезов в донорском участке). ССТ забирается с нёба (донорского участка) и подшивается к свободной «створке» толстого лоскута и десне. Объем трансплантата должен быть достаточным для эстетической компенсации убыли объема альвеолярного гребня после удаления зуба.

2. Ранняя имплантация (типы 2 и 3). Ранняя имплантация подразумевает установку имплантата через 4-8 нед. после удаления зуба. Она показана при более распространенных дефектах буккальной стенки, при недостаточной для установки имплантата исходной стабильности или при глубокой рецессии десны на месте удаленного зуба. Buser и соавт. сообщают о 45 случаях успешной установки имплантатов при раннем подходе и периоде последующего наблюдения до 2 и 4 лет. По данным этих авторов, наибольшее преимущество такого метода - низкий риск рецессии слизистой оболочки вокруг имплантата с вестибулярной стороны.

Данный лечебный подход представляет интерес для врачей, недостаточно опытных для немедленной установки имплантата или недостаточно хорошо знакомых с техникой применения мягкотканных трансплантатов. Установка имплантата становится гораздо проще, так как хирургическое вмешательство всегда выполняют с элевацией толстого лоскута и с введением костнозамещающего материала в лунку. Метод аналогичен немедленной установке имплантата, за исключением единственного ограничения: изменений альвеолярного гребня после удаления зуба. Также важно отметить, что очень часто резорбция буккальной костной стенки уже произошла ко времени ранней установки имплантата (примерно 2/3 случаев убыли костной ткани происходят в течение первых 3 месяцев после удаления зуба). Использование техники аугментации костной ткани (т. е. НКР) необходимо для реконструкции вестибулярной костной стенки после установки имплантата, чтобы восстановить изначальный контур альвеолярного гребня. Кроме того, в месте установки имплантата возможно формирование кератинизированного эпителия при заживлении раны на месте удаленного зуба (это потенциальное преимущество данного лечебного подхода). Одновременно с аугментацией костной ткани можно использовать ССТ. Это интересный метод лечения, распространенный при дефектах костной ткани альвеолярного гребня. Немедленную и раннюю установку имплантата часто применяют в тех случаях, когда зуб все еще находится на месте будущего имплантата.

3. Поздняя установка имплантата (тип 4). Поздняя имплантация была наиболее распространенной техникой до развития немедленной и ранней установки имплантатов. В этом случае имплантат устанавливают после полного восстановления альвеолярного гребня после удаления зуба (в среднем это занимает более 6 мес. после удаления зуба). В настоящее время применимость этого подхода ограничена следующими ситуациями: (а) альвеолярный гребень пациента уже зажил (после предшествовавшего удаления зуба), (b) молодые, растущие пациенты (когда необходимо подождать до окончания периода роста) или (с) пациент испытывает временные затруднения, которые могут отразиться на сроках лечения и ограничить, таким образом, применение немедленного или раннего подхода.

е) Сохранение альвеолярного гребня. Сохранение альвеолярного гребня - терапевтический подход, который находит все большее применение в имплантологии, его цель — сохранить размеры альвеолярного костного гребня после удаления зуба. Обычно эту процедуру проводят в тех случаях, когда немедленная установка имплантата невозможна. Например, при очень распространенных костных дефектах после удаления зуба, рецессии мягкой ткани или у детей в период интенсивного роста. В этих случаях установку имплантата проводят вторым хирургическим вмешательством.

Продолжительность периода заживления костной ткани зависит от исходной морфологии дефекта и типа использованного материала. Чаще всего в качестве костнозамещающих материалов используют аутогенные костные трансплантаты, ДБКМ и фосфаты кальция. Преимущества аугментации дефектов костной ткани аутогенным костным трансплантатом - более короткий период восстановления кости (примерно 4-5 мес.) и качество новообразованной кости. Недостатки связаны с очевидной необходимостью второго (донорского) участка хирургического вмешательства и большего объема резорбции во время восстановления ткани, особенно при использовании гранулята для более быстрого ремоделирования. С другой стороны, опыт использования ДБКМ говорит, что этот материал прекрасно подходит для восстановления контура альвеолярного гребня.

Хотя использование костнозамещающих материалов не позволяет избежать ремоделирования стенок альвеолы после удаления зуба, оно помогает компенсировать неминуемую убыль костной ткани. Преимущества ДБКМ, помимо поддержания объема альвеолярного гребня, уже упомянуты в главе 2. Это удобный неограниченный доступ к материалу. К неудобствам относится более длительное время восстановления (6-9 мес.) и животное происхождение (что может вызывать проблемы приемлемости у некоторых пациентов). Аллотрансплантаты на основе фосфата кальция (ДФК, бета-трикальцийфосфат, гидроксиапатит) помимо выгодного синтетического происхождения хорошо поддерживают объем альвеолы, всегда доступны и просты в применении. Их недостатки - длительное время восстановления кости (6-9 мес.) и необходимость непосредственного прилегания к нативной кости в зоне дефекта.

Независимо от выбора костнозамещающего материала для сохранения альвеолярного гребня, всегда важно убедиться в первичном закрытии заживляемой раны (запечатывании лунки). Для запечатывания свежих лунок после удаления зуба многие годы успешно применяют мягкотканные трансплантаты, особенно ССТ. В настоящее время, как было описано выше, эти трансплантаты также используют для аугментации вестибулярной десны для более благоприятной эстетической картины.

