Как уже отмечалось выше, если во многих случаях перикард полностью восстанавливается после острого повреждения (см. рис. 1), то в иных случаях остаются постоянные изменения, связанные с развитием фиброзной ткани и последующим утолщением перикарда.
Рисунок 1. Идиопатический фибринозный перикардит у пациента 21 года с жалобами на боль в груди в течение последних пяти недель. На Т1-ВИ (А) и изображениях, полученных с использованием последовательностей свободной прецессии в устойчивом состоянии (SSFP, B) и спектральной адиабатной инверсии-восстановления (SPAIR) Т2 с насыщением жира (C) в плоскости короткой оси отмечено выраженное утолщение перикарда (белые стрелки). Сигнал утолщенного перикарда изоинтенсивен или несколько гиперинтенсивен по сравнению с миокардом в Т1 и SSFP последовательностях и гиперинтенсивен в SPAIR последовательности из-за наличия отека. Помимо утолщенного перикарда на фоне перикардиального выпота видны фиброзные тяжи (черные стрелки). (D) На Т1-взвешен-ном постконтрастном изображении отмечается контрастное усиление утолщенного перикарда (белые стрелки). Жидкость в полости перикарда (звездочка) не демонстрирует значимого усиления сигнала. (E) В последовательности фазово-чувствительной инверсии-восстановления (PSIR) с отсроченным постконтрастным сканированием и временем инверсии 300 мс отмечено контрастное усиление париетального (черные стрелки) и висцерального (белая стрелка) перикарда. Жидкость в полости перикарда (звездочка) в PSIR последовательностях имеет очень низкий сигнал. На изображениях в проекции короткой оси в последовательностях Т1 (F) и SSFP (G) на уровне середины левого желудочка, сделанных через два месяца после фенестрации перикарда и курса противовоспалительной терапии, отмечено полное разрешение имевших место утолщений и перикардиального выпота. При постконтрастном и отсроченном постконтрастном сканировании (здесь не представлены) также нивелировалось и контрастное усиление перикарда. У некоторых пациентов с фибринозным перикардитом может формироваться стойкое утолщение и фиброз перикарда, тогда как у других наблюдается полное разрешение всех патологических изменений
Помимо этого, между любыми листками перикарда могут формироваться сращения, в т.ч. между эпикардом и висцеральным листком, между серозными слоями висцерального и париетального перикарда и между висцеральным и фиброзным слоями париетального перикарда.
Перикардиальные сращения могут быть локальными, однако в некоторых случаях процесс носит распространенный характер и полость перикарда облитерируется (рис. 3). Необходимо отметить, что хотя утолщение и перикардиальные сращения нередко сопутствуют друг другу, фиброзное утолщение перикарда может и не сопровождаться сращениями, а сращения могут присутствовать без фиброзного утолщения перикарда.
Рисунок 2. Миоперикардит у пациента 51 года с повышенным уровнем тропонина и отсутствием патологических изменений коронарных артерий при коронароангиографии. В проекции короткой оси в последовательности фазово-чувствительной инверсии-восстановления (PSIR) с отсроченным постконтрастным сканированием и временем инверсии 300 мс отмечено утолщение перикарда и отсроченное контрастное усиление, наиболее выраженное в нижних и нижне-боковых областях сердца (белые стрелки). Жидкость в полости перикарда в PSIR последовательностях имеет очень низкий сигнал (звездочки). Обратите внимание на отсроченное контрастное усиление вдоль эпикарда нижне-боковой стенки левого желудочка (черная стрелка), что соответствует сопутствующему миокардиту
Рисунок 3. Прогрессирование уремического перикардита из фибринозного в фиброзный в течение шести лет наблюдения. На аксиальных бесконтрастных томограммах пациента с хронической почечной недостаточностью, полученных в 2005 году (А) и 2006 году (B) отмечены признаки рецидивирующего воспаления перикарда (стрелки). Фибринозные тяжи в полости перикарда при эхокардиографии выявлялись во время обоих острых эпизодов перикардита. На аксиальных томограммах с контрастным усилением, полученных в 2007 (C) и 2009 (D) годах, отмечается диффузное утолщение перикарда без выпота в его полость (стрелки). Между исследованиями в 2009 и 2010 (E) годах вдоль перикарда появились мелкие очаги кальцификации (стрелка). В 2012 году пациенту в связи с прогрессированием клиники констриктивного перикардита выполнена перикардэктомия. При гистологическом исследовании отмечено фиброзное сращение висцерального и париетального листков перикарда, приведшее к облитерации полости перикарда
Острый перикардит любой этиологии может заканчиваться фиброзным перикардитом и/или спаечным процессом, однако есть причины, которые чаще вызывают подобные изменения. К таким состояниям, сопровождающимся рецидивирующими эпизодами перикардита, относятся болезнь почек и некоторые ревматоидные заболевания, например ревматоидный артрит, системная красная волчанка и склеродерма. Вероятность развития утолщения и спаечного процесса в перикарде относительно высока и у пациентов с идиопатическим перикардитом.
