Наблюдение за пациентом (диспансеризация) после зубной имплантации
Первые медицинские информационные системы появились в конце 60-х гг. и были ориентированы на применение при оказании неотложной помощи. Переход к системе бесплатного медицинского обслуживания потребовал изменений в структуре информационных систем в сторону большей ориентации на больных, создания систем, которые охватывают весь спектр здравоохранения, в частности, систем компьютерного ведения историй болезни.
В современном мире и врач, и пациент находятся в ограниченных временных рамках, что обусловливает необходимость диагностировать и лечить пациента в кратчайшие сроки. Неправильное лечение или неправильная диагностика в разы увеличивают риск возникновения осложнений и могут оказаться опасными для жизни и здоровья людей. Согласно данным Национального комитета США по статистике в области медицины и здоровья населения (NCVHS, 1999 г.), на предотвратимые медицинские ошибки приходится 12-15% затрат больниц, 80% медсестер в 10% случаев ошибаются в расчете дозы лекарств, 40% медсестер делают ошибки чаще чем в 30% случаев. Зарегистрировано более 180 тыс. предотвратимых смертей и 1,3 млн травм, связанных с медицинским вмешательством.
Необходимо использовать любой метод устранения неправильных шагов при выявлении и лечении заболеваний, что непременно приведет к улучшению качества и скорости оказания медицинской помощи, а также сокращению сроков и стоимости лечения. Именно такая задача стоит перед медицинской информационной системой.
В 1970 г. Colle перечислил несколько общих целей системы управления медицинской информацией, куда включил необходимость внесения информации от всех специалистов, которые принимали участие в диагностике и лечении той или иной нозологии, в том числе и информации о дополнительных методах исследования (например, рентгенограмма). Однако на заре развития медицинских информационных систем лишь единичные медицинские организации успешно их внедряли в повседневную деятельность электронных систем. Компания Spectra в 1982 г. инвестировала в развитие медицинской информационной системы на базе одной из больниц США около 200 млн долларов, но успеха в ее создании так и не удалось добиться, и в 1993 г. ее развитие было остановлено.
Другой опыт показывает обратный результат. В больнице Эль-Камино калифорнийского города Маунтин-Вью при участии ракетно-космической компании «Локхид» велась разработка одной из первых медицинских систем — медицинской информационной системы Technicon (современное название — система информации Technicon компании TDS). Когда в 1971 г. система была впервые испытана в одном из отделений стационара, она могла выполнять целый ряд сложных функций, связанных с лечебной, вспомогательной и административной деятельностью. Назначения врачей передавались вспомогательным службам, врачи получали результаты анализов и протоколы рентгенологических исследований, планировались мероприятия по уходу за больными, велась документация.
Согласно официальному заключению, система TDS эффективно поддерживала обработку всей необходимой информации для медицинских сестер, врачей и персонала вспомогательных служб, в том числе службы лечебного питания, медицинской документации, аптеки, лаборатории, рентгенологии, респираторной терапии и канцелярии.
После успешного опыта использования данной системы в Университетском медицинском центре Нью-Йорка была установлена система TDS, которая также показала эффективность ее применения, результатом работы стало снижение расходов медицинских препаратов на 22%, снижение нагрузки на отделение рентгенологии на 32%, кроме того, сократилось время выполнения заказов в аптеке на 4,9 ч (71%) и в лаборатории — на 2,4 ч (9%).
Следующей организацией, где была установлена медицинская информационная система TDS, стал Университет Вирджинии (The Univercity of Virginia — UVA). Там уже в 1988 г. система успешно функционировала в административных отделениях, рентгенологии, диетологии, а также в аптеке и биохимической лаборатории.
Вскоре появились и другие больничные информационные системы. Среди наиболее известных систем, поддерживающих широкий спектр функций, направленных на обеспечение неотложной помощи (от ввода назначений до ведения клинической документации), была система HELP в больнице Святых последнего дня в Солт-Лейк-Сити, штат Юта. Ранние версии системы HELP обеспечивали контроль за состоянием больных в отделениях интенсивной терапии, автоматизацию лабораторных исследований и чтение электрокардиограмм. С начала 70-х гг. перечень функций расширился за счет введения дополнительных разделов в истории болезни, а также внедрения системы поддержки принятия решений.
