Советы по имплантации зубов при курении табака пациентом
В повседневной практике дентальные имплантаты используются при лечении адентии или полного отсутствия зубов с начала 1990-х гг. Успех дентальной имплантации в значительной степени зависит от остеоинтеграции, которая определяется как своего рода установка контакта между имплантатом и костью, играющая важную функциональную и структурную роль. Чем больше образуется данного прямого контакта, тем лучше происходит ремоделирование челюстной кости и процесс заживления. Именно поэтому любые факторы, которые могут оказывать влияние на репарацию и приживление имплантата, способны препятствовать успешной остеоинтеграции, что, в свою очередь, может привести к периимплантационным осложнениям или даже раннему отторжению имплантата.
Фактически в течение довольно долгого времени ставился вопрос о том, может ли образ жизни, а также вредные привычки, такие как алкоголизм и курение, негативно воздействовать на показатель приживаемости имплантатов и периимплантатного здоровья. Цель данных статей на сайте состоит в том, чтобы на основании доклинических и клинических исследований дать представление о физиологических, биологических и фармакологических эффектах курения и алкоголизма, двух наиболее распространенных вредных привычек, на контакт «имплантат—кость» и остеоинтеграцию.
а) Связь между курением и здоровьем полости рта. Общеизвестно, что привычка к курению оказывает целый ряд негативных воздействий на полость рта, к которым относятся прямое (например, окрашивание зубов или пломбировочных материалов, нарушение обоняния и вкуса) и косвенное воздействие на развитие заболеваний полости рта (например, пародонтит, меланоз курильщика, черный язык, заболевания слизистой оболочки полости рта, рак полости рта и процент приживаемости имплантатов). Следует признать, что курение как часть образа жизни не только влияет на здоровье полости рта, но и негативно воздействует на общее состояние здоровья.
Механизм этого негативного воздействия курения может быть опосредован двумя типичными путями, а именно местным и системным биологическим путями.
1. Местное воздействие. Периимплантатные ткани, такие как кость, окружающая имплантат, и десневая ткань, являются локальным местом воздействия курения табака, что приводит к ограничению кровоснабжения и поступления питательных веществ и, как следствие, к затрудненной интеграции имплантата с костной тканью. Сообщается, что локальная абсорбция никотина слизистой оболочкой полости рта приводила к значительному сужению сосудов во время формирования ложа имплантата и репаративного остеогенеза. Никотин также способен изменять микросреду вокруг имплантата и влиять на бактериальную обсемененность. Кроме того, он снижает местное кровообращение и усиливает агрегацию тромбоцитов.
Курение также отрицательно влияет на функцию фибробластов, нарушает хемотаксис и фагоцитоз нейтрофилов, отрицательно влияет на выработку иммуноглобулинов лимфоцитами. Как следствие, у курильщиков могут происходить более медленное заживление, чем у некурящих, и больший риск инфекции после имплантации.
Доказано также, что у курильщиков на эпителиальных клетках быстрее образуется бактериальный налет, а это означает, что в краткосрочной перспективе может возникнуть потеря имплантата. Исследования позволили выявить микробный состав при периимплантите; он в основном представлен 6 типами патогенных микроорганизмов, наличие которых также характерно для воспалительных заболеваний пародонта: Actinobacillus actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia и Tannerella forsythensis.
Недавнее исследование с использованием метода секвенирования фрагмента гена 16S рибосомной рибонуклеиновой кислоты показало, что у курильщиков по сравнению с некурящими людьми увеличивается количество микроорганизмов в периимплантатной борозде, а также наблюдается изменение состава микробиоты полости рта. Пародонтальные и системные патогены у курильщиков, такие как Capnocytophaga, Treponema, Propionibacterium, Pseudomonas, Lactobacillus и Leptotrichia, более многочисленны, в то время как у некурящих лиц выше популяция патогенов Streptococcus, Selenomonas и Porphyromonas, и микроорганизмы Lactobacillus, Propionibacterium и Rothia обнаруживаются только у курильщиков.
