Перикардиальный выпот является достаточно частым явлением и представляет собой патологическое скопление жидкости в полости перикарда. Этот выпот можно охарактеризовать как транссудат, экссудат, геморрагический или пиогенный (рис. 1).
Рисунок 1. Типы перикардиального выпота. (А) На фронтальной томограмме пациента 36 лете нефротическим синдромом отмечено значительное количество транссудативного выпота в полости перикарда (звездочки). Видимого утолщения перикарда не наблюдается (стрелки). (B) На аксиальной томограмме пациентки 32 лет показан стерильный волчаночный экссудативный выпот в плевральных полостях (треугольные стрелки) и полости перикарда (стрелки). (C) На аксиальной томограмме показан экссудативный серозно-геморрагический перикардиальный выпот (звездочки) у пациента 27 лет с острым туберкулезным перикардитом. Также обратите внимание на утолщение и контрастное усиление перикарда (стрелки). (D) На аксиальной косой КТ-реконструкции показан выпот в полости перикарда (звездочки) у пациентки 65 лет, страдающей почечноклеточным раком. Два небольших накапливающих контраст узелка представляют собой метастазы опухоли (треугольные стрелки). При перикардиоцентезе в жидкости обнаружены злокачественные клетки. (E) На аксиальной бесконтрастной томограмме пациента 73 лете острым расслоением аорты типа А в полости перикарда видна плотная жидкость (плотность 48,43 HU). В ходе последующей операции подтвержден диагноз гемоперикарда. (F) Пиоперикард у пациента 44 лет, вызванный инфекцией метициллин-резистентным Staphylococcus aureus. Обратите внимание на утолщение перикарда (треугольные стрелки) и выраженную аденопатию средостения (черные стрелки). Жидкость в полости перикарда (звездочки) имеет средний коэффициент ослабления 34 HU, что соответствует экссудату. При перикардиоцентезе получен гной
Транссудат часто обнаруживается у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и другими заболеваниями, сопровождающимися повышением давления наполнения правых отделов сердца. Многочисленные причины экссудативного выпота включают острые инфекции, воспаление, злокачественные опухоли, аутоиммунные заболевания и травмы перикарда.
Экссудативный выпот часто можно наблюдать при перикардите (см. ниже). В случаях травмы или при расслоении аорты полость перикарда может заполняться кровью. При пиоперикарде полость перикарда заполняется гноем, заболевание сопровождается высоким уровень смертности.
В большинстве случаев объем перикардиального выпота невелик и никак не проявляется клинически, а симптомы, если они появляются, зависят от причин выпота и скорости его накопления.
На рентгенограммах органов грудной клетки выявить выпот в полости перикарда сложно, особенно в небольшом или умеренном количестве. Наличие значительного количества выпота можно заподозрить в случае, если тень сердца на рентгенограмме в задне-передней проекции расширяется и напоминает грелку либо если отмечается быстрое увеличение размеров сердца в течение короткого промежутка времени (рис. 2).
Рисунок 2. Признаки перикардиального выпота на рентгенограмме в прямой проекции. (А) На рентгенограмме в задне-передней (ЗП) проекции восьмилетнего мальчика, доставленного в отделение неотложной помощи с признаками инфекции верхних дыхательных путей, тень сердца имеет нормальные размеры. (B) На рентгенограмме в ЗП проекции, сделанной пять недель спустя в связи с жалобами на боль в груди и одышку, отмечено значительное увеличение размеров сердечной тени, что дает основания подозревать появление выпота в полости перикарда. Тень сердца приобрела шаровидную форму. (C) При фронтальной КТ, выполненной через несколько часов после рентгенографии, результат которой показан на рисунке B, отмечено значительное количество перикардиального выпота во всех отделах перикарда {звездочки). Вместе с тем не видно значимого утолщения или контрастного усиления перикарда, что, однако, не исключает диагноз острого перикардита. Пациенту выполнено дренирование перикарда, в ходе которого получена серозно-геморрагическая жидкость. Учитывая недавно перенесенную респираторную инфекцию, заподозрена вирусная природа перикардита, однако выделить вирус в перикардиальной жидкости не удалось
На рентгенограмме в боковой проекции можно наблюдать симптом жировой подушки (или т.н. симптом печеньки Орео), представляющий собой жидкость в полости перикарда, ограниченную полосами имеющей относительно низкую плотность медиастинальной и эпикардиальной клетчатки (рис. 3).
Рисунок 3. Симптом жировой подушки на рентгенограмме в боковой проекции пациента 59 лет с хронической почечной недостаточностью. (А) При прицельном приближении сердца на рентгенограмме в боковой проекции показана жидкость (звездочка), имеющая более высокую плотность по сравнению с окружающей эпикардиальной (черная стрелка) и медиастинальной (белая стрелка) клетчаткой. (B) При КТ в аналогичной плоскости показан перикардиальный выпот (звездочка), расположенный между эпикардиальной (черная стрелка) и медиастинальной (белая стрелка) клетчаткой
При подозрении на клинически значимый перикардиальный выпот первым исследованием зачастую становится эхокардиография, информативность которой может оказаться ограниченной из-за неоптимального акустического окна или локализации и характеристик жидкости в полости перикарда. КТ и МРТ в этом отношении позволяют не только количественно оценить объем выпота, но и в некоторых случаях дать ему характеристику.
