Сахарный диабет (СД) — распространенное хроническое заболевание, приводящее к серьезным последствиям для здоровья. СД включает группу метаболических сбоев, характеризующихся как дефектами в синтезе инсулина, так и действием инсулина на ткани, что приводит к нарушению метаболизма глюкозы. Гипергликемия, которая характеризует СД 1-го и 2-го типов, обусловливает целый ряд острых и хронических осложнений и в итоге может повлиять на все органы и ткани, в том числе на ткани пародонта. СД рассматривают как основной фактор риска развития пародонтита.

а) Механизмы, лежащие в основе влияния диабета на ткани пародонта. В ходе ранних исследований по изучению механизмов, способствующих возникновению заболеваний пародонта разной степени тяжести у больных СД, были выдвинуты предположения о существовании различных поддесневых микробных ассоциаций или моделей иммунного ответа (Zambon et al., 1988). Позже было показано, что состав микрофлоры у больных СД с поражениями пародонта не отличается от таковой у пациентов, не болеющих СД (Feitosa et al., 1992; Thorstensson et al., 1995; Novaes et al., 1997; Sbordone et al., 1998).

Однако многие из этих работ проводили с участием небольшого числа участников и анализом лишь незначительной группы бактерий, при этом данные по пациентам с СД и заболеваниями пародонта сравнивали с данными контрольной группы пациентов со здоровым пародонтом в отсутствии СД.

Принимая во внимание эти ограничения, влияние поддесневой микрофлоры при СД позже анализировали повторно, изучая группы пациентов с СД 1-го типа и контрольную группу, сопоставимую по возрасту, полу и без СД, но с аналогичными по течению заболеваниями пародонта (Lalla et al., 2006b). Были обнаружены ассоциации, состоящие из 12 видов бактерий, а также гомологичные реакции антител в сыворотке, сопоставимые между двумя группами. Следует отметить, что в настоящее время микробиологические исследования ограничены лишь изучением видового состава биопленок. Остается надеяться, что дальнейшие работы позволят найти ответы и на другие вопросы.

На данный момент принято считать, что в основе заболевания лежит иммунный ответ на проникновение микроорганизмов, который приводит к повышению восприимчивости пародонта при СД. Предполагают, что нарушение функций нейтрофилов на раннем этапе может способствовать развитию устойчивости у бактерий и увеличению степени деструкции тканей пародонта (Manouchehr Pour et al., 1981а, b; McMullen et al., 1981). Кроме того, при недостаточном или плохом контроле гликемии при СД отмечают активизацию нейтрофилов, вызванную повышением активности протеипкиназы (Karima et al., 2005). Другие исследователи предположили существование гипервоспалительного моноцитарного фенотипа у пациентов с СД, характеризующегося повышением концентрации провоспалительных медиаторов в GCF, или при последующей реакции на ЛПС в культуре (Salvi et al., 1997, 1998; Yalda et al., 1994).

В исследовании на модели экспериментального гингивита, развившегося в результате прекращения гигиены полости рта в течение 3 нед, с последующим лечением в течение 2 нед до разрешения процесса воспаления, участвовали также и пациенты, страдающие СД. Следует отметить, что у них гингивит развивался раньше и протекал тяжелее по сравнению с контрольной группой без СД, несмотря на аналогичную микробную контаминацию (Salvi et al., 2005). Кроме этого, исследователи сообщали о влиянии СД на другие типы клеток. Было показано снижение синтеза коллагена и повышение коллагенолитической активности фибробластов в десневой ткани и периодонтальной связке (Ramamurthy, Golub, 1983; Sasaki et al., 1992; Yu et al., 2012), а также выявлен гипервоспалительный ответ эпителиальных клеток полости рта (Amir et al., 2011).

При оценке влияния СД на организм животных были подтверждены данные, полученные в ходе исследований у людей. Было отмечено, что СД усиливает воспалительную реакцию на бактериальную инфекцию. Показано, что введение суспензии Porphyromonas gingivalis под свод черепа мышей, больных СД, стимулировало чрезмерную экспрессию цитокинов и активное формирование воспалительного инфильтрата по сравнению с ответом, наблюдаемым у мышей без СД (Naguib et al., 2004; Graves et al., 2005; Nishihara et al., 2009). Было предположено, что снижение степени воспаления, уменьшение размера очага поражения из-за специфического ингибирования TNFa и нарушения его работы — механизмы, с помощью которых при СД изменяется реакция организма хозяина на бактериальную инфекцию (Naguib et al., 2004; Takano et al., 2010).