2. Системное воздействие. Благодаря увеличенной никотином выработке аргинин-вазопрессин вызывает серию вазоконстрикций в периферической сосудистой системе. Также сообщалось о повышенной агрегации тромбоцитов, что может привести к тромбоэмболическим осложнениям. При нарушении презентации антигенов моноцитам хемотаксис лейкоцитов периферической крови также может ухудшиться и в дальнейшем привести к нарушению функции полиморфноядерных лейкоцитов, что часто наблюдается при СД и синдроме Дауна.
Кроме того, курение вызывает увеличение в крови количества лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов, а также повышение уровня гематокрита, гемоглобина и среднего объема эритроцитов. Теоретически это может увеличить риск ишемической болезни сердца, приводя к повышенному содержанию гемоглобина в крови, более высокой концентрации гематокрита и изменениям липидограммы.
На одном австралийском симпозиуме, прошедшем в 2007 г., были исследованы научные доказательства и сформирована единая позиция о здоровье полости рта. В настоящее время курение считается не только потенциальным причинным или индуцирующим фактором рака полости рта или хронического воспаления около зубов, но и фактором риска иных поражений слизистой оболочки полости рта. Согласно японскому исследованию 2007 г., статус курения был прямо пропорционально связан с потерей зубов у молодых людей (р<0,0001 и 0,0004 у мужчин и женщин соответственно).
Систематический обзор также показал, что ввиду доказательств, основанных на биологической достоверности, наблюдалась высокая вероятность причинной связи между курением и потерей зубов у молодых людей.
Более важным является то, что привычка к курению коррелирует с соматическими заболеваниями. Существует один обзор о связанных с курением системных заболеваниях и заболеваниях полости рта, который предполагает связь между привычкой к курению и раком легких, сердечно-сосудистыми, а также другими системными заболеваниями.
Учитывая сложность оценки всех типов болезней полости рта и системных хронических заболеваний, в большинстве случаев трудно точно определить специфические внешние или внутренние факторы, причины, не связанные с антропогенным фактором, предрасположенность и иммунологическую защиту организма. Причем ситуация может быть сомнительной, даже когда присутствуют множественные факторы (например, образ жизни и наличие пародонтита в анамнезе), или долговременное воздействие, или когда трудно подтвердить субклиническую стадию заболевания.
Несмотря на это, недавнее проспективное когортное исследование, в котором приняли участие в общей сложности 22 009 взрослых, выявило возможную связь между системными заболеваниями и привычкой к курению с хроническими заболеваниями полости рта. Как сообщалось в исследовании, распространенность заболеваний пародонта составила 17,6% у лиц с сопутствующими системными заболеваниями. При лечении системных заболеваний наблюдалось снижение случаев пародонтита на 12,2% и кариеса зубов на 4,3%, в то время как предотвращение воздействия одного только курения привело бы к предполагаемому снижению на 37% случаев пародонтита и 7% случаев кариеса зубов соответственно.
Также эти результаты соотносятся с данными исследований, рассматривающих воздействие курения на развитие пародонтита и периимплантита, что еще больше подчеркивает неблагоприятное воздействие курения, особенно на состояние тканей пародонта.
Таким образом, основываясь на приведенных выше подтверждающих клинических исследованиях, рекомендуются эффективные методы профилактики, способствующие пропаганде здорового образа жизни, не только для улучшения здоровья полости рта, но и для снижения распространенности системных заболеваний.
б) Связь между курением и периимплантатной патологией. В существующей литературе курение табака указывается как главный фактор риска заболеваний полости рта, таких как болезни пародонта. С другой стороны, прекращение курения табака также ассоциируется с возможной положительной динамикой предракового состояния, улучшением результатов лечения пародонтита и улучшением состояния пародонта по сравнению с теми пациентами, которые продолжают курить. Кроме того, национальный симпозиум, целью которого было изучение научных данных и разработка консенсусных рекомендаций относительно здоровья полости рта для населения Австралии, доказал, что курение является причинным фактором заболеваний пародонта. Таким образом, считается, что курение может привести к большему вреду для здоровья и количеству заболеваний, чем любые другие факторы риска, взятые по отдельности.
