а) Определение необходимости в исследовании. Рентгенологическое обследование пациента отделения интенсивной терапии является непростой задачей, решение которой основывается на взаимодействии всех необходимых специалистов и вспомогательного персонала.
Сложности лечения пациентов, находящихся в критическом состоянии, для поддержания жизни которых используется множество вспомогательных устройств, сделали нормой рутинные ежедневные повторные исследования органов грудной клетки как инструмента диагностики изменений и осложнений со стороны легких, особенно у пациентов на механической вентиляции.
Однако в недавних исследованиях было показано, что отказ от ежедневного повторения рентгенографии в значительной степени не влияет на смертность пациентов или длительность их пребывания в стационаре. Согласно критериям надлежащего применения Американской коллегии радиологов, нет никакой необходимости в рутинной ежедневной рентгенографии органов грудной клетки.
Рентгенография должна повторяться в случаях каких-либо изменений в клиническом течении заболевания либо после установки эндотрахеальной трубки, назогастрального зонда, катетера Свана-Ганца, центрального венозного катетера, плеврального дренажа и других устройств для исключения возможных осложнений этих процедур. Последующие рентгенологические исследования для оценки состояния этих устройств не должны быть рутинными, а должны назначаться исходя из клинической ситуации или при подозрении на какое-либо вновь возникшее осложнение.
б) Дыхательная система:
1. Локализация эндотрахеальной или трахеостомической трубки. Существует множество разновидностей эндотрахеальных трубок, размер которых выбирается исходя из телосложения пациента. Диаметр трубки оптимально должен составлять от половины до двух третей диаметра трахеи. У большинства трубок есть раздуваемая манжета, герметизирующая просвет трахеи, препятствующая утечке воздуха и снижающая риск аспирации.
Положение эндотрахеальной трубки обычно описывается как расстояние между концом трубки и кариной. Карина в норме располагается на уровне Т4-Т5 (рис. 1) или на уровне нижнего края дуги аорты — это полезные ориентиры на случай, если карина плохо видна на рентгенограммах. В идеале трубка должна располагаться в центре трахеи, а ее конец — на 3-6 см выше карины.
Рисунок 1. (А) На рентгенограмме, полученной палатным аппаратом, видно, что конец эндо-трахеальной трубки располагается примерно на 2 см выше карины [стрелка), которая в свою очередь располагается на уровне T5 (черной линией обозначена нижняя замыкательная пластинка T5). Также визуализируется назогастральный зонд в желудке. Конец двухпросветного подключичного порт-катетера визуализируется в области верхнего кавоатриального соустья. Кардиомегалия, отек легких, выпот в плевральных полостях и неспецифическая консолидация в базальных отделах легких позволяет предположить застойную сердечную недостаточность. (B) Смещение эндо-трахеальной трубки в правый главный бронх привело к ателектазу левого легкого
Поскольку сгибание и разгибание шеи может вызывать смещение трубки, соответственно, вниз или вверх в пределах около 2 см, на последовательных рентгенограммах положение трубки может несколько отличаться. В определенных ситуациях используются двухпросветные эндотрахеальные трубки, обеспечивающие возможность селективной декомпрессии или вентиляции каждого легкого в отдельности (рис. 2).
Рисунок 2. (А) На рентгенограмме, полученной палатным аппаратом, видна двухпросветная эндотрахеальная трубка, левая часть которой находится в левом главном бронхе (стрелка), а правая — выше устья правого главного бронха. В нижней части снимка видно желудочковое вспомогательное устройство (звездочка). Электроды автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора находятся в ушке правого предсердия и верхушке правого желудочка. Дренаж в правой плевральной полости направлен к верхушке правого легкого. (B) На рентгенограмме, полученной палатным аппаратом, видно, что плевральный дренаж слева располагается вне плевральной полости, и левосторонний пневмоторакс сохраняется
У пациентов с трахеостомическими трубками диаметр трубки должен в идеале составлять от половины до двух третей диаметра трахеи, а конец трубки располагаться от половины до двух третей расстояния между трахеостомой и кариной. Конец трубки не должен прилегать к стенке трахеи.
Если эндотрахеальная трубка продвигается слишком далеко, ее конец, как правило, проникает в более вертикально ориентированный правый главный бронх. Эта ситуация может привести к ателектазу левого легкого (см. рис. 1). Если провести ее еще дальше, то конец ее проникнет в промежуточный бронх и вызовет обструкцию правого верхнедолевого бронха и ателектаз правой верхней доли. Если конец трубки располагается недостаточно глубоко, она может располагаться в пищеводе. На рентгенограммах особое внимание следует уделять взаимоотношению трубки с колонной воздуха в трахее.
