Какие сопутствующие болезни противопоказание для имплантации зубов?
Дентальные имплантаты считаются надежным методом для восстановления отсутствующих зубов. Тем не менее клинические исследования, сообщающие о выживаемости зубных имплантатов и показателях успешности имплантации, часто отбирали пациентов с соответствующими критериями включения, такими как отсутствие системных заболеваний и приема лекарственных препаратов, которые могут повлиять на заживление тканей вокруг имплантатов.
Как мы все знаем, 10-летняя выживаемость имплантатов у здоровых пациентов очень удовлетворительна, но отторжение имплантата и периимплантит по-прежнему вызывают потерю имплантатов на ранней стадии после их установки или после более длительного срока.
Будет ли это лечение прогнозируемым у пациентов с соматическими заболеваниями, и будет ли увеличиваться риск отторжения имплантата и осложнений, связанных с имплантацией? Это наша основная проблема, особенно в современной ситуации.
Имплантация включает в себя предоперационное планирование, хирургический этап, ортопедический этап и сервисное обслуживание протеза. Все эти этапы гарантируют важнейший фактор успеха — остеоинтеграцию между окружающей костной тканью и поверхностью внутрикостной части имплантата. Такая межтканевая интеграция обеспечивает долговременную выживаемость зубных имплантатов и снижает убыль кости вокруг уступа шейки имплантата.
Для получения отличной остеоинтеграции необходимым условием является благоприятная первичная стабильность, что требует от имплантолога введения имплантата в достаточное количество кортикальной и губчатой кости.
Плохая фиксация может вызвать микродвижения во время остеоинтеграции, приводящие к фиброзной инкапсуляции. Следовательно, объем и степень кортикализации и плотность минерализации губчатой кости в области имплантата должны тщательно оцениваться у пациентов с соматическими заболеваниями до хирургической операции.
В настоящее время все больше людей имеют различные заболевания из-за ухудшения состояния окружающей среды, такого как загрязнение воздуха и воды, а также из-за увеличения плотности населения в больших городах. У пациентов с этими заболеваниями чаще встречаются биологические осложнения во время имплантации. Кроме того, старение также является одной из причин осложнений. С одной стороны, в 1950 г. ожидаемая продолжительность жизни составляла 65 лет в развитых странах мира и 42 года в развивающихся странах, в то время как в настоящее время ожидаемая продолжительность жизни составляет 78 лет в развитых странах и 68 лет в развивающихся странах.
С другой стороны, наблюдается снижение темпов прироста населения. Это увеличение продолжительности жизни и снижение рождаемости привели к более быстрому увеличению в популяции пожилых людей по сравнению с молодыми. Отдел народонаселения ООН сообщил, что глобальная доля людей в возрасте 60 лет и старше увеличилась с 8% в 1950 г. до 12% в 2013 г. и, по оценкам, достигнет 21% к 2050 г., что указывает на социальную проблему для стоматологов.
Как следствие, значительно увеличится распространенность потери зубов. Современная ситуация указывает на то, что стоматологи-имплантологи скоро столкнутся с проблемой, заключающейся в том, что все больше и больше пациентов, желающих установить имплантаты, будут иметь соматические заболевания. Это могут быть хронические заболевания, такие как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и СД или некоторые инфекционные заболевания и т.д. Следует иметь в виду, что некоторые заболевания на самом деле влияют на метаболизм костной ткани пациентов, что еще больше может нарушить остеоинтеграцию вокруг дентальных имплантатов. Следовательно, очень важно знать о приживаемости и риске отторжения, сопутствующем установке имплантатов у пациентов с соматическими заболеваниями, а также о том, будет ли медикаментозное лечение этих пациентов препятствовать приживлению зубных имплантатов, с опорой на существующую доказательную медицину.
В своей публикации Diz и соавт. указали, что в настоящий момент существует очень мало абсолютных противопоказаний для дентальной имплантации. Тем не менее было сообщено о большом количестве публикаций, в которых упоминалось, что риск отторжения имплантата и развития осложнений может возрасти в определенных группах населения с соматическими заболеваниями и мы должны помнить о некоторых мерах предосторожности. Соответственно, авторы стремятся прояснить эти вопросы в следующих статьях на сайте, чтобы обеспечить практическое и всеобъемлющее руководство для практикующих врачей.