В больнице Wishard Memorial Hospital группа исследователей в 1973 г. начала тестирование и адаптацию системы Regenstrief Medical Record System. Инновационным аспектом их работы стало включение правил ухода за пациентом — конкретных мероприятий на основе алгебраических комбинаций исходных данных и правил оказания медицинской помощи, которые выводятся системой автоматически. К тому же McDonald и коллеги разработали электронного ассистента, который мог выполнять часть рутинной работы по поиску информации для конкретного больного, тем самым сокращая время выполнения поставленной задачи. Например, когда врач выписывает то или иное лечение или рецепт, электронный ассистент автоматически выводит информацию о наиболее распространенных методах лечения данного заболевания и широко используемые медикаменты, которые можно выбрать в пунктах меню. Все эти действия выполнялись при помощи клавиатуры.
CJ. McDonald, W.M. Tierney модернизировали систему, добавив компьютерную мышь, это значительно повысило время ввода и поиска данных, однако врачи предпочитали прежний метод ввода в соотношении 1:10.
В субъективных оценках работы системы приводятся данные о том, что 70% респондентов-врачей посчитали их работу более интересной, 44% — что их работа была сделана быстрее, 52% заявили, что при использовании медицинской информационной системы их работа стала легче. Опытные пользователи при наборе данных на клавиатуре способны достичь скорости в 150 слов в минуту, а новички — лишь 60. За время, которое было потрачено на увеличение скорости ввода данных, было испытано множество вариантов ввода информации, таких как клавиатура, мышь, тач-скрин, трекбол, бар-код и даже распознавание голоса. Успешные системы, как правило, используют один из этих методов в сочетании с клавиатурой.
Использование связки с мышью дает более длительный результат ввода, так как включается зрительно-моторная координация, для того чтобы подвести курсор мыши к цели на дисплее.
Для выполнения задач, поставленных перед информационной медицинской системой, необходимо дорогостоящее оборудование — компьютеры (рабочие станции), поэтому устанавливать их в любом месте больницы, где они могут быть необходимы, экономически нецелесообразно. Многие институты, применяющие информационные технологии, используют в среднем от трех до пяти рабочих станций на одно отделение в зависимости от загруженности пациентами. Количество рабочих станций, а также их расположение должно быть выбрано исходя из времени, потраченного на путь до станции, а также времени ожидания, которое потребуется до момента ее освобождения предыдущим врачом. Помимо установки необходимого оборудования, важным аспектом является подготовка кадров для работы с высокотехнологичным программным обеспечением.
В Университете Вирджинии (The Univercity of Virginia) 3600 медицинских сестер, 1200 административных работников, 800 студентов и 200 лечащих врачей прошли обучение для работы с медицинской информационной системой. Персонал имел возможность единовременно пройти 6-часовой курс по работе системы или же изучать курс по 1 ч 6 дней подряд. Подобный метод обучения использовался в Memorial Hospital, штат Нью-Джерси.
Элемент обучения во врачебной практике чрезвычайно важен не только для того, чтобы удостовериться в правильности заполнения документации, поиска информации и др., но и чтобы помочь врачам осознать эффективность использования данных систем. Ogura et al. сформировал две группы врачей, в зависимости от их подготовленности в области выполнения задач на компьютере, и выяснил, что врачи, прошедшие обучение, выполняют задачу на 30% быстрее своих коллег без курсов повышения квалификации (60,2+1,25 с против 88,4±1,12 с).
В ходе развития медицинских информационных систем в литературе стал встречаться такой термин, как уровень компьютеризации учреждения, который зависит от степени интеграции электронной медицинской системы и количества выполняемых ею функций. Medical Records Institute выделяет пять уровней развития.
• I уровень — автоматизированная карта больного;
• II уровень — карта больного;
• III уровень — электронная медицинская карта;
• IV уровень — электронная карта пациента;
• V уровень — электронная карта здоровья.
Первый уровень характеризуется тем, что лишь 50% информации вносится в компьютерную систему и выдается системой в виде отчетов, параллельно ведутся традиционные медицинские карты.
Второй уровень добавляет к вышесказанному информацию с диагностических приборов, получаемую в виде распечаток, сканограмм и пр.