Если трубка находится в пищеводе, она может проецироваться слева от трахеи, а желудок может быть перераздут воздухом. Правая задняя косая или боковая проекции могут помочь лучше оценить анатомические ориентиры. Если трубка располагается вне границ трахеи и не в пищеводе, следует думать о разрыве трахеи, особенно если у пациента имеют место пневмоторакс, пневмомедиастинум и подкожная эмфизема. Перераздувание манжеты или баллона эндотрахеальной трубки может выглядеть как выбухание стенки трахеи и привести к перфорации трахеи, а в хронических случаях — к стриктуре или рубцовой деформации.
2. Положение плевральных дренажей. Предпочтительное положение плеврального дренажа зависит от целей дренирования плевральной полости и физических свойств воздуха и жидкости. Поскольку воздух скапливается в переднем и верхнем отделе, трубки, используемые для дренирования пневмоторакса, должны устанавливаться соответствующим образом. И наоборот, свободная жидкость занимает гравитационно-зависимое положение в заднем отделе плевральной полости, и, соответственно, трубка, устанавливаемая для дренирования гидро- или гемоторакса, должна быть направлена к основанию легкого. Наконец, осумкованные жидкостные скопления требуют еще более прицельного дренирования.
Большинство широкопросветных плевральных трубок имеют рентгенпозитивную линию, заканчивающуюся дистальнее последнего отверстия трубки (см. рис. 1). Эта линия должна визуализироваться в грудной полости. Если боковое отверстие трубки располагается вне плевральной полости, трубка может не функционировать надлежащим образом, что может вызвать развитие подкожной эмфиземы (см. рис. 2).
Трубки, располагающиеся в легочных бороздах, также могут не функционировать надлежащим образом, поскольку смежные плевральные поверхности легкого будут перекрывать их отверстия.
3. Локализация желудочных зондов. Назогастральные и орогастральные зонды используются для питания пациентов и декомпрессии желудка. Боковое отверстие зонда для правильной его работы и предотвращения аспирации должно располагаться ниже желудочно-пищеводного соустья. Если это отверстие визуализируется плохо, то ниже желудочно-пищеводного соустья должно визуализироваться примерно 10 см зонда. Зонды, используемые для питания, нередко имеют кончик, усиленный грузом. Этот кончик должен располагаться дистальнее привратника.
Если конец зонда визуализируется выше диафрагмы, нужно точно оценить, где именно он располагается,— в пищеводе или в трахее (рис. 3). Полностью вертикальная ориентация зонда в брюшной полости может быть признаком перфорации. В таких случаях, как эзофагоэктомия с интерпозицией желудком, может быть желательна внутригрудная локализация зонда. Грыжа пищеводного отверстия или внутригрудное расположение желудка также могут быть причиной нетипичной локализации желудочного зонда.
Рисунок 3. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки, полученной палатным аппаратом, видно, что назогастральный зонд свернулся спиралью в гипоглотке (стрелка). Конец эндотрахеальной трубки располагается выше карины. Катетер Свана-Ганца располагается в главной легочной артерии. В обеих плевральных полостях видны дренажи. (B) На рентгенограмме, полученной палатным аппаратом, виден предназначенный для кормления желудочный зонд Добхоффа, находящийся в правом главном бронхе. (C) На этой рентгенограмме, также полученной палатным аппаратом, назогастральный зонд проник в левое легкое, что привело к повреждению дыхательных путей и левостороннему пневмотораксу
в) Сердечно-сосудистая система:
1. Идеальная локализация центрального венозного катетера. Оптимальная локализация конца центрального венозного катетера зависит от назначения катетера и в различных локальных профессиональных руководствах варьирует. Обычно ориентиром, отражающим правильное положение катетера, считается кавоатриальное соустье, однако единого мнения в этом вопросе нет. Слишком высокое расположение кончика может приводит к ограничению тока жидкости через катетер, в большей степени подвержено дисфункции и тромбозу катетера.
Также существует риск эрозии верхней полой вены (ВПВ), особенно при использовании коротких левосторонних катетеров, когда кончик и ход катетера относительно перпендикулярны стенке вены. При слишком низком расположении катетера возникает риск аритмий. Также описаны случаи сердечных тампонад, связанных с постепенной эрозией стенки сосуда катетером, хотя многие из таких сообщений — это относительно старые исследования, опубликованные тогда, когда использовались более ригидные катетеры, которые сегодня практически не применяются. ВПВ дренируется в правое предсердие через утолщенное мягкотканное кольцо, образованное терминальным и разделительным гребнями.
Эти гребни представляют собой эмбриональный переход между венозным синусом и предсердием и образуют анатомическое кавоатриальное соустье. Само по себе оно не видно на рентгенограммах, поэтому вместо него для оценки положения катетера используются такие ориентиры, как правый трахеобронхиальный угол и карина. Кавоатриальное соустье обычно располагается на 3-4 см ниже этих ориентиров. Положение кончика на рентгенограммах может в значительной степени варьировать в связи с различной степенью воздушности легких и проекционными различиями.
