Осложнением перикардиального выпота может быть тампонада перикарда, развивающаяся в случаях, когда давление в полости перикарда превышает давление в правом желудочке. В связи со снижением наполнения правого желудочка тампонада ведет к нарушению гемодинамики и быстрой гибели пациента.
Развитие тампонады зависит от растяжимости перикарда и скорости накопления жидкости. Медленное накопление жидкости в растяжимом перикарде ведет к значительному увеличению объема жидкости без развития тампонады, тогда как пациенты, у которых жидкость накапливается быстро, в большей степени подвержены развитию тампонады, особенно если перикард изначально скомпрометирован и менее растяжим на фоне рубцовых изменений и воспаления.
В таких случаях для развития тампонады достаточно накопления 100-200 мл жидкости. Тампонада перикарда — это в первую очередь клинический и физиологический диагноз, и КТ с МРТ не являются методами первой очереди диагностики этого состояния.
Диагноз тампонады обычно ставится на основании клинических признаков, сочетающихся с соответствующими изменениями на эхокардиографии, включающими значительный диастолический коллапс свободной стенки правого желудочка, коллапс правого предсердия, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и раскачивающиеся движения сердца в полости перикарда.
Во время вдоха будет наблюдаться увеличение кровотока через трикуспидальный и легочный клапаны и снижение кровотока через митральный и аортальный клапаны — это явление носит название парадокса скорости потока. Дополнительными экстракардиальными признаками являются дилятация ВПВ и НПВ и полнокровие НПВ, которые отражают повышение давления в правом предсердии.
КТ и МРТ не играют ведущую роль в диагностике тампонады, однако эти методы все же могут выявить ряд признаков, позволяющих предположить наличие тампонады. Типичными находками являются умеренное или значительное количество выпота в полости перикарда со сдавлением или уплощением правого предсердия и/или свободной стенки правого желудочка (рис. 1). Другие неспецифические признаки, отражающие увеличение давления в правом предсердии, включают дилятацию ВПВ, НПВ и непарной вены, а также рефлюкс контраста в печеночные вены.
Рисунок 1. Тампонада сердца у пациента 73 лет с расслоением аорты типа А. На аксиальной томограмме с контрастным усилением в корне аорты виден отслоенный лоскут интимы (черная стрелка). На бесконтрастном изображении из этого же исследования (см. рис. ниже, E) виден гемоперикард. Сдавление свободной стенки правого желудочка (белая стрелка) служит основанием подозревать тампонаду перикарда, которая была затем подтверждена при эхокардиографии
Типы перикардиального выпота. (А) На фронтальной томограмме пациента 36 лете нефротическим синдромом отмечено значительное количество транссудативного выпота в полости перикарда (звездочки). Видимого утолщения перикарда не наблюдается (стрелки). (B) На аксиальной томограмме пациентки 32 лет показан стерильный волчаночный экссудативный выпот в плевральных полостях (треугольные стрелки) и полости перикарда (стрелки). (C) На аксиальной томограмме показан экссудативный серозно-геморрагический перикардиальный выпот (звездочки) у пациента 27 лет с острым туберкулезным перикардитом. Также обратите внимание на утолщение и контрастное усиление перикарда (стрелки). (D) На аксиальной косой КТ-реконструкции показан выпот в полости перикарда (звездочки) у пациентки 65 лет, страдающей почечноклеточным раком. Два небольших накапливающих контраст узелка представляют собой метастазы опухоли (треугольные стрелки). При перикардиоцентезе в жидкости обнаружены злокачественные клетки. (E) На аксиальной бесконтрастной томограмме пациента 73 лете острым расслоением аорты типа А в полости перикарда видна плотная жидкость (плотность 48,43 HU). В ходе последующей операции подтвержден диагноз гемоперикарда. (F) Пиоперикард у пациента 44 лет, вызванный инфекцией метициллин-резистентным Staphylococcus aureus. Обратите внимание на утолщение перикарда (треугольные стрелки) и выраженную аденопатию средостения (черные стрелки). Жидкость в полости перикарда (звездочки) имеет средний коэффициент ослабления 34 HU, что соответствует экссудату. При перикардиоцентезе получен гной
Может обнаруживаться дугообразное искривление межжелудочковой перегородки влево, однако это опять же неспецифический признак, наблюдающийся при любых состояниях, приводящих к значительному повышению давления или объемной перегрузке правого желудочка. Перикардиальный выпот является самой частой причиной тампонады, однако нельзя забывать, что к аналогичной картине может приводит и накопление в полости перикарда значительного объема воздуха (рис. 2).
Рисунок 2. Тампонада сердца на фоне пневмоперикарда. На аксиальной томограмме у пешехода, сбитого автомобилем, в полости перикарда определяется значительно количество воздуха (звездочка), вызывающего сдавление правого желудочка (белая стрелка). При эхокардиографии обнаружены признаки тампонады
