В основе развития перикардита могут лежать самые разнообразные причины. Хотя многие случаи перикардита и называют идиопатическими, считается, что значительная доля таких случаев имеют вирусную этиологию (см. рис. 2). Также перикардит может иметь бактериальную (см. рис. 1), грибковую, паразитарную и туберкулезную этиологию (см. рис. 1).
Рисунок 1. Типы перикардиального выпота. (А) На фронтальной томограмме пациента 36 лете нефротическим синдромом отмечено значительное количество транссудативного выпота в полости перикарда (звездочки). Видимого утолщения перикарда не наблюдается (стрелки). (B) На аксиальной томограмме пациентки 32 лет показан стерильный волчаночный экссудативный выпот в плевральных полостях (треугольные стрелки) и полости перикарда (стрелки). (C) На аксиальной томограмме показан экссудативный серозно-геморрагический перикардиальный выпот (звездочки) у пациента 27 лет с острым туберкулезным перикардитом. Также обратите внимание на утолщение и контрастное усиление перикарда (стрелки). (D) На аксиальной косой КТ-реконструкции показан выпот в полости перикарда (звездочки) у пациентки 65 лет, страдающей почечноклеточным раком. Два небольших накапливающих контраст узелка представляют собой метастазы опухоли (треугольные стрелки). При перикардиоцентезе в жидкости обнаружены злокачественные клетки. (E) На аксиальной бесконтрастной томограмме пациента 73 лете острым расслоением аорты типа А в полости перикарда видна плотная жидкость (плотность 48,43 HU). В ходе последующей операции подтвержден диагноз гемоперикарда. (F) Пиоперикард у пациента 44 лет, вызванный инфекцией метициллин-резистентным Staphylococcus aureus. Обратите внимание на утолщение перикарда (треугольные стрелки) и выраженную аденопатию средостения (черные стрелки). Жидкость в полости перикарда (звездочки) имеет средний коэффициент ослабления 34 HU, что соответствует экссудату. При перикардиоцентезе получен гной
Рисунок 2. Признаки перикардиального выпота на рентгенограмме в прямой проекции. (А) На рентгенограмме в задне-передней (ЗП) проекции восьмилетнего мальчика, доставленного в отделение неотложной помощи с признаками инфекции верхних дыхательных путей, тень сердца имеет нормальные размеры. (B) На рентгенограмме в ЗП проекции, сделанной пять недель спустя в связи с жалобами на боль в груди и одышку, отмечено значительное увеличение размеров сердечной тени, что дает основания подозревать появление выпота в полости перикарда. Тень сердца приобрела шаровидную форму. (C) При фронтальной КТ, выполненной через несколько часов после рентгенографии, результат которой показан на рисунке B, отмечено значительное количество перикардиального выпота во всех отделах перикарда {звездочки). Вместе с тем не видно значимого утолщения или контрастного усиления перикарда, что, однако, не исключает диагноз острого перикардита. Пациенту выполнено дренирование перикарда, в ходе которого получена серозно-геморрагическая жидкость. Учитывая недавно перенесенную респираторную инфекцию, заподозрена вирусная природа перикардита, однако выделить вирус в перикардиальной жидкости не удалось
Другие причины перикардита включают синдромы повреждения миокарда, например, после перенесенного инфаркта миокарда (рис. 3), заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка [см. рис. 1], ревматоидный артрит, склеродерма), реакции гиперчувствительности, лучевую терапию, хроническую почечную недостаточность, травмы перикарда, хирургические манипуляции и злокачественные опухоли (см. рис. 1).
Рисунок 3. Синдром Дресслера у пациентки 55 лет, перенесшей за три недели до обследования инфаркт в бассейне левой огибающей артерии (ЛОА). (А) На томограмме в проекции короткой оси на уровне середины левого желудочка показано утолщение и контрастное усиление перикарда, наиболее выраженное вдоль нижних стенок правого и левого желудочка (черные стрелки). Также в полости перикарда определяется небольшое/умеренное количество выпота (звездочки). Нижне-боковой сегмент стенки левого желудочка не накапливает контраст по всей толщине стенки, что соответствует перенесенному недавно инфаркту (белая стрелка). (B) На коронароангиограмме, полученной в момент поступления пациентки с клиникой острого инфаркта, показана полная окклюзия ЛОА (стрелка)
Несмотря на столь многочисленные причины воспаления перикарда варианты его ответа на повреждение относительно ограничены. В случае острого воспаления перикард отвечает продукцией избыточного количества жидкости, фибрина или клеточных элементов в изолированном в виде или в различных комбинациях в зависимости от тяжести повреждения. Аналогичным образом, зависящим от причины, выглядит и репаративный ответ.
К примеру, у пациентов с острым перикардитом туберкулезной этиологии, на фоне лучевой терапии, хронической почечной недостаточности или сосудистых коллагенозов чаще, чем у пациентов с острым перикардитом вирусной этиологии, на фоне саркоидоза или реакций гиперчувствительности, развивается хронический перикардиальный фиброз и спаечный процесс. Однако здесь также играют роль тяжесть повреждения и пациент-специфические факторы.