Катетеры, имеющие вертикальный ход, но расположенные слева от позвоночника, могут располагаться в левой или двойной ВПВ, в венах средостения или внутренней грудной вене, аорте, либо вообще располагаться вне сосуда (рис. 4). Если конец катетера направлен назад и латерально, он может находиться в непарной вене (рис. 5). В случае формирования медиастинальной гематомы на рентгенограмме может отмечаться расширение тени средостения, исчезновение тени аорты, появление апикального колпака или признаков объемного воздействия на окружающие структуры. Появление апикального колпака также может быть связано с экстраплевральной гематомой.
Рисунок 4. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки, полученной палатным аппаратом, виден центральный катетер в левой яремной вене, конец которого располагается на 1 см выше дуги аорты, латеральнее и ниже ожидаемой локализации левой яремной вены, и скорее всего вне сосуда. (B) КТ подтвердила внесосудистое положение катетера. (C) При КТ с контрастным усилением другого пациента визуализируется гематома переднего средостения, вызванная внесосудистой установкой венозного катетера
Рисунок 5. На рентгенограмме органов грудной клетки в передне-задней проекции слева виден центральный венозный катетер, конец которого находится в дуге непарной вены (кружок). Обратите внимание на прямой ход правильно установленного диализного катетера в правой яремной вене
2. Наиболее частые осложнения при установке центрального венозного катетера. На рентгенограммах необходимо отслеживать ход и расположение катетеров на предмет их возможного перегиба или фрагментации. Фрагментация чаще встречается при катетеризации подключичной вены и происходит в промежутке между первым ребром и ключицей. Повторяющееся сдавление реберно-ключичной связкой и подключичной мышцей приводит к усталостному повреждению катетера. Первое время просвет катетера не меняется, и он нормально функционирует, однако постепенно просвет сужается и катетер может пересекаться или ломаться. Дистальный фрагмент катетера попадает в сердце или легочную артерию (рис. 6).
Рисунок 6. (А) На рентгенограмме, полученной палатным аппаратом, представлен случай эмболии правого желудочка фрагментом правостороннего порт-катетера (вертикальные стрелки). В этом случае произошло разъединение трубчатой части катетера и порта (горизонтальная стрелка). (B) В другом случае катетерной эмболии катетер сломался на уровне первого ребра и ключицы. На рентгенограмме видно, что фрагмент катетера проник в левую легочную артерию. Также виден дополнительно установленный у данного пациента временный катетер в правой яремной вене. (C) Удаление катетера с помощью петли из доступа через правую общую бедренную вену
Вскоре после установки нового центрального венозного катетера назначается рентгенография для исключения пневмоторакса с обеих сторон. Катетер может располагаться с одной стороны, однако вполне возможно, что этому предшествовали безуспешные попытки катетеризации центральной вены с противоположной стороны. Появление плеврального выпота, если раньше его не было, может быть признаком гемоторакса.
г) Водители ритма и имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы:
1. Локализация электродов водителя ритма. Выбор модели и конфигурации водителя ритма определяется показаниями к его имплантации. Электроды обычно вводятся через левую подключичную вену. Первичная после процедуры рентгенография органов грудной клетки назначается для исключения пневмоторакса, гемоторакса и подтверждения правильного введения электродов (рис. 7). Один электрод будет направлен к верхушке правого желудочка. Он располагается вдоль основания правого желудочка, слева от срединной линии на рентгенограмме в прямой проекции и направлен вперед и вниз на рентгенограмме в боковой проекции.
Рисунок 7. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки, полученной палатным аппаратом, показано неправильное расположение правожелудочкового электрода автоматического кардиовертера-дефибриллятора. Конец электрода не достигает верхушки правого желудочка и изгибается петлей вблизи трикуспидального клапана. (B) На рентгенограмме ПЖ электрод имеет ненормальный периферических ход. Также виден выпот в левой плевральной полости. (C) Этот фронтальный КТ-срез подтверждает перфорацию сердца электродом. (D) На рентгенограмме в прямой проекции в правом желудочке виден беспроводной водитель ритма. Также обратите внимание на узелковое образование в правой верхней доле
Конец электрода должен располагаться в 2-4 мм от эпикардиальной клетчатки, если же он располагается дальше, можно предположить перфорацию миокарда (см. рис. 7). Второй электрод может входить в ушко правого предсердия. На рентгенограмме в прямой проекции он заканчивается на правой верхней границе сердца, нередко изгибаясь в этом месте краниально. В боковой проекции электрод будет образовывать плавный направленный вперед изгиб в средней части сердца. Третий электрод, помещаемый в коронарную вену, будет располагаться вдоль коронарного синуса и направлен вверх и латерально. На рентгенограмме в боковой проекции он будет следовать назад.