Ряд исследований был посвящен факторам, связанным с остеокластогенезом, а также роли RANKL и OPG при диабет-ассоциированных инфекциях тканей пародонта (Mahamed et al., 2005; Duarte et al., 2007; Lappin et al., 2009; Santos et al., 2010). Установлено, что гипергликемия при СД может изменять соотношение RANKL:OPG в тканях пародонта и способствовать деструкции альвеолярной кости. Исследователи изучали цикл потери и последующего формирования костной ткани вдоль этой линии в модели лигатура-индуцированной утраты альвеолярной кости у крыс (Liu et al., 2006b). Вследствие СД костная репарация была существенно ограничена, а частота апоптоза мезенхимальных клеток кости повышалась.

В эксперименте с мышами, больными СД, инфицированными под свод черепа, также наблюдали увеличение частоты апоптоза фибробластов и снижение плотности фибробластов при последующем поражении, индуцированном Р. gingivalis (Liu et al., 2004).

Заживление значительно улучшалось при блокировании апоптоза ингибитором каспазы (A1-Mashat et al., 2006) или воздействием анти-TNFα-антителами (Liu et al., 2006a). Эти результаты были подтверждены в эксперименте на мышах с СД с поражениями слизистой оболочки полости рта (Desta et al., 2010; Siqueira et al., 2010). Было также показано снижение экспрессии факторов роста, которые контролируют пролиферацию, дифференцировку или апоптоз остеобластов, восстановление процесса костеообразования, а также увеличение способности формировать новую кость при TNFa-ингибировании у крыс с СД с лигатура-индуцированным заболеванием пародонта (Pacios et al., 2012).

Первая попытка исследования более глубоких изменений, вызванных СД, которые могут объяснить наблюдаемый гипервоспалительный ответ на инфекцию, была сфокусирована на роли рецептора конечных продуктов гликирования (RAGE — от англ. Receptor for Advanced Glycation End products), мультилигандного сигнального рецептора и члена суперсемейства иммуноглобулинов, находящихся на клеточной поверхности. Экспрессия RAGE увеличивается при СД, и его активация через взаимодействие лиганда оказывает воздействие на развитие и прогрессирование осложнений СД (Yan et al., 2009). Во-первых, была продемонстрирована экспрессия конечных продуктов гликирования (AGE — от англ. Advanced Glycation End products), лигандов и маркеров окислительного стресса в десневых тканях у больных, страдающих СД и заболеваниями пародонта (Schmidt et al., 1996). Впоследствии было показано, что концентрация сывороточных AGE в значительной мере связана со степенью поражения пародонта у взрослых пациентов с СД 2-го типа (Takeda et al., 2006), тогда как в десневых тканях у больных, страдающих СД и заболеваниями пародонта, увеличивалась экспрессия RAGE (Katz et al., 2005; Abbass et al., 2012; Yu et al., 2012).

В эксперименте на мышах с СД и инфекцией полости рта, индуцированной Р. gingivalis, утрата альвеолярной кости увеличивалась у животных с СД по сравнению с контрольной группой (животные без СД) и сопровождалась повышенной экспрессией RAGE, воспалительных AGE и деструкцией тканей десны ММР (Lalla et al., 1998). В последующих исследованиях было показано, что лечение растворимой формой RAGE (sRAGE), внеклеточным лиганд-связывающим доменом RAGE, который выступает антагонистом взаимодействия лигандов с целым рецептором, приводило к уменьшению концентрации TNFα, IL-6 и ММР в тканях десны и замедляло утрату альвеолярной кости в зависимости от дозы у животных опытной группы (Lalla et al., 2000).

Важно отметить, что положительный эффект от RAGE-блокады был получен параллельно с супрессией рецептора и его лигандов в тканях десны и не зависел от концентрации глюкозы в крови. Эти результаты показали, что взаимодействие AGE-RAGE приводит к развитию чрезмерной воспалительной реакции в ответ на бактериальную инфекцию и последующему разрушению тканей, наблюдаемому при заболеваниях пародонта, ассоциированных с СД. Было также предположено, что накопление AGE и их взаимодействие с RAGE вносят свой вклад в остеокластогенез из-за увеличения экспрессии RANKL и OPG-супрессии в различных типах клеток (Ding et al., 2006; Yoshida et al., 2009).

