3. Определение:
• Медленное одностороннее увеличение мыщелка нижней челюсти:
о Возможно также удлинение шейки мыщелка
о Регионарное увеличение ипсилатеральной половины нижней челюсти пропорционально мыщелку
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Одностороннее увеличение мыщелка нижней челюсти и регионарное увеличение ветви и тела нижней челюсти с этой же стороны
• Локализация:
о Мыщелок нижней челюсти, обычно с одной стороны
• Размер:
о Увеличение мыщелка и ипсилатеральной половины нижней челюсти может варьировать от легкого до выраженного
• Морфология:
о Относительное увеличение длины и окружности мыщелкового отростка по сравнению с ипсилатеральной суставной ямкой и контралатеральным мыщелком
о Задний край ветви и нижний край нижней челюсти обычно выпуклые, а не вогнутые
(Слева) На трехмерной реконструкции (КЛКТ, вид спереди) определяется асимметрия нижней челюсти за счет гиперплазии левого мыщелка. Левая половина нижней челюсти больше, чем правая; пространство между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью слева расширено. Окклюзионная плоскость слева находится ниже.
(Справа) Трехмерная реконструкция (КЛКТ) у этого же пациента позволяет оценить отличия размеров и формы нижней челюсти справа и слева. Нижний край с пораженной стороны выбухает.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется нижняя челюсть справа, имеющая нормальную форму и размер. Обратите внимание на положение нижнечелюстного канала.
(Справа) На панорамной рефор матированной КЛКТ у этого же пациента определяется, что высота мыщелкового отростка, ветви, тела нижней челюсти слева больше, чем справа. Края нижней челюсти (нижний и задний) выпуклые. С обеих сторон пространственное отношение нижнечелюстного канала а к нижнему краю нижней челюсти остается симметричным.
(Слева) На сагиттальной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется мыщелок нижней челюсти справа, имеющий нормальные размеры и обычную форму. Пропорции правого мыщелка и суставной ямки не нарушены.
(Справа) На сагиттальной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется крупный (относительно ипсилатеральной суставной ямки и контралатерального мыщелка) левый мыщелковый отросток. Кортикальная пластинка по контуру мыщелка не изменена В трабекулярная картина субхондральной кости не нарушена.
2. КТ при гиперплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Увеличенный мыщелковый отросток с нормальной кортикальной пластинкой и субхондральной костью
• В наибольшей степени увеличены передне-задний и вертикальный размеры мыщелка
• Форма мыщелка меняется вторично вследствие ремоделирования в тесной суставной ямке:
о Изменения формы в целом пропорциональны размеру мыщелка
о Коническая, сферическая, вытянутая, неправильная форма, волнистые края
о Шейка мыщелка может вытягиваться, утолщаться, изгибаться кнаружи
• Возможно ремоделирование суставной ямки в ответ на функциональные нагрузки
о А также ее увеличение
• Увеличение высоты мыщелкового отростка, тела нижней челюсти, ветви
• Депрессия окклюзионной плоскости на стороне поражения
• Нижнечелюстной канал расположен по отношению к нижней кортикальной пластинке нижней челюсти так же, как и на противоположной стороне
• Задний край ветви и нижний край нижней челюсти выпуклые
• Височная ямка в основании черепа может быть приподнята по сравнению с противоположной стороной
• Костная срединная линия нижней челюсти может смещаться в противоположную сторону
• Боковые отделы нижней челюсти на стороне поражения развиты лучше, чем на противоположной
• Нижний край нижней челюсти с неизмененной стороны смещен кнаружи
• Ветвь нижней челюсти на стороне поражения дугообразно выбухает кнаружи
3. МРТ при гиперплазии мыщелка височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС):
• Сигнал, характерный для костного мозга в норме
• Гиперплазия мыщелка вне связи с положением диска
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КЛКТ:
- Метод с высоким пространственным разрешением, идеальный для сравнительной оценки морфологии в динамике
о Панорамные изображения для оценки асимметрии нижней челюсти:
- Для дифференциальной диагностики гиперплазии и опухоли кости
• Выбор протокола:
о Методы скелетной визуализации височно-нижнечелюстных суставов, верхней челюсти, нижней челюсти, основания черепа
5. Сцинтиграфия:
• Остеосцинтиграфия:
о Повышенное накопление позволяет предположить активный рост:
- Сравните оба мыщелка; повышение накопления > 55% с пораженной стороны расценивается как патология
о Возможна калибровка по поясничным позвонкам с использованием коэффициента накопления
(Слева) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид спереди) у пациента с гиперплазией левого мыщелка определяется увеличение нижней челюсти слева. Обратите внимание на расширение пространства между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью.
(Справа) На КЛКТ (объемный рендеринг, вид сбоку) у этого же пациента определяется увеличение нижней челюсти слева. Нижний край справа и слева - на разных уровнях вследствие гиперплазии левого мыщелка.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируются мыщелковый отросток, ветвь тела нижней челюсти справа, имеющие нормальный размер и обычную форму.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента определяется выраженное увеличение мыщелка по сравнению ипсилатеральной суставной ямкой и контралатеральным мыщелком. Кортикальная пластинка не нарушена, трабекулярная картина субхондральной кости не изменена. Обратите внимание на выпуклый задний край вэ шейки мыщелка и ветви.