2. Отличия между имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами и водителями ритма. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор выглядит несколько больше и внутри него можно увидеть высоковольтные или разрядные катушки (см. рис. 2). Электроды могут ломаться в точках перегрузки в области кончика, вблизи генератора или в области венозного доступа. Не так давно были разработаны беспроводные водители ритма, которые устанавливаются с помощью чрескожного катетера. Все составляющие прибора помещаются в цилиндрический корпус, напоминающий батарейку ААА, а сам прибор располагается в области верхушки правого желудочка (см. рис. 7).
д) Легочные катетеры. Идеальная локализация легочного артериального катетера и осложнения, связанные с его неправильной установкой. Катетеры в легочную артерию обычно вводятся для гемодинамического мониторинга, однако также могут использоваться для доставки лекарственных препаратов, например тромболитиков. Обычно такие катетеры устанавливаются сверху через яремную или подключичную вену либо снизу через бедренную вену. Катетер должен пройти через трикуспидальный и легочный клапаны. Конец катетера должен располагаться центрально в правой или левой легочной артерии, в идеале — проксимальнее междолевой артерии.
Раздуваемый баллон на конце катетера помогает в измерении давления в легочной артерии. На рентгенограммах этот баллон обычно не виден. При раздувании баллона катетер смещается дистальнее, заклинивая сосуд меньшего калибра. Давление заклинивания является приблизительным аналогом давления в легочной артерии. Если катетер смещается слишком дистально, может развиться инфаркт легкого и/или паренхимальное кровоизлияние, которые выглядят как клиновидный участок консолидации дистальнее катетера (рис. 8). Также возможно развитие псевдоаневризмы легочной артерии. Если катетер изгибается петлей в правых отделах сердца, возможно повреждение клапанов или развитие аритмий.
Рисунок 8. На рентгенограмме органов грудной клетки, полученной палатным аппаратом, неправильно установленный через правую яремную вену катетер Свана-Ганца продолжается дистально в ветвь правой нисходящей легочной артерии. Слишком дистально установленные катетеры сопряжены с риском инфаркта легкого или повреждения легочной артерии с формированием, например, псевдоаневризмы
е) Аортальные и кардиальные катетеры гемодинамической поддержки. Типы и локализация артериальных катетеров в грудной полости. Внутриаортальная баллонная контрпульсация применяется как временная лечебная мера у пациентов с тяжелыми нарушениями гемодинамики вследствие ишемии миокарда. Раздувание баллона в диастолу позволяет улучшить коронарный кровоток. За счет распускания баллона в систолу и вакуумного эффекта снижается постнагрузка на левый желудочек. Катетер вводится через бедренную или подключичную артерию.
Конец катетера снабжен рентгенпозитивной меткой, которая оптимально должна располагаться под верхней границей дистальной части дуги аорты (дистальнее левой подключичной артерии). При слишком проксимальном размещении катетера (рис. 9) возможна окклюзия ветвей дуги аорты и эмболия церебральных сосудов. При слишком дистальном размещении перфузия миокарда может оказаться субоптимальной (см. рис. 9).
Рисунок 9. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки, полученной палатным аппаратом, видна внутриаортальная баллонная помпа (ВАБП), метка которой располагается слишком краниально, т.е. в левой общей сонной или подключичной артерии (стрелка). (B) На этой рентгенограмме метка ВАБП располагается слишком каудально (стрелка). Цилиндрическое вертикально ориентированное просветление представляет собой раздутый баллон, что говорит о том, что снимок сделан в диастолу. Обратите внимание на расширение средостения, связанное с расслоением аорты и медиастинальной гематомой
Желудочковые вспомогательные устройства представляют собой хирургически имплантируемые механические вспомогательные циркуляционные устройства, обычно используемые как временная мера, позволяющая пациенту дождаться трансплантации сердца (см. рис. 2). Эти устройства имплантируются в предбрюшинное пространство или в брюшную полость и обеспечивают постоянную перфузию крови. С помощью приточной канюли устройство забирает кровь из левого желудочка и перекачивает в восходящую аорту.
Канюли устройства не всегда бывают рентгенпозитивными на всем протяжении. Встречаются бивентрикулярные и правожелудочковые вспомогательные устройства. Устройства могут работать от батареи и соединяться с механическим приводом. Изредка такой привод может ломаться. Другими осложнениями имплантации подобных устройств являются серомы, абсцессы или гематомы. Насосные устройства меньшего размера вводятся чрескожно через бедренную артерию в восходящую аорту и затем через аортальный клапан в левый желудочек. Входной порт устройства располагается в левом желудочке, забирая кровь и изгоняя ее через катетер в восходящую аорту (рис. 10).