Кроме того, RAGE участвует в снижении степени репарации после повреждения, как было показано в исследованиях эксцизионных дермальных ран у мышей, больных СД, когда ингибирование сигнального пути RAGE и подавление активности ММР повышало скорость закрытия и заживления ран (Goova et al., 2001). Исследования культур остеобластов и краниотомических дефектов у мышей при отсутствии инфекции продемонстрировали роль RAGE и его взаимодействия с AGE — лигандом карбоксиметиллизина-альбумина при замедленном заживлении кости (Santana et al., 2003). При использовании того же экспериментального подхода был показан апоптический эффект карбоксиметиллизин-коллагена в отношении остеобластов, опосредованный RAGE (Alikhani et al., 2007).

Основные механизмы, участвующие в патогенезе диабет-ассоциированных заболеваний пародонта, суммированы на рис. 1. Гипергликемия, характеризующая СД, приводит в формированию AGE и увеличению экспрессии и активации главного рецептора RAGE. AGE может воздействовать на клеточный фенотип непосредственно через рецептор-независимый путь, однако, что очень важно, взаимодействие AGE-RAGE негативно влияет на клеточный фенотип и функции, что приводит к усилению воспаления, синтезу активных форм кислорода или к окислительному стрессу, а также к репарации поврежденных тканей. Гипергликемия также непосредственно способствует окислительному стрессу; стресс и воспалительный процесс могут приводить к дальнейшему образованию AGE. Эти механизмы в сочетании с действием патогенных микроорганизмов замыкают порочный круг воспалительного стресса и нарушения репарации тканей при СД.

Следует отметить, что существует несколько связей между различными элементами, показанными на рис. 1, но все они не могут быть отражены на одной диаграмме. Так, например, воспаление и окислительный стресс взаимно усиливают действие друг друга, а также могут способствовать активизации поддесневой биопленки. Конечный результат этих сложных процессов — ускоренное разрушение тканей пародонта, наблюдаемое при СД.

б) Клинические проявления у пациентов с заболеваниями пародонта, осложненными сахарным диабетом. У пациентов, страдающих СД, часто отмечают выраженные клинические и рентгенологические признаки заболеваний пародонта, в том числе воспаление десен (гингивит), увеличенную глубину карманов и потерю прикрепления, утрату костной ткани и зубов (рис. 2-5). Следует признать, что более высокий риск развития тяжелых форм заболеваний пародонта отмечают у пациентов с СД при плохом контроле гликемии (Tsai et al., 2002). Кроме того, у них наблюдают очевидные клинические и рентгенологические признаки прогрессирования заболеваний пародонта (рис. 6, 7), особенно в периоды, когда контроль концентрации глюкозы в крови становится менее тщательным (Westfelt et al., 1996). Учитывая, что многие из эффектов гипергликемии, рассмотренных в предыдущем разделе, необратимы и могут иметь долгосрочные последствия, плохое состояние тканей пародонта может быть выявлено даже у пациентов с нормальной концентрацией глюкозы в крови в настоящий момент, но при наличии в анамнезе эпизодов плохого контроля СД.

Помимо типичного распространенного воспаления десен (гингивита) и утраты прикрепления или костной ткани, у них (а также у пациентов с недиагностированным СД или при отсутствии его лечения) могут быть выявлены при осмотре или присутствовать в анамнезе рецидивирующие пародонтальные абсцессы (Harrison et al., 1983; Ueta et al., 1993).

Важно отметить, что даже у детей и подростков с СД нередко наблюдают значительные изменения в тканях пародонта (Cianciola et al., 1982). В серии докладов по результатам обследований детей и подростков в возрасте 6-18 лет (Lalla et al., 2006а, 2007а, b) было показано, что утрата прикрепления у больных СД может быть выявлена гораздо раньше, чем считали прежде, и она ассоциирована с плохим контролем гликемии. Таким образом, у больных СД во всех возрастных группах необходима тщательная оценка состояния тканей пародонта.