На третьем уровне каждому лицу, работающему с системой, выдаются права доступа, соответствующие их статусу. Система уже играет активную роль в принятии решения о тактике лечения с учетом соматического статуса больного, так как включает в себя электронные справочники и словари. Если говорить о системах принятия решений, то на сегодняшний день самой современной и точной системой является компьютер IBM Watson, названный в честь основателя IBM Томаса Уотсона. Прежде чем она была внедрена в медицинские учреждения, Watson в течение двух лет изучил в общей сложности 2 млн страниц медицинской литературы и проанализировал 25 000 историй болезней.
Компания IBM заключила контракт с Memorial Sloan Kattering — ведущим центром по изучению рака — для постоянного пополнения знаний системы. Точность назначения правильного лечения после постановки диагноза «рак легких» в США составляет 50%, в то время как точность назначенного лечения Watson — 90%.
Стоит отметить, что по данным руководителя Департамента информационных технологий и связи Минздрава России Елены Бойко, планы по созданию подобной системы существуют и в отечественном здравоохранении.
Четвертый уровень означает общегосударственную систему, источниками данных для которой могут быть несколько медицинских организаций, объединенных в единую сеть.
Пятый уровень характеризуется получением данных из неограниченных источников, которые могут включать в себя сведения из областей нетрадиционной медицины и поведенческой деятельности (спорт, курение, диеты).
Возвращаясь к истории развития медицинских информационных систем, стоит отметить достижения отечественных ученых. Так, в 1986 г. специалисты Латвийской ССР разработали и внедрили автоматизированную систему медосмотров населения. КАСМОН рассчитана на обследование 15 тыс. человек в год при работе в одну смену группой в составе одного врача и девяти средних медработников.
Наряду с практическими исследованиями проводились и теоретические разработки. В 70-х гг. в СССР вышли книги, в которых уже были рассмотрены основные принципы построения медицинской информационной системы.
В институте сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева собственная система на основе электронно-вычислительной машины «Минск-23» позволяла проводить анализ параметров организма и условий искусственного кровообращения при операции на открытом сердце и магистральных сосудах. В связи со сложной политической ситуацией 1990-1993 гг. множество проектов по разработке медицинских информационных систем было остановлено и закрыто.
В 2006 г. Гематологическим научным центром Российской академии медицинских наук (ГНЦ РАМН) был разработан ГОСТ Р52636-2006 «Электронная история болезни», в котором изложены основные позиции электронной медицинской карты, подробно описаны методики идентификации пользователей, структура карты, описаны требования к обеспечению сохранности, неизменности и целостности записи, а также требования безопасности. Федеральная служба по техническому и экспертному контролю в 2010 г. разработала документ о методах и способах защиты информации в информационных системах (приказ от 05.02.2010 № 58), которому должны следовать программисты при разработке информационных систем.
При разработке и внедрении медицинской информационной системы необходимо получение лицензии Федеральной службы безопасности, которая выдается по результатам экспертизы организации, а также аттестация сотрудников, несущих ответственность за сохранность персональной информации. По данным А.В. Гусева, на начало 2012 г. количество медицинских информационных систем в Российской Федерации составляло 128, причем в 2005 г. таких систем было 32, а в 2011 г. — 37. Такой скачок обусловлен высокой потребностью рынка в данных системах, а также инвестированием государства в развитие информационных технологий, например, в 2011-2013 гг. государственными учреждениями было закуплено 22 000 единиц компьютерной техники для организации автоматизированных рабочих мест медицинского персонала в рамках реализации программы Единой медицинской информационно-аналитической системы.
Таким образом, можно смело утверждать, что информационные технологии в медицине в ближайшем будущем прочно войдут в повседневную работу, помогут выполнять ее быстрее и качественнее и добиваться лучших результатов.
При изучении данных литературы за предшествующие годы становится ясно, что практически все авторы, занимающиеся проблемами дентальной имплантации, упоминают в своих работах тему диспансеризации и высказывают мнение о необходимости наблюдения пациентов, которым были установлены внутрикостные дентальные имплантаты. Однако сроки, методики и технологии обследования различны. Так, М.А. Амхадова указывает на необходимость проведения осмотров не менее 2 раз в год с целью уменьшения отсроченных осложнений. А.А. Кулаков в своей работе разделяет время наблюдения за пациентами после операции имплантации на три этапа, первый из которых — от момента операции до 1 года, второй — от 1 года до 5 лет, третий — от 5 лет и более, при этом рекомендуется проводить осмотры не менее 2 раз год с применением стандартных клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования.