Рисунок 10. На рентгенограмме, полученной палатным аппаратом, видно чрескожно установленное левожелудочковое вспомогательное устройство. Его можно проследить от нижнего края снимка, откуда оно следует краниально, изгибается вместе с дугой аорты и опускается через аортальный клапан до верхушки левого желудочка
ж) Патология легких:
1. Ателектаз:
1.1 Наиболее частые локализации. Ателектаз обычно образуется в левой нижней доле, что, возможно, связано со сдавлением левого нижнедолевого бронха сердцем. На рентгенограмме это приводит, как правило, к тотальному затемнению нормальной легочной ткани позади левой поверхности сердца — т.н. симптом сердца из слоновой кости (рис. 11).
Рисунок 11. На рентгенограмме органов грудной клетки, полученной палатным аппаратом, представлен случай ателектаза левой нижней доли. Тень диафрагмы не видна, а в области левой границы сердца визуализируется двойной контур уплотнения
1.2 Рентгенологические признаки. Основным признаком ателектаза является снижение объема легкого, о чем будут говорить подъем купола диафрагмы, смещение легочных борозд, изменение (скученность или разрежение) легочного сосудистого рисунка в интактной доле, смещение средостения, исчезновение нормальной тени и/или смещение главного бронха. Степень ателектаза варьирует от линейных полос при субсегментарных ателектазах до плотного однородного затемнения при коллапсе целой доли (см. рис. 11). В отличие от инфекции ателектаз быстро появляется и быстро исчезает.
2. Аспирация. Рентгенологические признаки. Большинство пациентов отделений интенсивной терапии находятся в горизонтальном или полувертикальном положении, поэтому аспирированный материал будет попадать в задние и нижние, т.е. наиболее гравитационно зависимые отделы легких. Чаще всего при аспирации поражаются задние сегменты верхних долей и базальные сегменты нижних долей. В зависимости от того, что именно попало в легкие, возможны разные исходы аспирации. К примеру, аспирация желудочного содержимого ведет к химическому пневмониту и некардиогенному отеку легких, тогда как аспирация обычной воды может разрешиться без каких-либо осложнений. На рентгенограммах можно видеть затемнения в прикорневых и гравитационно зависимых отделах легких. Длительно сохраняющееся затемнение может быть следствием развивающейся пневмонии.
3. Пневмония. Наиболее распространенные причины и типы пневмоний. Нозокомиальные пневмонии могут вызываться самыми различными возбудителями, могут быть полимикроб-ными и могут включать полирезистентных возбудителей. Эти пневмонии являются одной из ведущих причин смерти среди внутригоспитальных инфекций. Согласно определению, внутригоспитальная пневмония развивается через 48 часов после поступления в стационар, а вентилятор-ассоциированная пневмония — через 48-72 часа после интубации. Рентгенологические признаки пневмонии пересекаются с признаками других патологических изменений легких. Диагноз ставится на основании клинических и рентгенологических признаков и должен подозреваться у пациентов с лихорадкой, лейкоцитозом, гнойной мокротой и/или гипоксемией, у которых на рентгенограмме выявляется вновь возникшее затемнение воздушного пространства.
4. Отек легких. Наиболее частые рентгенологические признаки. Отек легких представляет собой перемещение жидкости из внутрисосудистого пространства в альвеолы. При кардиогенном отеке легких причиной этого перемещения является высокое давление в легочных капиллярах. При кардиогенном отеке к этому приводят другие факторы, например повышение проницаемости капилляров. Нередко бывает сложно отличить кардиогенный отек от некардиогенного, особенно рентгенологически, кроме того, в патогенезе отека легких могут присутствовать оба компонента. Предположить кардиогенную причину отека позволяют рентгенологические признаки сердечной недостаточности, например кардиомегалия, септальное утолщение и плевральный выпот.
Для более точной дифференциальной диагностики могут быть показаны определение уровня мозгового натрий-уретического пептида, эхокардиография и катетеризация правых отделов сердца. Исходные изменения архитектоники легких (например сопутствующая эмфизема или фиброз) могут приводить к атипичной картине отека.
Ранний легко выраженный отек легких часто еще не виден на рентгенограммах. Когда давление в легочных капиллярах достигает примерно 15 мм рт. ст., происходит перераспределение легочного кровотока. Такое непропорциональное полнокровие сосудов в гравитационно независимых верхних отделах грудной клетки называется цефализацией. Увеличение отношения диаметров легочной артерии и соседнего бронха более 1:1 в верхних отделах легких позволяет предположить начинающееся перераспределение кровотока. Ширина сосудистой ножки считается полезным параметром оценки общего волемического статуса пациента.