Хорошие результаты нехирургического лечения отмечены у пациентов с адекватно контролируемым СД, у них отмечали уменьшение глубины зондирования карманов и улучшение прикрепления (Christgau et al., 1998). Состояние пародонта может оставаться стабильным в течение долгого времени после хирургического лечения и последующего надлежащего гигиенического ухода (Westfelt et al., 1996). Однако у пациентов с плохим контролем гликемии при давно выявленном СД с осложнениями в настоящее время ответная реакция на лечение непредсказуема, поскольку репарация ткани и заживление ран нарушены (Tervonen и Karjalainen, 1997). В настоящее время представлено мало данных по результативности различных видов хирургического лечения больных СД.

Клиницисты могут ориентироваться на результаты нехирургического лечения, особенно при поражении «предсказуемых» участков (например, при неглубоких карманах, на доступных участках, у однокорневых зубов), для того чтобы как можно раньше выявить потенциально не отвечающих на лечение пациентов и надлежащим образом информировать их, а также планировать дальнейшее лечение соответствующим образом.

в) Концепции наблюдения за пациентом. Исследования показывают, что пациенты с СД плохо осведомлены о рисках тяжелого течения у них заболеваний органов полости рта (Moore et al., 2000; Тошаг и Lester, 2000; Sandberg et al., 2001; Jansson et al., 2006; Allen et al., 2008; Al Habashneh et al., 2010). Именно поэтому стоматологи должны сообщать пациентам с СД, молодым и старым, о связи между СД и заболеваниями пародонта, подчеркивая, что эти два состояния могут негативно влиять друг на друга.

Следить за состоянием тканей пародонта у пациента с СД, который получает медицинское обслуживание на хорошем уровне и осуществляет надлежащий контроль гликемии, обычно нетрудно. Однако, как отмечено ранее, лечение пациентов с заболеваниями пародонта при плохом контроле гликемии, а также у пациентов с осложнениями и сопутствующими заболеваниями сопряжено с рядом трудностей. Таким образом, во внимание должны быть приняты особые условия, которые позволят гарантировать, что уход за полостью рта обеспечит сохранность тканей пародонта и будет отличаться предсказуемыми результатами. Речь идет о:
1) сборе анамнеза болезни с акцентом на понимание метаболического профиля пациента;
2) установлении связи с лечащим врачом;
3) проведении тщательной оценки полости рта и комплексном обследовании тканей пародонта;
4) выявлении других факторов риска, таких как курение или избыточная масса тела/ожирение;
5) учете сопутствующих заболеваний и других осложнений, таких как артериальная гипертензия, сосудистые или почечные заболевания.

Лечение начинают с купирования острого воспаления, так как оно оказывает прямое негативное влияние на уровень гликемии пациента. Необходимы хороший уход за полостью рта и соблюдение общих гигиенических правил наряду с изменением по мере необходимости образа жизни. Очень важны и наиболее просты рекомендации по правильному уходу на дому (личная гигиена). По возможности должен быть предложен поэтапный план лечения и восстановления тканей пародонта.

Необходимо вести клинические протоколы для определения частоты гигиенических мероприятий (для улучшения гигиены полости рта и профилактики, мониторинга и лечения каких-либо рецидивирующих заболеваний), направлять пациента к пародонтологу и другим специалистам, выявлять потребность в медицинской консультации и прогнозе последующих мероприятий. Междисциплинарный подход и сотрудничество за рамками профессиональных границ часто имеют первостепенное значение.

Кроме того, резкое изменение гликемии — относительно распространенная ситуация, требующая неотложной медицинской помощи и на стоматологическом приеме. Большое значение имеют профилактика, раннее выявление и надлежащее управление возможными эпизодами гипои гипергликемии. Стоматологи должны помнить, что у всех пациентов с СД 1-го типа и у многих с СД 2-го типа эпизоды гипогликемии очень распространены и могут быть вызваны несколькими факторами, в том числе пропущенным или задержанным приемом пищи, чрезмерной физической активностью, стрессом или употреблением алкоголя. Острые гипергликемические эпизоды менее распространены, но также серьезны.

Они могут быть вызваны болью и стрессом, которые нивелируют действие инсулина, либо недостаточной дозировкой противодиабетических препаратов до начала стоматологического лечения. Именно поэтому необходимо принимать во внимание соответствующее время и продолжительность приема: раннее утро предпочтительнее для приема, так как в этот период пациенты могут переносить стресс лучше из-за более высоких концентраций эндогенных глюкокортикоидов. Кроме того, процедуры должны быть предпочтительно краткими, атравматичными и безболезненными, насколько это возможно, с адекватной анестезией. Кроме того, поскольку может быть затронута способность пациента принимать пищу из-за воздействия на ткани пародонта, может потребоваться изменение режима приема лекарственных средств, что должно быть согласовано с лечащим врачом.