(Слева) На корональной КЛКТ (срез на уровне ВНЧС) у этого же пациента визуализируется левая суставная ямка в основании черепа, приподнятая по сравнению с противоположной (неизмененной) стороной. Мыщелок увеличен во всех плоскостях, субхондральная кость не изменена.
(Справа) На корональной КЛКТ у этого же пациента определяется боковое смещение нижнего края нижней челюсти справа. Окклюзионная плоскость на «удлиненной» стороне опущена.
1. Остеохондрома ВНЧС:
• Хорошо отграниченное разрастание костной ткани кости с хрящевой «шапочкой»
• Местный характер роста по передней или верхней поверхности мыщелка
• Не приводит к регионарному увеличению нижней челюсти
2. Гипоплазия мыщелка ВНЧС:
• Асимметрия нижней челюсти, обусловленная маленьким мыщелком
• Нормальный мыщелок можно ошибочно расценить как гипопластический:
о Размеры нормального мыщелка пропорциональны размерам ипсилатеральной суставной ямки
о Нормальный мыщелок имеет обычную форму
3. Акромегалия:
• Двухстороннее увеличение мыщелков
• Увеличение турецкого седла
• Открытый задний прикус с обеих сторон
4. Остеома:
• Объемное образование кости на ножке или широком основании
• Располагается в области мыщелка или его шейки
• С ровными или фестончатыми краями
• Ровный склеротический «ободок» и трабекулярная кость в центре
5. Гемимандибулярная элонгация:
• Удлинение нижней челюсти в передне-заднем направлении
• Обратное перекрытие зубов
• Смещение костной и зубной срединной линии в противоположную сторону
6. Поражение мыщелка при одонтогенных заболеваниях:
• Изменения субхондральной кости характерны для одонтогенной патологии
7. Фиброзная дисплазия:
• Очень редко поражает мыщелок; полиостотическая форма
• Изменения субхондральной кости характерны для фиброзной дисплазии
(Слева) На трехмерной реконструкции (КЛКТ, вид спереди) определяется увеличение правой половины нижней челюсти вследствие гиперплазии правого мыщелка. Расстояние между верхней челюстью и ветвью нижней челюсти увеличенопо сравнению с противоположной стороной. Обратите внимание, что костная срединная линия нижней челюсти смещена влево.
(Справа) На трехмерной реконструкции (КЛКТ, вид сбоку) у этого же пациента определяется, что левая (неизмененная) половина нижней челюсти отличается размером от правой.
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируется крупный (относительно ипсилатеральной суставной ямки и контралатерального мыщелкового отростка) правый мыщелок. Кортикальная пластинка мыщелка и трабекулы субхондральной кости не изменены. Обратите внимание, что шейка мыщелка и задний край ветви имеют выпуклую форму по сравнению с противоположной стороной.
(Справа) На панорамной реформатированной КЛКТ у этого же пациента визуализируются мыщелковый отросток, ветвь, тело нижней челюсти, имеющие нормальные размеры и обычную форму.
(Слева) На косой сагиттальной КЛКТ правого ВНЧС у этого же пациента визуализируется мыщелок, выглядящий слишком крупным для суставной ямки. Обратите внимание на сужение переднего суставного пространства. Форма и размер суставной ямки и суставного возвышения справа аналогичны таковым на противоположной стороне. Мыщелок покрыт кортикальной пластинкой.