Сосудистая ножка — это ширина верхнего средостения, измеренная между правой боковой границей ВПВ, где она пересекается с правым главным бронхом, и наружной границей левой подключичной артерии в месте отхождения ее от дуги аорты. В большинстве случаев это расстояние составляет 38-58 мм, а его изменения при рентгенографии в динамике позволяют оценивать волемический статус пациента. Еще одним полезным индикатором гиперволемии является увеличение диаметра непарной вены более 1 см (рис. 12). Когда давление в легочных капиллярах превышает 20 мм рт. ст., обычно наблюдается интерстициальный отек легких.
Рисунок 12. На рентгенограмме, полученной палатным аппаратом, отмечается растяжение непарной вены, которая лучше всего видна над правым главным бронхом. В этом случае растяжение непарной вены связано с врожденным перерывом нижней полой вены. В случае объемной перегрузки частыми сопутствующими признаками являются септальные линии, кардиомегалия и выпот в плевральных полостях
Жидкость накапливается в междольковых перегородках, что приводит к появлению линейных горизонтальных уплотнений, следующих к плевральной поверхности (линии Керли В), или прикорневых центральных линейных уплотнений (линии Керли А). На практике эти линии обычно не отличаются друг от друга, и для их описания достаточно пользоваться термином септальные линии. При еще более высоком давлении, обычно более 25 мм рт. ст, развивается альвеолярный отек, при котором на рентгенограмме появляется классическая картина прикорневого затемнения воздушных пространств в форме крыльев летучей мыши (рис. 13).
Рисунок 13. На рентгенограмме органов грудной клетки, полученной палатным аппаратом, определяются признаки отека легких в виде прикорневого затемнения интерстициального и воздушного пространств в форме крыльев летучей мыши
Интерпретируя рентгенограммы, полученные в условиях отделений интенсивной терапии, нельзя забывать об ограничениях, связанных с оценкой размеров сердца. Классически кардиомегалией считается увеличение кардиоторакального отношения более 50%, однако на палатных рентгенограммах расчет этого отношения часто приводит к переоценке размеров сердца. При рентгенографии, выполняемой палатным аппаратом в передне-задней проекции, расходящиеся рентгеновские лучи входят в грудную клетку спереди, и уменьшение расстояния между источником и детектором приводит к увеличению размеров тени сердца. Кроме того, у пациентов в критическом состоянии и/или на механической вентиляции легких обычно наблюдается гиповентиляция, которая также способствует переоценке размеров сердца, поскольку поперечный диаметр сердца за счет смещения диафрагмы вверх увеличивается.
В относительно лордотической проекции тень сердца будет еще более расширенной.
з) Острый респираторный дистресс-синдром и острое легочное повреждение:
1. Наиболее частые причины острого респираторного дистресс-синдрома. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — это острое диффузное воспалительное повреждение легких, характеризующееся повышенной проницаемостью легочных сосудов и приводящее к отеку легочного интерстиция и альвеол. Патогистологическим выражением ОРДС является диффузное альвеолярное повреждение. ОРДС имеет очень длинный список факторов риска и причин, однако все они объединены одинаковыми патофизиологией и лечением. Самая частая причина ОРДС — сепсис. Другими ведущими причинами являются аспирация, внегоспитальная пневмония, тяжелая травма, гемотрансфузии и трансфузионно-ассоциированное легочное повреждение.
Диагноз ОРДС ставится пациентам с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью и двусторонними изменениями на рентгенограммах, соответствующими отеку легких. Дыхательная недостаточность не должна быть связана с сердечной недостаточностью или объемной перегрузкой, а наблюдаемые при рентгенографии затемнения не должны объясняться только плевральным выпотом, ателектазами или другими патологическими изменениями легких.
2. Рентгенологические признаки у пациента ОРИТ. В первые 24 часа после провоцирующего ОРДС повреждения рентгенологических изменений обычно еще не бывает. Через несколько дней после повреждения на рентгенограммах появляются двусторонние периферические пятнистые участки консолидации воздушных пространств, которые со временем увеличиваются в размерах и сливаются. Для постановки диагноза ОРДС эти затемнения не обязательно должны быть диффузными или распространенными. Через 7-10 дней наступает пролиферативная стадия, когда отек разрешается, однако начинается пролиферация альвеолярных клеток II типа и депонирование коллагена. Для этой фазы более типичны ретикулярные затемнения (рис. 14).
