Взаимосвязь синуситов и бронхоэктатической болезни легких.
Об однотипности микрофлоры верхнечелюстных пазух и бронхов косвенно свидетельствуют результаты определения ее чувствительности к антибиотикам. Высеянная из верхнечелюстных пазух и бронхов микрофлора оказалась наиболее чувствительной к антибиотикам широкого спектра действия: к тетрациклину, стрептомицину - у трети обследованных; к эритромицину, мономицину, неомицину - почти у половины.
Таким образом, можно предположить, что при хроническом синуите, сочетанном с хроническими гнойными заболеваниями легких, происходит взаимное микробное обсеменение верхних и нижних отделов дыхательного тракта.
По нашим данным, хронический гайморит у больных с хроническими неспецифическими гнойными заболеваниями легких протекает на фоне высокой сенсибилизации организма, что подтверждается наличием большого числа эозинофилов в содержимом верхнечелюстных пазух и бронхов, а также результатами внутрикожных проб с бактериальными аллергенами (белый стафилококк, гемолитический стрептококк, пневмококк, протей, кишечная палочка). Представляющие диагностическую ценность резко положительные и положительные внутрикожные пробы были обнаружены соответственно у 31,6 и 34%, то есть у 2/3 обследованных. Слабо положительные и сомнительные пробы наблюдались значительно реже. Высокая степень сенсибилизации чаще определялась к белому стафилококку и гемолитическому стрептококку, реже - к аллергенам пневмококка, протея и кишечной палочки.
При анализе показателей, характеризующих состояние функции внешнего дыхания у больных хроническим гайморитом и хроническими гнойными заболеваниями легких, установлены нарушения вентиляционной функции легких. За счет тенденции к увеличению глубины и частоты дыхания у лиц основной группы по сравнению с таковыми в контрольной достоверно повышается минутный объем дыхания (МОД), что можно рассматривать как явление компенсации дыхательной недостаточности. О нарушении вентиляции легких свидетельствует повышение дыхательного эквивалента (ДЭ). По-видимому, с наличием рестриктивных нарушений, а возможно, с диффузным нарушением бронхиальной проходимости вследствие бронхоспазма связано достоверное уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ). В подтверждение факта уменьшения функции легких определяется достоверное снижение максимальной вентиляции легких (МВЛ). Достоверно снижаются резервные возможности дыхания (РД). Увеличивается поглощение кислорода в легких (ПО2). Имеет тенденцию к снижению коэффициента использования кислорода в легких (КИ02), что, по-видимому, нужно рассматривать как следствие несоответствия вентиляции кровотоку. Уменьшение показателей проб Штанге и Генча, видимо, обусловлено наличием повышенной потребности организма в кислороде и увеличением напряжения углекислоты в крови.
Хронический гайморит у больных хроническим бронхитом, абсцессом легкого, хронической эмпиемой плевры, бронхоэктатической болезнью наблюдается в основном в гнойно-полипозной, гнойной и полипозной формах. Несколько реже имеет место аллергическое воспаление верхнечелюстных пазух. Характерно двустороннее поражение пазух, в ряде случаев сочетающееся с поражением клеток решетчатого лабиринта и лобных пазух. Определенной зависимости между частотой выявления клинических форм гайморита и характером поражения легких выявить не удалось.
В настоящее время довольно полно разработаны вопросы консервативного и хирургического лечения хронических заболеваний придаточных пазух носа. Однако до сих пор нет единой тактики лечения сочетанных поражений придаточных пазух носа и легких, не установлены показания к проведению консервативного и хирургического лечения, не решены вопросы предоперационной подготовки, выбора метода операции, ведения больного в послеоперационном периоде, не оценена эффективность примененных методов лечения.
Мы столкнулись с рядом проблем, без решения которых, на наш взгляд, нельзя было достичь положительного эффекта при лечении хронического синуита у больных с хроническими неспецифическими гнойными заболеваниями легких.
Во-первых, у 6,8% больных синуит диагностирован во время их лечения в пульмонологических и торакальных отделениях для взрослых и детей по поводу обострения процесса в легких, у 25,2% больных он выявлен в фазе обострения.
Во-вторых, у 17,2% больных без обострения легочного процесса общее состояние не позволяло без соответствующей подготовки применить хирургический метод лечения гайморита, так как у них преобладала гнойно-полипозная, полипозная и гнойная формы заболевания.
В-третьих, методы хирургического лечения синуита должны давать стойкий эффект, иначе трудно ожидать положительных результатов при последующем хирургическом лечении заболеваний легких.
В-четвертых, необходимо было разработать тактику ведения больных в послеоперационном периоде, с тем чтобы не допускать обострения процесса в легких; решить вопрос о гипосенсибилизации, так как у 66% больных была выявлена повышенная чувствительность к бактериальным аллергенам, а в отделяемом из верхнечелюстных пазух и бронхов у большинства больных определялись эозинофилы.
Лечение больных хроническим синуитом при обострении процесса в легких начинали с назначения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов в дозах, достаточных для получения терапевтического эффекта, с соблюдением определенного интервала введения их с целью достижения эффективной концентрации. При отсутствии терапевтического эффекта в течение 3-4 сут следует заменять антибактериальные препараты. Их чаще назначали внутрь или внутримышечно, в отдельных случаях - внутривенно капельно. При необходимости сочетали различные антибиотики или сульфаниламиды с антибиотиками. Антибактериальную терапию проводили целенаправленно, с учетом вида возбудителя. При длительном лечении для профилактики кандидоза и гиповитаминоза назначали нистатин, витамины группы В и С. Антибактериальную терапию сочетали с десенсибилизирующими средствами (хлористый кальций, пипольфен, диазолин и др.).
Использовали препараты, снимающие спазм бронхов (эуфиллин, эфедрин, никотиновая кислота). Больные получали увлажненный кислород 1 - 2 раза в день по 30 - 60 мин, а также внутривенно глюкозу с аскорбиновой и никотиновой кислотой или 1% раствором глутаминовой кислоты. Для ускорения нормализации нарушенных функций организма применяли переливание крови, сухой плазмы, гидролизина, аминокровина. Использовали средства, повышающие неспецифический иммунитет (метилтиоурацил, пентоксил) и препараты стимулирующего действия (элеутерококк, пантокрин, китайский лимонник). При малой эффективности проводимой терапии к лечению добавляли кортикостероидные препараты (гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон). Широко использовали отхаркивающие средства, горчичники, банки, физиотерапию (УВЧ, коротковолновая терапия и диатермия, парафинолечение, аэрозольтерапия с антибиотиками, спазмолитическими средствами, препаратами, разжижающими мокроту). При показаниях назначали лечебную физкультуру.
Для улучшения дренажной функции бронхов применяли лечебную бронхоскопию, аспирировали секрет бронхов, проводили промывание бронхиального дерева бактерицидными растворами, вводили интратрахеально при помощи резинового катетера антибиотики, стероидные гормоны, протеолитические ферменты.
Больным с выраженной легочной патологией, находящимся в пульмонологических и торакальных отделениях, вне фазы обострения заболевания лечение должно проводиться, в основном, по тем же принципам. В фазу обострения гайморита одновременно с санацией процесса в легких необходимо назначать антибиотики и сульфаниламиды.