(Справа) На косой сагиттальной КЛКТ левого ВНЧС у этого же пациента мыщелок, суставная ямка и суставное возвышение патологически не изменены. Мыщелок расположен в центре суставной ямки, переднее суставное пространство имеет нормальный размер.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гиперактивный хрящ или персистирующие остатки хряща
о Зона роста-верхний край мыщелка
о Избыточный рост мыщелка в период формирования костей с местным воздействием на основание черепа, верхнюю челюсть и другие отделы соответствующей половины нижней челюсти
2. Микроскопия:
• Утолщение хрящевого слоя и недифференцированные мезенхимальные клетки в зоне роста
• Хрящевые островки в трабекулярной кости:
о Возможно утолщение трабекул
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Прогрессирующая асимметрия лица:
- Отклонение подбородка в здоровую сторону (или норма)
о Различная скорость роста
о Нарушения окклюзии:
- Депрессия окклюзионной плоскости на стороне поражения ± открытый прикус
- Иногда перекрестный прикус с противоположной стороны
• Другие признаки/симптомы:
о Измененная механика нижней челюсти может предрасполагать к дисфункции:
- Заднее смещение контралатерального мыщелка
- Внутреннее смещение и сопутствующее дегенеративное заболевание обоих суставов
о Ограничение подвижности мыщелка, перекос при открывании рта
2. Демография:
• Возраст:
о Возраст дебюта варьирует: может возникать в первом десятилетии жизни, но чаще всего в пубертатном периоде:
- Преимущественно между 10 и 25 годами
• Пол:
о М>Ж
• Эпидемиология:
о ГМ - самая частая постнатальная аномалия роста ВНЧС
3. Течение и прогноз:
• Скорость роста варьирует
• Продолженный рост вплоть до 3-го десятилетия
• Обычно самостоятельно останавливается
4. Лечение:
• В легких случаях не требуется
• В тяжелых-удаление избыточной ткани мыщелка или высокая кондилэктомия
• Ортогнатическая хирургия или ортодонтическое лечение после завершения роста
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Для идентификации или исключения активного роста мыщелка применяется остеосцинтиграфия, ОФЭКТ:
о Сравните изображения, полученные через шесть месяцев и один год
2. Советы по интерпретации изображений:
• Увеличение мыщелка и ипсилатеральной половины нижней челюсти
• Расширение пространства между ветвью нижней челюсти и верхней челюстью по сравнению с противоположной стороной на корональных изображениях
• Выпуклые края нижней челюсти (задний и нижний)
ж) Список использованной литературы:
1. Rodrigues DB et al: Condylar hyperplasia of the temporomandibular joint: types, treatment, and surgical implications. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 27(1):155-67, 2015
2. Wallender Aet al: Neonatal coronoid hyperplasia: a report of a case and concepts to promote early diagnosis and treatment. J Oral Maxillofac Surg. 73(8):1615, 2015
3. Ferreira S et al: Unilateral condylar hyperplasia: a treatment strategy. J Cranio-facSurg. 25(3):e256-8, 2014
4. Olate S et al: TMJ function after partial condylectomy in active mandibular condylar hyperplasia. Int J Clin Exp Med. 7(3)775-9, 2014
5. Singh V et al: Ortho-surgical management of condylar hyperplasia: Rare case reports. NatlJ Maxillofac Surg. 5(1):54-9, 2014
6. Wen В et al: Clinical value of 99Tcm-MDP SPECT bone scintigraphy in the diagnosis of unilateral condylar hyperplasia. ScientificWorldJournal. 2014:256256,2014
7. Wolford LM et al: A classification system for conditions causing condylar hyperplasia. J Oral Maxillofac Surg. 72(3):567-95, 2014
8. Xu Metal: Hemimandibular hyperplasia: classification and treatment algorithm revisited. J CraniofacSurg. 25(2):355-8, 2014
9. Karssemakers LH et al: Interobserver variation of single-photon emission computed tomography bone scans in patients evaluated for unilateral condylar hyperactivity. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 115(3):399-405, 2013
10. Olate Set al: Facial asymmetry and condylar hyperplasia: considerations for diagnosis in 27 consecutives patients. Int J Clin Exp Med. 6(10):937-41,2013
11. Olate S et al: Mandible condylar hyperplasia: a review of diagnosis and treatment protocol. Int J Clin Exp Med. 6(9)727-37, 2013
12. Stopa Z et al: Coronoid-condylar index in assessing of mandibular coronoid hyperplasia. Preliminary results. Adv MedSci. 58(2):429-33, 2013
13. Verhoeven TJ et al: Unilateral condylar hyperplasia: a 3-dimensional quantification of asymmetry. PLoS One. 8(3):e59391, 2013
14. Walters M et al: Robust and regional 3D facial asymmetry assessment in hemimandibular hyperplasia and hemimandibular elongation anomalies. Int J Oral Maxillofac Surg. 42(1):36-42, 2013
15. Raijmakers PG et al: Female predominance and effect of gender on unilateral condylar hyperplasia: a review and meta-analysis. J Oral Maxillofac Surg. 70(1 ):e72-6, 2012
16. Mehrotra Det al: Condylar hyperplasia and facial asymmetry: report of five cases. J Maxillofac Oral Surg. 10(1):50-6, 201 1
17. Villanueva-Alcojol Let al: Hyperplasia of the mandibular condyle: clinical, histopathologic, and treatment considerations in a series of 36 patients. J Oral Maxillofac Surg. 69(2):447-55,2011
18. Shintaku WH et al: Imaging modalities to access bony tumors and hyperplasic reactions of the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg. 68(8):1911-21,2010
19. Kawamoto HK et al: Differential diagnosis of the idiopathic laterally deviated mandible. Plast Reconstr Surg. 124(5):1599-609, 2009
20. Pirttiniemi P et al: Abnormal mandibular growth and the condylar cartilage. EurJOrthod. 31(1):1-11,2009
21. Saridin CP et al: Quantitative analysis of planar bone scintigraphy in patients with unilateral condylar hyperplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 104(2):259-63, 2007
22. Sandor GK et al: Management of facial asymmetry. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 19(3):395-422, vi, 2007
23. Kajan ZD et al: Assessment of growth activity in the mandibular condyles by single-photon emission computed tomography (SPECT). Aust Orthod J. 22(2): 127-30, 2006