Взаимосвязь между курением и хроническими заболеваниями полости рта также влияет на прогноз дентальной имплантации. В исследовании было указано, что распространенность периимплантита достигает 13,9%, в то время как отказ от курения приведет к значимому снижению числа случаев периимплантита на 39%. В систематическом обзорен метаанализе Moraschini и соавт. обнаружили, что, судя по опубликованным работам в период с 1993 по 2013 г., потеря периимплантатной костной ткани и частота отторжения имплантатов у курильщиков были значительно выше, чем у некурящих.
Именно поэтому считается, что курение является одним из основных предрасполагающих факторов нарушения приживления и отторжения имплантата, особенно на ранней стадии, а также при обострении пародонтита или периимплантите. У курильщиков обнаружено повышенное накопление зубного налета, более высокая частота возникновения гингивита и пародонтита, более высокая распространенность потери зубов и развитие резорбции альвеолярного отростка. Согласно наблюдениям за 165 имплантатами у 66 пациентов на протяжении 5 лет, употребление табака может привести к 15,8% риску отторжения имплантата. Более того, De Bruyn и Collaert обнаружили, что курение может вызвать значительное снижение способности периимплантатных тканей адаптироваться с течением времени, хотя это был не единственный важный фактор. Хотя частота отторжения имплантатов снижалась с увеличением длины имплантата, распространенность отторжения относительно каждой длины имплантата была неизменно выше у курильщиков, чем у некурящих.
В результате курение было связано с пародонтитом, увеличением случаев отторжения зубных имплантатов и развитием периимплантита. Средняя потеря костной массы у курильщиков составила 1,36 мм по сравнению с 1,25 мм у некурящих, если основываться на статистически значимом различии. У пациентов с соматическими заболеваниями зависимость от табака и лучевая терапия головы и шеи являются двумя важными факторами, которые коррелируют с более высокой потерей зубных имплантатов.
Потребление табака является составляющей образа жизни, а количество и частота его потребления могут сильно отличаться, поэтому могут возникнуть трудности при определении вероятности развития отторжения имплантата у курильщиков, несмотря на то что относительный риск у курильщиков в 10 раз выше, чем у некурящих. Тем не менее абсолютно необходимо предупредить пациентов о подобной возможности, подробно рассказать им о риске отторжения имплантата и подписать информированное согласие перед началом лечения. Помимо этого, для приживаемости имплантата в долгосрочной перспективе следует постараться убедить пациента отказаться от курения.
в) Различные типы людей, употребляющих табак и алкогольные напитки. Многочисленные исследования показали, что курильщики сигарет имели больше отсутствующих зубов и более высокую частоту случаев потери зубов, по сравнению с некурящими, основное внимание при этом было сосредоточено на людях среднего и пожилого возраста. Согласно более раннему исследованию, курильщики пожилого возраста старше 50 лет чаще теряли все свои естественные зубы по сравнению с теми, кто никогда не курил. Кроме того, у курильщиков, как правило, имеется меньше зубов или функциональных элементов зубов и больше разрушенных корней или разрушения коронковой части зуба. Также на основе пародонтального индекса предполагается, что заболевания пародонта были более тяжелыми у постоянных курильщиков. Данные исследований все еще ограничены и в основном касаются взаимосвязи между привычкой к курению и потерей зубов в молодом возрасте. Японское исследование показало связь между курением сигарет и потерей зубов у молодых людей в возрасте 20—39 лет.
Значительное различие показателей табакокурения у мужчин (53,3%) и женщин (15,5%) позволяет сделать вывод: потеря зубов чаще наблюдалась среди постоянных курильщиков (40,6%), чем среди бросивших курить (23,1%) или некурящих (27,9%).
Что касается степени/тяжести курения, то для курильщиков с более легкой или умеренной степенью употребления табака выявлен примерно 10% относительный риск отторжения имплантата, в то время как у заядлых курильщиков, выкуривавших более 20 сигарет в день, риск был в 3 раза выше. Вероятно, именно по причине подтвержденного воздействия курения на успех имплантации многие исследования, оценивающие показатели успеха имплантации, исключают заядлых курильщиков из числа своих потенциальных участников.