Г.Н. Журули упоминает о диспансерном обследовании пациентов и советует уделять особое внимание лицам мужского пола и старших возрастных групп с типом кости D3 и D4 по С. Misch, а также публикует статью в соавторстве с В.И. Чувилкиным, в которой говорится о необходимости осмотров через 3, 6 мес и далее 1 раз в год.
Р. Фуад рекомендует формировать схему диспансеризации с выделением трех этапов: диспансерный отбор, диспансерный отчет и диспансерное наблюдение без каких-либо определенных сроков.
U. Lekholm и соавт. пришли к мнению о необходимости осмотров через 6,12, 21 и 39 мес после операции с применением традиционных методик, включая клинические и рентгенологические.
С. Maiorana на протяжении 4 лет оценивал 377 установленных имплантатов, обследуя пациентов 1 раз в год; U. Lekholm рекомендует осмотры 1 раз в год, а Strid К. — через каждые 3,5,7,12 лет. S. Hobo считает необходимым осмотры через 2 нед, 1, 3, 6 мес и далее 1 раз в год. S. Schwarz и соавт. обследовали пациентов с установленными дентальными имплантатами с ранней нагрузкой (через 2 нед после операции) клинически и рентгенологически 1 раз в год в течение 7 лет.
G.E. Romanos и соавт. в течение 15 лет 1 раз в год обследовали пациентов с дентальными имплантатами, установленными на нижней челюсти, причем в одной группе имплантаты были нагружены сразу, а в другой — через 3 мес. Ученые пришли к выводу, что немедленная нагрузка не влияет на долгосрочные прогнозы в дентальной имплантации на нижней челюсти.
W. Becker и соавт. в течение 5 лет наблюдали пациентов с одномоментным удалением зуба, установкой внутрикостного имплантата и закрытием дефекта при помощи мембраны ePTFE, которую удаляли на втором этапе имплантации. В контрольной группе было 40 человек (49 имплантатов). Контрольные осмотры проводились через 1, 3 и 5 лет с применением периапикального радиографа.
Дентальная имплантация — один из самых перспективных методов в стоматологии. За последние годы она накопила существенный опыт: созданы новые уникальные методики операции, новые инструменты, расширены показания к ее проведению. Однако в настоящее время некоторые виды соматической патологии считаются относительным противопоказанием, а отдельные заболевания, например СД, — абсолютным. Решение хирурга о возможности внутрикостной имплантации должно складываться на основе данных не только о наличии того или иного заболевания, но и о его длительности и эффективности проводимого лечения.
В 1989 г. в США было выявлено, что наиболее часто осложнения послеоперационного периода развиваются вследствие дестабилизации заболеваний сердечнососудистой, дыхательной, эндокринной систем, а также серьезных инфекционных заболеваний, таких как ВИЧ, и заболеваний невыясненной этиологии.
При планировании операции внутрикостной имплантации у пациентов с сердечно-сосудистой патологией следует в первую очередь обратить внимание на выявление электрокардиографических признаков сердечной недостаточности, аритмии, ишемии миокарда. При наличии сердечной недостаточности работа хирурга может осложниться тем, что в обычном положении при проведении операции имплантации (ортопноэ) у больного может развиться или усилиться одышка. Риск осложнений в послеоперационном периоде у таких больных возрастает до 5,3 против 0,2% у пациентов без данной патологии, а в случае декомпенсации сердечной недостаточности процент риска составляет 20,8%. К низкой степени риска возникновения осложнений можно отнести такие заболевания, как инсульт в анамнезе (6 мес), артериальная гипертензия, несинусовый ритм.
Высокий риск осложнений после операции дентальной имплантации имеют пациенты с СД в связи с тем, что инсулин действует как анаболический гормон, а его недостаток ведет к уменьшению клеточной активности. Н. Chen не рекомендует установку дентальных имплантатов пациентам с СД 1-го типа: он обследовал людей с данной патологией и получил данные, из которых следует, что у таких больных риск возникновения осложнений высок из-за неадекватного действия инсулина на клетки-мишени, вследствие чего снижается выработка коллагена остеобластами, а также значительно повышена вероятность возникновения ангиопатии. При СД 2-го типа ангиопатия и изменения метаболизма костной ткани возникают редко.