Для профилактики и/или раннего выявления эпизодов экстремального изменения концентрации глюкозы в крови рекомендовано предоперационное определение концентрации глюкозы с помощью глюкометра пациента. Ранние признаки гипогликемии (концентрация глюкозы <70 мг/дл, или <3,9 ммоль/л) включают повышенную потливость, слабость, ощущение голода и холода, липкость кожи и тошноту, затем состояние усугубляется странным поведением, спутанностью сознания, артериальной гипотензией и потерей сознания. Если пациент находится в сознании, следует дать для приема внутрь 15-20 г простых углеводов [например таблетки декстрозы (Глюкозы*) или гель, 1/2 стакана фруктового сока, 1 столовую ложку сахарного песка]. Реакция пациента должна наступить в течение 15 мин, после чего он может принять сложные углеводы и белки.

Если пациент не реагирует на введение углеводов, процедуру можно повторить. Если пациент теряет сознание, вводят глюкагон (доступен в виде комплекта с раствором 1 мг в ампуле, раствором для разведения и шприца) внутримышечно в плечо или бедро и вызывают скорую медицинскую помощь. Когда пациент реагирует на введение глюкагона и способен глотать, пациенту следует принять сложные углеводы до стабилизации состояния. Пациент с внезапно возникшей острой гипергликемией (концентрация глюкозы >250-300 мг/дл, или >14-16 ммоль/л) может быть дезориентированным, испытывать жажду, усталость или тошноту, характерны быстрое и глубокое дыхание, горячая и сухая кожа, а также фруктовый запах при выдохе, может прогрессировать артериальная гипотензия и развиваться потеря сознания.

Такие больные требуют перевода в отделение неотложной помощи стационара и немедленного медицинского вмешательства. Весьма полезно иметь глюкометр под рукой: можно на месте оценить уровень гликемии, когда возникают описанные симптомы, чтобы подтвердить, стал ли этот эпизод результатом гипо- или гипергликемии, а в случае гипогликемии изменить план проводимого лечения. Если глюкометра нет, а стоматолог не способен различить гипо- или гипергликемию пациента, следует начать лечение гипогликемии. Врачи на стоматологическом приеме всегда должны быть готовы к возможному возникновению чрезвычайных ситуаций, связанных с СД, уметь провести необходимые мероприятия, иметь все необходимые средства.

Наконец, еще одна проблема связана с большим количеством людей во всем мире, которые страдают СД, но не знают об этом, и еще большей группой лиц, подверженных риску развития СД, но не знающих об этом. Поскольку СД имеет ранние проявления в полости рта, и многие пациенты посещают стоматолога в течение года с разной периодичностью, медицинские стоматологические учреждения — идеальные объекты здравоохранения, которые могут быть полезны для раннего выявления СД. Стоматологи могут оценить факторы риска путем тестирования или «формального» осмотра и принять меры по результатам обследования.

В исследованиях, проведенных в США, была показана возможность выявлять пациентов с недиагностированным СД по состоянию тканей пародонта, причем эти результаты свидетельствуют о перспективности такого подхода (Borrell et al., 2007; Strauss et al., 2010, Li et al., 2011, 2013). Первое исследование проспективного сбора данных в клинических условиях для выявления простого и эффективного протокола скрининга людей с недиагностированным преддиабетом пли СД, показало эффективность двух параметров (количество отсутствующих зубов и доля зубов с глубокими пародонтальными карманами) для правильной диагностики большинства случаев нераспознанной дисгликемии (Lalla et al., 2011). Было обнаружено, что добавление теста на HbA_1c у постели больного значительно улучшает производительность алгоритма скрининга в исследуемой популяции.

Поскольку показатель этого и любых аналогичных подходов в различных популяциях в будущем будет перепроверен, можно ожидать, что оценка недиагностированной дисгликемии как фактора риска может быть включена в процедуру анализа тканей пародонта у каждого пациента.

- Также рекомендуем "Механизмы влияния курения табака на ткани пародонта"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 28.11.2022