Рисунок 1. Ассоциативные карты рисков у пациентов с соматическими заболеваниями и соответствующие профилактические мероприятия
а) Имплантация зубов и злоупотребление наркотическими и психоактивными веществами. В отдельной статье на сайте мы расскажем о вреде курения табака и алкоголизма. Курение известно как общепризнанный классический фактор риска воспаления мягких тканей и потери костного гребня вокруг естественных зубов и дентальных имплантатов. Исследования показали, что метаболиты никотина активируют экспрессию конечных продуктов гликирования в тканях десен, что приводит к увеличению выработки фибробластами десен воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (ИЛ), матриксная металлопротеиназа-1, ИЛ-1β и фактор некроза опухоли-α. Эти воспалительные цитокины способствуют деградации пародонтального коллагена и препятствуют заживлению мягких тканей вокруг дентальных имплантатов. Таким образом, потребление табака считается одной из основных привычек, которые могут повлиять на исход имплантации. Было проведено большое количество исследований, в которых обсуждались показатели успеха имплантации и приживаемость имплантатов, а также потеря маргинальной кости у курильщиков. Мы привели обзор всех исследований в отдельной статье на сайте. В настоящее время результаты большинства исследований свидетельствуют о том, что курильщики (особенно заядлые курильщики) чаще страдают от отторжения имплантатов и более значительной потери костной ткани. Следовательно, нам необходимо разработать детальный план лечения для этих пациентов, чтобы повысить показатель приживаемости дентальных имплантатов. Кроме того, абсолютно необходимо предупредить и подробно рассказать пациентам о риске отторжения имплантата и подписать информированное согласие перед началом лечения. Помимо этого, для приживаемости имплантата в долгосрочной перспективе следует постараться убедить пациента отказаться от курения.
Что касается алкоголизма, до сих пор нет значительной разницы в приживаемости имплантатов между больными алкоголизмом и непьющими людьми. Тем не менее алкоголизм может привести к заболеваниям печени, расстройствам всасывания питательных веществ и нарушениям свертываемости крови, что увеличивает риск осложнений при имплантации зубов. Кроме того, часто бывает, что лица с чрезмерным употреблением алкоголя могут несерьезно относиться к поддержанию гигиены полости рта. Необходимо снизить чрезмерное употребление алкоголя. Именно поэтому в рутинной стоматологической практике профилактика периимплантита должна быть одним из главных приоритетов в имплантологии. Особенности проведения имплантации у лиц, больных алкоголизмом, будут рассмотрены в отдельной статье на сайте.
Рисунок 1. Продолжение
б) Имплантация зубов и соматические заболевания. Взаимосвязь между дентальными имплантатами и соматическими заболеваниями подробно обсуждалась. В отдельной статье на сайте авторы продемонстрируют влияние сердечно-сосудистых заболеваний на успех имплантации. Наиболее подробно рассмотрены сердечно-сосудистые заболевания, такие как артериальная гипертензия, коронарная атеросклеротическая болезнь сердца и острый инфаркт миокарда. ССЗ могут нарушить кровоток и препятствовать доставке кислорода или питательных веществ в костную ткань, что может нарушить процесс остеоинтеграции. Поэтому Mulinari-Santos и соавт. считают, что артериальная гипертензия может приводить к нарушению остеоинтеграции. Кроме того, когортное исследование доказало связь между антигипертензивными препаратами и увеличением приживаемости остеоинтегрированных имплантатов. Что касается профилактических мероприятий в отдельной статье на сайте, очень важно оценить сердечно-сосудистый риск, провести анализы крови, контролировать артериальное давление, назначить дополнительный кислород и сосредоточиться на послеоперационных вопросах.
Болезни почек связаны с бактериальной инфекцией, сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушением метаболизма костной ткани. Все эти три проблемы могут увеличить риски при имплантации. Предоперационные, периоперационные и послеоперационные профилактические мероприятия при почечной недостаточности аналогичны таковым при сердечно-сосудистых заболеваниях.
Помимо этого, существуют риски, связанные с заболеваниями щитовидной железы и гепатитом. Например, заболевания щитовидной железы иногда сопровождаются низким метаболизмом костной ткани, остеопорозом, а также тиреотоксическим кризом. Гепатит может быть причиной неконтролируемого кровотечения, периимплантита и медленного заживления ран. В отдельной статье на сайте также будут приведены рекомендации по анестезии и антибиотикопрофилактике. Мы обобщили актуальную опубликованную литературу, чтобы предоставить читателям исчерпывающую справочную информацию.