Другие авторы относят СД к абсолютным противопоказаниям для операции имплантации. Есть исследования, авторы которых пришли к выводу о необходимости реабилитации пациентов с СД при помощи дентальных имплантатов, принимая во внимание особенности их метаболизма, а также целесообразность адекватной терапии основного заболевания. О. Erdogan и соавт. полагают, что пациентов с заболеваниями эндокринной системы надо обследовать на протяжении одного года после операции каждые 2 мес.
T.G. Kwon и соавт. с 2008 по 2011 г. изучали пациентов, получавших лечение бисфосфонатами, и обследовали их клинически, рентгенологически, гистологически на протяжении 35 мес, и их заключением было решение о необходимости осмотра этих пациентов более тщательно и часто не только в связи с основным общесоматическим заболеванием, но и в связи с оценкой состояния внутрикостных имплантатов.
Риск развития осложнений у больных с заболеваниями дыхательной системы зависит от функции внешнего дыхания и количества выделяемой мокроты. У таких больных чаще развиваются ателектазы, а также пневмонии. Курение относится к факторам, влияющим на дыхательную систему, и как следствие — на риск возникновений осложнений. У курящих пациентов значительно повышена продукция слизи в мелких бронхах, а также концентрация монооксида углерода в крови, что ведет к иммуносупрессии и повреждению эндотелия сосудов. Негативное влияние курения на организм в целом подтверждено рядом исследований, проведенных в том числе на животных. В этих исследованиях выявлена патологическая микрофлора вокруг имплантатов и собственных зубов. Исследования, проведенные у курящих пациентов, показывают, что факт курения наряду с несоблюдением гигиены рта является основной причиной возникновения периимплантитов.
S. DeLuca и соавт. сообщают о повышенном риске потери дентальных имплантатов в результате осложнений, вызванных в том числе и фактом курения. Пациенты в данном исследовании обследовались на протяжении 20 лет, 1 раз в год, а изменения уровня маргинальной кости оценивались с помощью периапикальных рентгенограмм (0,178±0,401 мм в первый год после нагрузки, далее — 0,066+0,227 мм в год). С.A. Bain отмечает более высокий уровень остеоинтеграции у пациентов, отказавшихся от курения. М. Moergel и соавт. изучили пациентов с дентальными имплантатами и выяснили, что к числу отягощающих факторов, вызывающих осложнения, относятся курение и употребление алкоголя.
Однако существует и другая точка зрения, подтвержденная клиническими результатами. D. Twito изучил две группы пациентов, в первую из них входили курящие, во вторую — некурящие пациенты с дентальными имплантатами. Все пациенты обследовались ежегодно в крупной стоматологической клинике министерства обороны США в период с 1999 по 2008 г. Всего было исследовано 7680 имплантатов, 7359 (95,8%) оказались стабильными и лишь 4,2% (321) были удалены. Анализируя полученные данные, ученые пришли к выводу, что зависимости выживаемости дентальных имплантатов от курения нет. Этот факт подтверждают L. Chambrone и соавт., изучавшие курящих и некурящих пациентов с дентальными имплантатами на верхней челюсти, на которой проведена операция аугментации верхнечелюстного синуса.
Из вышесказанного следуют чрезвычайно важные правила — соблюдение принципов рациональной гигиены полости рта, отказ от курения, а также поддержание хорошего состояния всей зубочелюстной системы.
При установке дентальных имплантатов пациентам — носителям вирусных инфекций, таких как ВИЧ, требуется внимательно подходить к выбору лечебнодиагностических мероприятий. S. Wfroum и соавт. провели исследование с установкой внутрикостных имплантатов и их немедленной нагрузкой пациентам с ВИЧ, которых обследовали с помощью аппарата Periotest клинически и рентгенологически 1 раз в год на протяжении 4 лет. D. Pallos также обследовал пациентов с ВИЧ, у которых были установлены внутрикостные винтовые дентальные имплантаты, в сроки 6 и 12 мес после операции. S. Kolhatkar наблюдал ВИЧ-положительных пациентов европеоидной расы 48 и 55 лет, которые получали высокоэффективную антиретровирусную терапию и которым были установлены имплантаты в область премоляров на нижней челюсти непосредственно сразу после удаления зубов.