ж) Уровни доказательности и направленность рекомендаций относительно необходимости лечения и процедур. Клинические рекомендации на основании недавних систематических обзоров с удовлетворительным дизайном:
• Прирост кератинизированного эпителия в зоне установки имплантата.
• Состояние пародонта на участке установки имплантата.
• Немедленная или ранняя установка имплантатов в переднем сегменте.
• Сохранение альвеолярного гребня до установки имплантата или одновременно с ней.
• Аугментация альвеолярного гребня в переднем сегменте.
- Уровень достоверности: средний.
- Польза: доказана, но затраты на лечение могут варьировать в зависимости от требуемого объема трансплантата/костнозамещающего материала и сложности процедуры.

Использование ССТ, а также аллогенных или ксеногенных заменителей мягких тканей позволяет нарастить кератинизированный эпителий. Приживление аутогенного трансплантата - «золотой стандарт» для участков установки имплантата при частичной адентии. Однако в ранний период заживления (до 3 мес.) можно ожидать разной степени стягивания ткани (вплоть до 50%). В зависимости от ожидаемого исхода при использовании ССТ можно достичь большей высоты десневого сосочка и краевого уровня кератинизированной слизистой оболочки в месте установки имплантата при условии, что трансплантацию проводят с одновременной установкой имплантата.

Доказано, что с учетом влияния состояния прилегающих к имплантату участков пародонта на исход лечения установка имплантата может быть эффективной мерой для пациентов с пародонтитом, но только до тех пор, пока они получают надлежащее лечение и придерживаются программы сохранения пародонта. Изначальный диагноз пародонтита также критично важен для прогноза установки имплантата. Остаточное кровотечение из десневых карманов и несоблюдение мер сохранения пародонта в течение последующего наблюдения, а также курение негативно влияют на результат имплантации.

В отношении немедленной или ранней нагрузки имплантатов было показано, что оба метода могут иметь успешность лечения и выживаемость имплантатов, сравнимые с традиционным режимом нагрузки имплантатов у пациентов с частичной адентией в жевательных сегментах альвеолярного гребня.

При отсроченной или немедленной установке имплантата и при разных протоколах нагрузки (немедленной или отложенной) ожидаются сходные уровни убыли костной ткани альвеолярного гребня. Имплантаты с соединением платформ различного диаметра позволяют лучше сохранить костный гребень, чем имплантаты с внешним/внутренним шестигранником. При одно- или двухэтапной установке имплантата ожидаемы одинаковые уровни убыли костной ткани альвеолярного гребня. Есть данные, указывающие на то, что немедленная нагрузка нескольких имплантатов в переднем сегменте одинаково эффективна как для верхней, так и для нижней челюсти.

Результаты исследования техник сохранения альвеолярного гребня указывают, что подобные процедуры не полностью предотвращают костную резорбцию после удаления зуба. Но различные костнозамещающие материалы (аллогенные, ксеногенные и аллопластические) могут во всех трех измерениях уменьшать изменения лунки, возникающие после удаления зуба и препятствующие установке имплантата в будущем. Кроме того, было доказано, что «элевация лоскута, использование мембран и применение ксенотрансплантатов или аллотрансплантатов также может улучшить исход, особенно при сохранении высоты лингвальной и вестибулярной костных стенок». При подходе без элевации толстого лоскута аллогенный и ксеногенный трансплантаты способствуют лучшему сохранению исходных размеров лунки по сравнению с синтетическими костнозамещающими материалами или пломбированием кровью.

Независимо от типа используемого трансплантата наличие «сохранных стенок лунки при первичном закрытии мягкотканным лоскутом» - залог наиболее удовлетворительного исхода. Наибольший объем жизнеспособной костной ткани и наименьший остаточный объем трансплантата и соединительной ткани при использовании аллотрансплантатов обеспечивается минимум через 12 нед. после трансплантации. Ограниченные, но при этом надежные данные указывают на предсказуемость исхода при лечении лунки костнозамещающими материалами одновременно с мембранами и мягкотканными трансплантатами.

Как уже отмечалось в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), аугментация альвеолярного гребня - приемлемый и надежный способ увеличения его толщины. При проведении этой процедуры одновременно с установкой имплантата или до нее, особенно в переднем сегменте верхней челюсти, можно ожидать одинаково высокой успешной выживаемости имплантата, независимо от типа костного трансплантата/костнозамещающего материала, и удовлетворительной эстетики.

• Нежелательные явления: боль, кровотечение, отек, инфекция, отхождение краев мембраны и/или обнажение/от-торжение трансплантата в месте аугментации альвеолярного гребня.

• Соотношение вреда/пользы (чистая клиническая польза): польза прироста кератинизированного эпителия, немедленной или ранней установки/нагрузки имплантата (в специфических условиях), сохранения/аугментации альвеолярного гребня до установки имплантата или одновременно с ней в передних сегментах зубных рядов перевешивает потенциальный вред.

• Степень доказательности клинических рекомендаций на основании критериев Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF), адаптированных Американской стоматологической ассоциацией: рекомендуемые - доказательная база свидетельствует в пользу: (а) прироста кератинизированного эпителия в области имплантата, (b) установки имплантатов у леченных по поводу пародонтита пациентов, соблюдающих программу сохранения пародонта, (с) немедленной или ранней установки имплантата в передних сегментах, (d) сохранения или аугментации альвеолярного гребня перед установкой имплантата в передних сегментах или одновременно с ней.

- Также рекомендуем "Пример №1: немедленная установка имплантата в эстетически значимой зоне"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.2.2023