Повышенная по сравнению с простой жидкостью плотность выпота при КТ может говорить о ее экссудативном или геморрагическом характере, однако во многих случаях характеристики жидкости оказываются схожими (см. рис. 1). У пациентов с активным перикардитом часто можно видеть контрастное усиление перикарда (см. рис. 1), на чем мы подробней остановимся ниже. Узелковые изменения перикарда служат основанием подозревать злокачественный характер процесса (см. рис. 1).
У пациентов с анамнезом травмы, операции или расслоения аорты обнаружение жидкости высокой плотности будет говорить в пользу гемоперикарда (см. рис. 1).
МРТ также позволяет дать характеристику жидкости в полости перикарда. Большинство жидкостных скоплений характеризуются высоким сигналом в Т2-взвешенных и SSFP последовательностях независимо от их состава. В Т1-взвешенных последовательностях простой транссудат обычно характеризуется низкой интенсивностью сигнала, тогда как экссудативный и геморрагический выпот чаще демонстрирует промежуточный или высокий сигнал.
Однако точно охарактеризовать состав перикардиального выпота бывает сложно, особенно при его большом количестве, поскольку нелинейное движение жидкости при сердечных сокращениях может вызывать ложное усиление сигнала на Т1-ВИ, даже если эта жидкость — простой транссудат (рис. 4).
Рисунок 4. МРТ при транссудативном перикардиальном выпоте у пациентки 19 лет с гипотиреозом, биполярным расстройством и жалобами на боль в груди. (А) На томограмме в проекции короткой оси, полученной с использованием последовательности свободной прецессии в устойчивом состоянии на уровне середины левого желудочка, отмечено умеренное количество жидкости в полости перикарда, имеющей равномерно высокий сигнал (стрелки). (B) В Т1-взвешенной последовательности «черная кровь» на этом же уровне выпот имеет относительно равномерный низкий сигнал (стрелки). Зона промежуточного сигнала вблизи латеральных сегментов (треугольная стрелка) является довольно частой находкой при умеренном и большом количестве выпота и связана с нелинейным движением жидкости. Однако такая находка может быть ошибочно интерпретирована как признак экссудата. На изображениях в проекции короткой оси с использованием магнитудной (C) и фазово-чувствительной последовательности инверсии-восстановления (D) с отсроченным постконтрастным сканированием и выбором времени инверсии в 290 мс для обнуления миокарда выпот приобретает совершенно различный вид. Поскольку магнитудная реконструкция использует абсолютное значение продольной намагниченности (Mz), и жидкость (белые стрелки), и эпикардиальная клетчатка (белые треугольные стрелки) приобретают схожую интенсивность сигнала. Однако за счет сохранения информации о полярности Mz перикардиальная жидкость выглядит очень темной (черные стрелки), поскольку ее время Т1 релаксации дольше времени релаксации миокарда; соседняя эпикардиальная клетчатка (белые треугольные стрелки) выглядит яркой, так как ее время Т1 релаксации короче времени релаксации миокарда
При отсроченном постконтрастном сканировании перикардиальный выпот будет в значительной степени отличаться в зависимости от того, какая техника используется для реконструкции изображений — магнитудная или фазово-чувствительной инверсии-восстановления (PSIR). Если кратко, то отсроченное сканирование с использованием магнитудной реконструкции представляет собой абсолютное значение продольной намагниченности, тогда как PSIR сохраняет ее полярность.
Поэтому ткани с продольной намагниченностью, отличающейся от нулевого значения, будут иметь повышенный сигнал вне зависимости от того, в какую сторону их намагниченность отличается от нуля (z+ или Z-), и от времени инверсии. К примеру, если время инверсии установлено приблизительно в 300 мс, что часто используется для обнуления миокарда, жировая ткань, время Т1 релаксации которой короче, чем у здорового миокарда, будет иметь намагниченность выше нулевой отметки (z+), а вода с ее временем Т1 релаксации, более длительным, чем у миокарда, будет иметь намагниченность ниже нулевой отметки (z-).
Однако поскольку магнитудная реконструкция использует лишь абсолютное значение, и жир, и жидкость на магнитудных изображениях будут иметь одинаково высокий сигнал, и отличить их друг от друга будет сложно (см. рис. 4). В отличие от этого последовательность PSIR сохраняет информацию о полярности продольной релаксации, поэтому более отрицательным значениям назначаются более темные пиксели, а более положительным — более яркие.
В результате на PSIR изображениях жидкость выглядит очень темной, а эпикардиальная клетчатка — яркой (см. рис. 4). Этот метод позволяет не только дифференцировать жидкость с тканями, но и выявить патологические изменения, например утолщение перикарда или сопутствующие воспалительные изменения в миокарде.