Что касается половых различий в поведении курящих, то полученные данные свидетельствуют о том, что курящие женщины имели более низкий уровень гигиены полости рта по сравнению с некурящими. Кроме того, у молодых курильщиц в возрасте от 20 до 29 лет наблюдался более высокий показатель кариозных зубов, требующих лечения. Именно поэтому существует вероятность потенциального фактора риска в виде передачи S. mutans детям, когда эти молодые женщины в будущем станут матерями. В результате в целях поддержания приемлемого состояния здоровья полости рта необходимо иметь достаточно высокий уровень осведомленности о здоровье полости рта и адекватную гигиену.
Хотя доказательства непосредственной взаимосвязи между курением и кариесом зубов все еще отсутствуют, вышеупомянутые данные указывают на возможность курения приводить к высокой заболеваемости кариесом. Также была обнаружена взаимосвязь курения с возникновением кариеса зубов.
Что касается суммарного действия потребления алкоголя и табака на развитие периимплантита, то проспективное клиническое исследование с 3-летним последующим наблюдением показало, что ежедневное употребление алкоголя и табака может оказать отрицательное воздействие на краткосрочные и долгосрочные результаты имплантации, способствуя потере периимплантатной кости и ухудшая успех протезирования с опорой на имплантаты. Многофакторный анализ показал, что убыль кости вокруг имплантата в значительной мере была связана с ежедневным потреблением более 10 г алкоголя, курением табака, обильным зубным налетом и воспалением десен.
Во всех странах, где проходили исследования Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), количество больных алкоголизмом женщин меньше, чем мужчин. Когда женщины употребляют алкоголь, они обычно выпивают меньше, чем мужчины. В мире в целом распространенность женского алкоголизма снизилась в большинстве регионов мира, за исключением стран Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана, в то время как в абсолютном значении количество больных алкоголизмом женщин в настоящее время в мире увеличилось. Общее потребление алкоголя на душу населения в 2010 г. во всем мире составляло в среднем 19,4 л для мужчин и 7,0 л спирта для женщин.
Помимо этого, у женщин меньше вырабатывается желудочный фермент алкогольдегидрогеназа, которая помогает метаболизировать этанол. В результате в желудке остается больше алкоголя и пропорционально большее его количество попадает в кровь. Из-за большого количества алкоголя, поступающего в кровь, женщины подвергаются большему риску развития некоторых осложнений, связанных с чрезмерным потреблением алкоголя.
В зависимости от потребления алкоголя, отторжение имплантата чаще наблюдалось у пациентов, классифицированных как злоупотребляющие спиртными напитками (то есть более 5 стандартных алкогольных ед./сут), по сравнению теми, кто умеренно употребляет (то есть менее 5 стандартных алкогольных ед./сут), и теми, кто отказался от употребления алкоголя.
г) Профилактика периимплантита после имплантации у курящего пациента. После анализа вышеупомянутой взаимосвязи между курением и здоровьем полости рта профилактика периимплантита стала необходимым мероприятием, которое должны проводить все стоматологи. Основная рекомендация и особое внимание при лечении периимплантита — сохранение здоровья периимплантатных тканей и профилактика периимплантита на ранней стадии.
В первую очередь следует учесть факторы образа жизни. Необходимо провести анализ и определить лиц, нуждающихся в профилактических стоматологических осмотрах. Помимо этого, должны быть проведены уроки гигиены с акцентом на возможные риски курения. Рекомендация по курению совершенно очевидная: «Бросьте курить, чтобы улучшить здоровье полости рта и общее состояние здоровья».
Употребление табака было определено как основной фактор риска развития заболеваний полости рта. Таким образом, можно ожидать положительную динамику предраковых состояний и улучшение состояния тканей пародонта после отказа от курения. Именно поэтому убеждение курильщиков бросить курить стало частью работы как стоматологов-гигиенистов, так и стоматологов общей практики.
Для отказа от табакокурения рекомендуется направить пациента к специалисту по поведенческой терапии, и в случае ее дополнения медикаментозной терапией она с большей вероятностью будет эффективной. Для гарантии того, что весь план станет частью стандартной профессиональной гигиены полости рта, курсы повышения квалификации на плановой основе требуются всем врачам-стоматологам, выполняющим профессиональную гигиену полости рта (включая стоматологов-терапевтов, стоматологов общей практики, гигиенистов и ассистентов стоматолога, проводящих уроки гигиены).