У некоторых пациентов с идиопатическим или вирусным фибринозным перикардитом могут формироваться стойкие фиброзные сращения, утолщение перикарда или кальцификация, тогда как у других пациентов с аналогичными патофизиологическими механизмами может наступать полное разрешение без каких-либо хронических изменений (рис. 4).
Рисунок 4. Идиопатический фибринозный перикардит у пациента 21 года с жалобами на боль в груди в течение последних пяти недель. На Т1-ВИ (А) и изображениях, полученных с использованием последовательностей свободной прецессии в устойчивом состоянии (SSFP, B) и спектральной адиабатной инверсии-восстановления (SPAIR) Т2 с насыщением жира (C) в плоскости короткой оси отмечено выраженное утолщение перикарда (белые стрелки). Сигнал утолщенного перикарда изоинтенсивен или несколько гиперинтенсивен по сравнению с миокардом в Т1 и SSFP последовательностях и гиперинтенсивен в SPAIR последовательности из-за наличия отека. Помимо утолщенного перикарда на фоне перикардиального выпота видны фиброзные тяжи (черные стрелки). (D) На Т1-взвешен-ном постконтрастном изображении отмечается контрастное усиление утолщенного перикарда (белые стрелки). Жидкость в полости перикарда (звездочка) не демонстрирует значимого усиления сигнала. (E) В последовательности фазово-чувствительной инверсии-восстановления (PSIR) с отсроченным постконтрастным сканированием и временем инверсии 300 мс отмечено контрастное усиление париетального (черные стрелки) и висцерального (белая стрелка) перикарда. Жидкость в полости перикарда (звездочка) в PSIR последовательностях имеет очень низкий сигнал. На изображениях в проекции короткой оси в последовательностях Т1 (F) и SSFP (G) на уровне середины левого желудочка, сделанных через два месяца после фенестрации перикарда и курса противовоспалительной терапии, отмечено полное разрешение имевших место утолщений и перикардиального выпота. При постконтрастном и отсроченном постконтрастном сканировании (здесь не представлены) также нивелировалось и контрастное усиление перикарда. У некоторых пациентов с фибринозным перикардитом может формироваться стойкое утолщение и фиброз перикарда, тогда как у других наблюдается полное разрешение всех патологических изменений
В острую фазу заболевания многие пациенты с острым перикардитом жалуются на острую боль в груди, обычно усиливающуюся на вдохе и в положении лежа на спине. При обследовании можно выявить шум трения перикарда, связанный с наличием фиброзных наслоений. Часто соответствующие изменения выявляются при эхокардиографии, а при лабораторном исследовании обнаруживается небольшой подъем уровней тропонина.
При КТ толщина перикарда обычно превышает 4 мм и имеет место равномерное или неравномерное контрастное усиление (см. рис. 1, 1 и 3). Однако отсутствие контрастного усиления или утолщения перикарда не исключает диагноз острого перикардита (см. рис. 1 и 2).
Во многих случаях сопутствующей находкой будет выпот в полости перикарда, который может улучшить визуализацию воспаленных листков перикарда. Выпот в полости перикарда присутствует не всегда, особенно если перикард утолщен, а полость перикарда облитерирована после перенесенного ранее повреждения перикарда.
При МРТ сигнал воспаленного перикарда имеет вариабельную интенсивность в зависимости от активности процесса и используемой импульсной последовательности (рис. 4). В Т1-взвешенных, Т2-взвешенных и SSFP последовательностях перикард имеет промежуточный (сероватый) сигнал и выглядит утолщенным.
Сигнал жидкости в полости перикарда также варьирует в зависимости от природы этой жидкости. В Т2-взвешенных последовательностях, чувствительных к жидкости, например последовательности короткое тау инверсия-восстановления, может отмечаться отек перикарда и воспаление окружающей клетчатки.
В некоторых случаях в полости перикарда могут быть видны фиброзные тяжи. Перикард будет контрастироваться при первом прохождении контраста, на постконтрастных Т1-ВИ и при отсроченном постконтрастном сканировании. Отсроченное контрастирование также может обнаруживаться в миокарде, что дает возможность поставить диагноз миоперикардита (рис. 5).
Рисунок 5. Миоперикардит у пациента 51 года с повышенным уровнем тропонина и отсутствием патологических изменений коронарных артерий при коронароангиографии. В проекции короткой оси в последовательности фазово-чувствительной инверсии-восстановления (PSIR) с отсроченным постконтрастным сканированием и временем инверсии 300 мс отмечено утолщение перикарда и отсроченное контрастное усиление, наиболее выраженное в нижних и нижне-боковых областях сердца (белые стрелки). Жидкость в полости перикарда в PSIR последовательностях имеет очень низкий сигнал (звездочки). Обратите внимание на отсроченное контрастное усиление вдоль эпикарда нижне-боковой стенки левого желудочка (черная стрелка), что соответствует сопутствующему миокардиту