Другие причины фиброзного утолщения перикарда включают ионизирующее излучение, инфекции (особенно туберкулез) и повреждение перикарда при операциях на сердце и травмах.
Депонирование в перикарде кальция представляет собой завершающую фазу реакции перикарда на повреждение. Депозиты могут быть очаговыми (см. рис. 3), однако могут быть и распространенными с формированием вокруг сердца плотного панциря. Причины кальцифицирующего перикардита те же, что и фиброзного.
При КТ фиброзный перикардит проявляется утолщением перикарда и выпотом в его полость. Традиционно пороговым значением, при превышении которого говорят об утолщении перикарда, является значение 4 мм, однако ограниченность такого четкого подразделения очевидна. Контрастное усиление перикарда может отсутствовать. Кальцинаты лучше всего видны при КТ, тогда как распространенная кальцификация перикарда определяется и на рентгенограммах (рис. 4).
Рисунок 4. Диффузная кальцификация перикарда у пациента 66 лет с туберкулезным перикардитом в анамнезе и текущей клиникой констриктивного перикардита. На рентгенограммах в задне-передней (А) и боковой (B) проекциях отмечается распространенная циркулярная кальцификация перикарда (черные стрелки). (C и D) На фронтальных томограммах с контрастным усилением также показана диффузная кальцификация (белые стрелки). Нижняя полая вена (НПВ) в значительной степени расширена из-за повышенного давления в правом предсердии
При МРТ перикард будет выглядеть утолщенным и иметь неровные контуры, контрастное усиление может быть выражено в разной степени (рис. 2 и 5). Благодаря депозитам фиброзной ткани может наблюдаться яркое отсроченное контрастное усиление. MP-последовательность с маркировкой, включающая наложение сетки линий сатурации на сердце и перикард, позволяет визуализировать сращения между висцеральным и париетальным перикардом.
Рисунок 5. Очаговый фиброзный перикардит с перикардиальными сращениями у пациента 75 лет, у которого после перенесенного коронарного шунтирования развился гемоперикард. На МР-изображении в последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии (SSFP, А) и Т1-ВИ (B) отмечено очаговое утолщение перикарда и жидкость в его полости (белые стрелки) вдоль наружной поверхности основания левого желудочка (звездочка). (C) В проекции короткой оси в последовательности спектральной адиабатной инверсии-восстановления на уровне основания левого желудочка показано утолщение перикарда (черная стрелка) и небольшой осумкованный участок жидкости (белая стрелка). (D) В проекции короткой оси на уровне основания левого желудочка в последовательности фазово-чувствительной инверсии-восстановления (PSIR) с отсроченным постконтрастным сканированием и временем инверсии 280 мс отмечено утолщение перикарда и отсроченное контрастное усиление вдоль передне-боковой и нижне-боковой стенок левого желудочка (белая треугольная стрелка). Осумкованная жидкость в перикарде в PSIR последовательности имеет очень низкий сигнал (белая стрелка). Случайной находкой стал осумкованный плевральный выпот (звездочка) с отсроченным контрастным усилением плевры. (E) Изображение в четырехкамерной проекции в последовательности градиентного эхо с маркировкой, сделанное в диастолу. Линии вдоль эндокарда боковой стенки левого желудочка (белая треугольная стрелка) и эпикардиальной поверхности левого желудочка (белая стрелка) интактны. Аналогичным образом интактны линии сетки вдоль эндокарда (черная треугольная стрелка) и эпикарда (черная стрелка) правого желудочка. (F) Во время систолы линии сетки между эндокардом (черная треугольная стрелка) и эпикардом (черная стрелка) правого желудочка оказались разорванными вследствие свободного смещения перикарда вдоль поверхности сердца. Тогда как вдоль боковой стенки левого желудочка линии сетки между эндокардом (белая треугольная стрелка) и эпикардом (белая стрелка) остаются интактными, что говорит о наличии сращений перикарда с эпикардом
В норме линии сетки между листками перикарда будут перемещаться независимо друг от друга, в результате чего маркировочная сетка разрушится. Если же висцеральный и париетальный перикард сращены спайками, линии сетки в области сращений останутся интактными. Кальцификацию при МРТ увидеть сложно, однако сам перикард будет иметь низкий сигнал во всех последовательностях, а контрастное усиление в зонах кальцификации будет отсутствовать. Пациенты с перикардиальным фиброзом, спайками и кальцификацией могут не предъявлять никаких жалоб, однако в этих случаях риск констриктивных изменений повышен.