Рисунок 14. (А) Прогрессирование острого респираторного дистресс-синдрома. На исходной рентгенограмме видны пятнистые периферические затемнения воздушных пространств. (B) Через несколько дней затемнения приобрели сливной характер. (C) В пролиферативную стадию отек разрешается, однако могут появляться ретикулярные затемнения, связанные с фиброзом или рубцовыми изменениями
Прогрессирование консолидации, особенно очаговое, позволяет заподозрить пневмонию. Для поддержания оксигенации крови такие пациенты обычно нуждаются в механической вентиляции легких. Создаваемое аппаратом высокое давление может привести к баротравме с развитием пневмоторакса и пневмомедиастинума, однако после внедрения стратегии вентиляции низким дыхательным объемом такие осложнения встречаются редко. У некоторых пациентов процесс прогрессирует в фиброзную стадию с кистозной перестройкой легких.
В распоряжении у рентгенолога редко бывает полная клиническая информация о пациенте, поэтому, опираясь только на рентгенологическую картину, он должен думать в пользу ОРДС, а не кардиогенного отека легких при следующих рентгенологических признаках:
• Рентгенологические изменения отстают от клинической картины
• Нормальные размеры сердца
• Затемнения имеют относительно периферическую локализацию
• Линейное междольковое септальное утолщение и плевральный выпот отсутствуют
• Картина изменений меняется медленно или сохраняется долго
и) Легочная эмболия: рентгенологические признаки. Рентгенография органов грудной клетки не обладает значимой чувствительностью или специфичностью в отношении диагностики легочной эмболии, однако она часто позволяет выявить такие сопутствующие изменения, как ателектазы, паренхимальные изменения, плевральный выпот и кардиомегалию. До 20% случаев эмболий никак не проявляются на рентгенограммах. Обычно рентгенография назначается для исключения других патологических изменений, которые могут сопровождаться схожими симптомами. Классические находки в виде горба Хэмптона (клиновидное периферическое уплотнение) и симптома Вестермарка (резкий обрыв легочного сосуда с дистальной сегментарной гипоперфузией) встречаются редко.
к) Патологические воздушные скопления:
1. Причины подкожной эмфиземы. Подкожная эмфизема может быть связана с чрескожным введением плевральных дренажей и других устройств. Проникновению воздуха в подкожные ткани также могут способствовать травма при интубации и баротравма вследствие вентиляции с положительным давлением на выдохе. Изолированная эмфизема на уровне шеи является основанием подозревать повреждение верхних дыхательных путей, например, при травматичной интубации или введении желудочного зонда. Подкожная эмфизема может ограничивать визуализацию пневмоторакса.
2. Рентгенологические признаки пневмоторакса. Диагноз малого пневмоторакса при рентгенографии палатным аппаратом, поставить непросто. Об этом состоянии можно с уверенностью говорить при визуализации на рентгенограмме края висцеральной плевры, который выглядит как тонкая белая линия, ограничивающая изнутри прозрачное воздушное скопление между висцеральной и париетальной плеврой. Выше и латеральнее этой линии легочный рисунок прослеживаться не должен. Воздух будет перемещаться в гравитационно независимые отделы плевральной полости. В вертикальном положении газ будет скапливаться в области верхушки и латерально, рентгенография позволяет увидеть уже 50 мл свободного воздуха. На рентгенограмме полученной в горизонтальном положении на спине, воздух будет скапливаться вдоль структур переднего средостения и под легким (рис. 15).
Рисунок 15. На рентгенограмме органов грудной клетки, полученной палатным аппаратом, определяется правосторонний подлегочный пневмоторакс. Плевральный дренаж направлен вверх и медиально. Хорошо видно боковое отверстие трубки, которое находится в плевральной полости
За счет этого реберно-диафрагмальный угол опустится вниз и образует т.н. симптом глубокой борозды. По сравнению с вертикальным положением для обнаружения пневмоторакса в горизонтальном положении в плевральной полости должно быть гораздо больше газа.
Наличие пневмоторакса можно заподозрить при усилении прозрачности одного гемиторакса по сравнению с другим. Для подтверждения диагноза может быть выполнена рентгенография в положении на боку. Некоторые специалисты считают информативными снимки, полученные на выдохе, однако большинство не используют подобную технику в рутинной практике. При наличии в плевральной полости помимо воздуха еще и жидкости (гидропневмоторакс), на рентгенограмме при определенной укладке можно увидеть уровень этой жидкости.
Границу висцеральной плевры при пневмотораксе очень часто напоминают кожные складки, тени расположенных на теле пациента трубок и магистралей, и внутренний край лопатки (рис. 16). Эти находки лучше описываются как границы (плотного и прозрачного), а не линии (тонкие уплотнения с просветлением по обе стороны), и они всегда продолжаются за пределы плевральной полости. Линии сужаются в центральном направлении и расходятся к периферии, легочный рисунок всегда прослеживается за этими линиями. Кожные складки нередко образуют множественные параллельные тени, иногда с обеих сторон, что помогает поставить правильный диагноз. Иногда от пневмоторакса очень сложно отличить тяжелую верхушечную буллезную эмфизему, поскольку четких границ воздушных полостей здесь не видно, причем даже при КТ.