в) Имплантация зубов и заболевания костной ткани. Список литературы, сообщающей о случаях имплантации при заболеваниях костной ткани, таких как остеопороз, несовершенный остеогенез и полиартрит, был опубликован за последнее десятилетие.
Основной вопрос стоматологов: «Могут ли заболевания костной ткани влиять на заживление костной ткани вокруг имплантатов?» Распространенным заболеванием, которое, по мнению стоматологов, влияет на исход имплантации, является остеопороз. Это заболевание характеризуется дефицитом костной массы и избыточным накоплением жировой ткани в костном мозге. Хотя клинические исследования продемонстрировали аналогичную приживаемость дентальных имплантатов у пациентов с остеопорозом и у здоровых людей, потеря маргинальной кости у пациентов с остеопорозом может быть немного выше. В недавно опубликованной работе сообщалось о среднем значении потери маргинальной кости 0,65 мм у пациентов с остеопорозом через 5 лет наблюдения. Кроме того, сообщалось о высокой распространенности (76,1%) периимплантита у пациентов с остеопорозом. В результате, принимая во внимание низкую плотность кости, в плане лечения предлагаются более длительное время заживления и точный дизайн окклюзионных точек. Насколько нам известно, заболевания костной ткани не являются абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации. Тем не менее пациенты, имеющие соматические заболевания, должны быть проинформированы о возможных рисках раннего отторжения имплантата и чрезмерной потери маргинальной кости. Рекомендации по лечению представлены в отдельной статье на сайте.
г) Имплантация зубов у пациентов с сахарным диабетом. СД стал одним из наиболее распространенных эндокринных заболеваний во всем мире. Большинство авторов согласно с тем, что приживаемость имплантатов сопоставима у пациентов с СД при надлежащем метаболическом контроле со здоровыми пациентами. Тем не менее у пациентов с СД сообщалось о нарушении остеоинтеграции имплантата. В исследовании на животных было обнаружено, что гипергликемия подавляет дифференцировку остеобластов и влияет на опосредованную паратиреоидным гормоном регуляцию метаболизма фосфора и кальция, а также отрицательно влияет на рост и накопление внеклеточного матрикса костной ткани.
Кроме того, также отмечалось, что воспалительная реакция вокруг дентальных имплантатов была более выраженной у крыс, больных СД, чем у крыс из контрольной группы, и привела к повышенной резорбции костей в группе крыс с СД. Принимая во внимание негативное воздействие гипергликемии на приживление имплантата, рекомендуется осмотр врача и строгий гликемический контроль до и после имплантации. Этим пациентам также рекомендуется усердно поддерживать хороший уровень гигиены полости рта, делать антисептические ванночки и т.д., чтобы избежать случайных инфекций тканей пародонта и периимплантита.
Рисунок 1. Продолжение
д) Имплантация зубов и расстройства иммунной системы. Для благоприятного заживления окружающих тканей требуется адекватный ответ иммунной системы. Именно поэтому у пациентов с расстройствами иммунной системы заживление может быть нарушено. В отдельной статье на сайте мы обсудим дентальную имплантацию при ревматических болезнях и иммуносупрессивных состояниях. Ревматические болезни могут по-разному влиять на исход имплантации. Например, рассмотрим ревматоидный артрит (РА). Исследование показало, что ревматоидный артрит увеличивает резорбцию костной ткани вокруг имплантатов. Одна из причин — распространенное использование глюкокортикоидов, которые могут вызывать остеопороз и снижать локальную плотность костной ткани, что увеличивает риск перелома костей и продлевает периоды заживления. Кроме того, прием глюкокортикоидов также может привести к потенциальной инфекции. В этом случае более вероятно развитие периимплантита, который может закончиться отторжением дентального имплантата. Что касается иммуносупрессивных состояний, мы обсудим имплантацию у пациентов с трансплантацией органов и у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) пациентов. Рекомендации для пациентов, длительно получающих иммуносупрессивную терапию, аналогичны рекомендациям для пациентов с соматическими заболеваниями. Практикующие стоматологи-имплантологи должны хорошо знать эти рекомендации и дополнительные профилактические мероприятия.