Здесь приведена классификация медицинской помощи по уровню сложности, предложенная 2-й Европейской рабочей группой по профилактике и прекращению употребления табака для врачей-стоматологов, которая будет рассматриваться как рекомендуемый и эффективный способ профилактики.
1. Базовый уровень медицинской помощи: краткосрочное вмешательство для всех пациентов стоматологической практики с целью определения потребителей табака, оценки готовности бросить курить и запроса разрешения на повторное возвращение к вопросу при последующем визите.
2. Промежуточный уровень медицинской помощи: вмешательства, состоящие из кратких мотивационных анкетирований, определяющих готовность бросить курить, привлечение ресурсов для поддержки изменений и назначение медикаментозной терапии для отказа от курения.
3. Специализированный уровень медицинской помощи: интенсивные вмешательства для составления детального плана отказа от курения, включая назначение соответствующей медикаментозной терапии.
Другие рекомендации, основанные на крайне важных научных доказательствах, были разработаны на 11-м Европейском семинаре по пародонтологии для обеспечения оптимальных условий профилактики заболеваний пародонта и периимплантита:
1) контроль зубного налета на индивидуальном и популяционном уровне (гигиена полости рта);
2) контроль факторов риска, например курения;
3) проведение профилактических профессиональных вмешательств. Существует также подход под названием «Анамнез, консультация, направление», который определяется как минимальный стандарт, который должен использоваться в стоматологических клиниках для всех пациентов, потребляющих табак.
Для повышения точности этих профилактических подходов, естественно, рекомендуются дальнейшие исследования по разработке правил клинического прогнозирования для стратификации пародонтального риска. Также предлагается проводить систематическую оценку и оптимизацию различных комбинаций показателей индивидуального риска. Не только врачи-стоматологи, но и службы общественного здравоохранения, директивные органы и преподаватели стоматологических факультетов должны уделять больше внимания экономической эффективности всего профилактического подхода.
д) Лечение. В случае если уже присутствует обширное воспаление, локализующееся в периимплантатных мягких тканях и/или сопровождающееся потерей периимплантатной маргинальной кости, рекомендуется эффективное и эмпирически обоснованное лечение периимплантита. Мукозит легкой и средней степени тяжести и периимплантит обычно эффективно лечатся консервативными методами. Когда речь заходит о тяжелой стадии прогрессирующего периимплантита, считается, что хирургический метод лечения более эффективен, чем традиционные консервативные подходы.
Антибактериальная терапия считается одним из эффективных методов лечения для купирования заболевания, что подтверждается длительным наблюдением во время хирургического лечения периимплантита. В целом можно выделить четыре способа лечения в дополнение к механической санации: апикально смещенный лоскут, химическая деконтаминация поверхности, пластика свободным трансплантатом слизистой оболочки и аугментация костной ткани, хотя нет достоверных доказательств того, какие подходы являются наиболее эффективными. Однако результаты рандомизированного контролируемого клинического исследования, основанного на 3-летнем последующем наблюдении, показали, что хирургическое лечение периимплантита оказалось эффективным и что его исходы зависели от характеристик поверхностей имплантата. Применение системных антибиотиков показало положительный исход лечения при использовании имплантатов с модифицированной поверхностью. Анализ, основанный на долгосрочном (3-летнем) наблюдении, однако, подразумевал, что это благоприятное воздействие не может длиться долго.
Отсутствие кровотечения/нагноения при зондировании во время контроля динамики после лечения периимплантита имеет высокую прогностическую ценность для сохранения объема кости в дальнейшем. В долгосрочном исследовании по лечению пародонтита было также описано аналогичное наблюдение.
Именно поэтому, учитывая полиэтиологию, варианты лечения и результаты исследования, мы хотели бы еще раз напомнить о важности индивидуального планирования хирургического вмешательства при периимплантите. Хирургическое вмешательство может быть проведено с целью устранения дефектов, восстановления возможностей гигиены, а также ограничения или даже прекращения прогрессирования периимплантита. По-прежнему перспективны регенеративные подходы, например остеозамещающие материалы в комбинации с резорбируемой мембраной. Также важно учитывать, что исходы лечения зависят от характеристик поверхности имплантата, а потенциальный положительный эффект от системных антибиотиков является кратковременным, и он ограничен у имплантатов с модифицированной поверхностью.