Рисунок 16. На рентгенограмме, полученной палатным аппаратом, определяется левосторонний пневмоторакс со смещением средостения. Обратите внимание на отличия висцеральной плевральной линии (черная стрелка) от многочисленных границ уплотнений, представляющих собой тени кожных складок (контурные стрелки)
В таких случаях может быть полезно сравнение с предыдущими рентгенограммами.
Для быстрой диагностики пневмоторакса непосредственно у постели больного все чаще стало использоваться ультразвуковое исследование. В норме при УЗИ видно т.н. скольжение легкого, связанное с взаимным движением висцеральной и париетальной плевры. Если такое скольжение отсутствует, можно подозревать пневмоторакс. Висцеральная плевра будет отграничиваться ровными горизонтальными эхогенными линиями. В некоторых исследованиях чувствительность УЗИ в отношении диагностики пневмоторакса превышала чувствительность рентгенографии.
3. Значение интерстициальной эмфиземы легких. Если воздух распространяется вокруг легочных вен и лимфатических сосудов, говорят об эмфиземе легких. Она может обнаруживаться при ОРДС и обычно сопутствует интерстициальному пневмониту. Чаще всего она протекает бессимптомно, однако иногда воздух может распространяться центрально и приводить к развитию пневмомедиастинума (рис. 17), воздушных кист или пневмоторакса. При травме самым частым механизмом формирования пневмомедиастинума является не повреждение трахеобронхиального дерева, а эффект Макклина — разрыв альвеол с распространением воздуха вдоль бронхиально-сосудистых пучков в средостение.
Рисунок 17. (А) На рентгенограмме, полученной палатным аппаратом, представлены признаки интерстициальной болезни легких и интерстициальной эмфиземы с развитием пневмомедиастинума. Подчеркнутые воздухом контуры аорты носят название симптома трубчатой артерии. (B) Те же самые изменения на фронтальной КТ
4. Рентгенологическая диагностика пневмомедиастинума. Пневмомедиастинум выглядит как рентгенпрозрачные полосы вдоль границы органов средостения. Описаны такие рентгенологические симптомы этого состояния, как симптом плывущего тимуса (приподнятый тимус с выделенной воздушной границей), симптом трубчатой артерии (выделение воздухом границ ветвей дуги аорты) и симптом двойной бронхиальной стенки (выделение границ трахеи и бронхов). Большинству пациентов в отделениях интенсивной терапии рентгенография в боковой проекции не проводится, однако на такой рентгенограмме можно увидеть хорошо выраженное просветление, расположенное вдоль или окружающее правую легочную артерию — т.н. симптом кольца вокруг артерии. Когда воздух подчеркивает верхнюю поверхность диафрагмы, она оказывается как бы отделенной от сердца,— это симптом непрерывной диафрагмы.
Также описаны симптом Наклерио V (выделение воздухом границ нисходящей аорты и распространение его латерально между париетальной плеврой и медиальной частью левого купола диафрагмы) и экстраплевральный симптом (проникновение воздуха между париетальной плеврой и куполом диафрагмы). При близком рассмотрении воздух часто можно увидеть и в области шеи. В отличие от пневмоторакса воздух в средостении не перемещается в гравитационно независимые части средостения, поскольку располагается между различными фасциальными слоями. По этой же причине не происходит значимых изменений при перемене положения тела, что опять же отличает пневмомедиастинум от пневмоторакса.
Однако пневмомедиастинум и пневмоторакс могут существовать одновременно (рис. 18). Картину пневмомедиастинума иногда может напоминать пневмоперикард. При истинном пневмоперикарде воздух не должен распространяться выше заворота перикарда в области проксимальной большой сосудистой ножки, однако в положении на боку он может менять свое положение (см. рис. 18). Изолированный пневмоперикард встречается реже пневмомедиастинума и наблюдается практически исключительно после операций у взрослых и в связи с механической вентиляцией легких у детей грудного возраста. Наконец, пневмомедиастинум может симулировать полоса Маха — оптический феномен, связанный с появлением светлых или темных полос вблизи выпуклых или вогнутых границ анатомических образований на рентгеновской пленке (например, на границе сердца). При пневмомедиастинуме обычно визуализируется рентгенпозитивная линия, представляющая собой перикард.
Рисунок 18. (А) Наслаивающийся на легкие воздух в мягких тканях грудной стенки и в средостении затрудняет визуализацию правостороннего пневмоторакса. (B) На фронтальной томограмме с контрастным усилением у другого пациента определяется пневмоперикард, при котором распространение воздуха ограничено заворотами перикарда