е) Имплантация зубов и лекарственные болезни. В отдельной статье на сайте мы уделяем особое внимание пациентам, принимающим такие лекарственные средства, как бисфосфонаты, антикоагулянты и глюкокортикоиды.
Бисфосфонаты часто используются у пациентов с остеопорозом и, как известно, подавляют функцию остеокластов. Применение антирезорбтивных препаратов, таких как бисфосфонаты, сопровождается повышенным риском медикаментозного остеонекроза челюстей (MRONJ). Так или иначе, систематический обзор показал, что дентальные имплантаты у пациентов с длительным применением пероральных бисфосфонатов не приводили к MRONJ и не влияли на краткосрочную (1—4 года) выживаемость имплантатов, однако этим пациентам была рекомендована периоперационная антибиотикопрофилактика.
Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто назначают антикоагулянты, такие как варфарин. Кровотечение, возникающее во время имплантации, может быть продолжительным, что может даже привести к серьезной кровопотере. Когортное исследование, проведенное Gboyega и соавт., сообщило о многих случаях тяжелых кровотечений (2,8—6% на 100 пациенто-лет) после применения антикоагулянтов.
Кортикостероиды используются для супрессии хронических воспалительных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, аутоиммунные заболевания и бронхиальная астма. Однако длительное применение пероральных глюкокортикоидов связано с тяжелыми побочными эффектами, включая остеопороз и надпочечниковую недостаточность.
Профилактические мероприятия для этих лекарственных болезней включают тщательный сбор анамнеза, уменьшение инвазивных процедур и, при необходимости, исследование некоторых маркеров. Для этих пациентов приведены дополнительные рекомендации относительно имплантации в отдельной статье на сайте.
Рисунок 1. Продолжение
ж) Дентальная имплантация и заболевания полости рта. Влияние на имплантацию различных заболеваний полости рта, включая рак головы и шеи, синдром Шегрена (СШ) и красный плоский лишай (КПЛ) полости рта, исследуется в отдельной статье на сайте.
Адъювантная гипербарическая оксигенация (ГБО), лучевая терапия и химиотерапия являются распространенными методами лечения онкологических больных. Так или иначе, приживаемость зубных имплантатов у онкологических больных является сомнительной. Было обнаружено, что высокие дозы ионизирующего излучения (суммарная доза >50 Гр) могут увеличить риски во время имплантации. Потенциальными механизмами могут быть потеря остеоинтеграции, вызванная снижением костной васкуляризации, и повреждение костного вещества и мягких тканей (например, надкостница, соединительная ткань и слизистая оболочка). В отдельной статье на сайте мы подробно рассмотрим актуальную литературу за годы наблюдений и перечислим профилактические мероприятия или рекомендации по лечению этих пациентов.
Кроме того, разумно предположить, что заживление после имплантации будет нарушено у пациентов с заболеваниями слизистой оболочки. Эти пациенты одновременно страдают от повышенного психологического стресса, что может выражаться в виде тревожности, нарушения сна и раздражительности. Соответствующие рекомендации и план лечения будут изложены в отдельной статье на сайте.
Помимо заболеваний, упомянутых выше, в этой книге мы также проиллюстрируем влияние на имплантацию таких состояний, как психические расстройства, аллергия на титан и генетические заболевания. Кроме того, особое внимание уделяется проведению имплантации у пожилых людей.
з) Заключение. В настоящее время нет абсолютных противопоказаний к дентальной имплантации. Однако, учитывая вероятность того, что в ближайшем будущем с целью имплантации к стоматологу в основном будут обращаться пациенты с соматическими заболеваниями, необходимо изучить влияние этих заболеваний на имплантацию. Врачи-стоматологи должны знать о риске отторжения имплантата, распространенности осложнений, профилактических мероприятиях до, во время и после имплантации, например, об антибиотикопрофилактике или выборе времени установки имплантата, а также понимать, смогут ли они справиться с возникшими осложнениями. Только таким образом возможно снизить риск отторжения дентальных имплантатов у пациентов с соматическими заболеваниями. Данная информация необходима врачам-стоматологам, выполняющим протезирование на имплантатах у пациентов с соматическими заболеваниями.
Далее перечислены ассоциативные карты рисков у пациентов с соматическими заболеваниями и соответствующие профилактические мероприятия.