У пациента 48 лет также применялась методика латеральной аугментации; после установки имплантата сразу был установлен формирователь слизистой. Второму пациенту формирователь установлен в традиционные сроки, через 3 мес. Осмотры проводили через 2 и 4 нед после операции, далее — 1 раз в год. В течение всего срока пациенты наблюдались у своих лечащих врачей. Согласно результатам исследования, в обоих случаях достигнуты хорошие результаты.
G. Stevenson и соавт. в статье Implants in HIV-positive patients рассказывают о трех случаях дентальной имплантации, в одном из которых чернокожему пациенту в возрасте 56 лет были установлены два имплантата в области отсутствующих зубов на нижней челюсти (второй премоляр и первый моляр). Концентрация CD4 до хирургического вмешательства составляла 180/uL*, а через 1 нед после операции — 250 uL**. Уровень CD4 колебался на протяжении 24 мес наблюдения в пределах от 180 до 509 uL. Все это время пациенты получали антиретровирусную терапию. Послеоперационных осложнений не выявлено. Ортопедический этап с установкой коронок был проведен через 5 мес после установки имплантата. Осмотры проводили последующие 6,12 и 24 мес.
Имплантат на протяжении всего контрольного срока был стабилен, перимплантатные ткани выглядели здоровыми, пародонтальные карманы — 2-3 мм. Рентгенологическое обследование показало хороший уровень костной ткани и не выявило патологической резорбции вокруг шеек имплантатов.
М.А. Oliveira и соавт. при работе с ВИЧ-инфицированными пациентами также опираются на показатели уровня CD4 в крови при планировании операции дентальной имплантации. G.C. Stevenson и соавт. обследовали две группы пациентов, включающих 20 ВИЧ-положительных и девять ВИЧ-отрицательных пациентов. В основной группе было шесть женщин, 14 мужчин: 13 белых, четыре афроамериканца и три выходца из Латинской Америки. Средний уровень CD4 составлял 467/мм2 (общий диапазон — 132-948). В контрольную группу входили шесть женщин и трое мужчин: семь — европеоидной расы, два выходца из Латинской Америки; средний возраст пациентов — 65,3 года. Краткосрочная выживаемость имплантатов оказалась 100% в обеих группах, что подтверждает возможность успешной установки внутрикостных дентальных имплантатов пациентам с ВИЧ-положительным статусом при адекватной сопутствующей терапии.
Особую группу с наивысшими рисками возможных осложнений составляют онкологические больные. G. Pompa и соавт. провели исследование, в котором участвовали 22 женщины и 12 мужчин в возрасте 51 года (±19 лет) со злокачественными образованиями органов и тканей рта. Пациенты были прооперированы в промежуток между 2007 и 2012 гг. Для лечения основного заболевания применялась лазерная абляция, 12 пациентам проведена лучевая терапия в дозе <50 Гр. Наилучшая выживаемость имплантатов была у пациентов, которые не получали лучевую терапию. Другая группа ученых анализировала выживаемость имплантатов на протяжении 20 лет у пациентов с раком рта, контрольные осмотры проводили каждые 6 и 12 мес на протяжении 20 лет.
Часто невыясненная этиология заболевания может быть воспринята хирургом-имплантологом как потенциальный риск при операции имплантации. Одно из таких заболеваний — мастоцитоз, при котором в патологический процесс, помимо кожи, могут быть вовлечены внутренние органы и кости. Шведские ученые A. Thor, A. Larsson провели исследование, в котором пациентке 60 лет с системным мастоцитозом был установлен внутрикостный имплантат на верхнюю челюсть, а за 13 нед до этого проведена билатеральная аугментация альвеолярного отростка (трансплантат брали с подвздошной кости). Одномоментно с внутрикостным имплантатом установлен временный мини-имплантат, который был удален через 6 мес после операции и отправлен на гистоморфометрическое исследование. Пациентка обследовалась в течение трех лет ежегодно.
По результатам клинических, рентгенологических и гистологических исследований имплантат на протяжении этих лет был стабилен. Гистологическое исследование костного блока, пересаженного с подвздошной кости, показало плотную инфильтрацию тучных клеток, что подтверждает прогрессирование основного заболевания, однако это существенного влияния на остеоинтеграцию не оказывает.
