Наиболее распространённые тяжёлые нарушения коагуляции — гемофилия А и гемофилия В. Обе они наследуются по рецессивному сцепленному с Х-хромосомой пути. При гемофилии А имеется дефицит фактора VIII, частота — 1 на 5000 новорождённых мужского пола. Гемофилия В (дефицит фактора IX) имеет частоту 1 на 30 000 новорождённых мужского пола.
Две трети младенцев с вновь установленным диагнозом имеют семейный анамнез гемофилии, в то время как у одной трети она спорадическая. Для выявления носителей женского пола требуются детальное исследование семейного анамнеза, анализ факторов коагуляции и анализ ДНК. Доступна пренатальная диагностика с использованием анализа ДНК.
Клинические признаки гемофилии у детей
Это заболевание разделяется по степени тяжести на тяжёлое, умеренное и лёгкое в зависимости от уровня VIII:C (или IХ:С при гемофилии В). Признаками тяжёлого заболевания являются повторные спонтанные кровоизлияния в суставы и мышцы, которые могут приводить к деформирующему артриту, если не проводится соответствующее лечение.
У большинства детей проявления начинаются в течение первого года жизни, когда они начинают ползать, а затем ходить (и падать). Эпизоды кровотечений наиболее часто происходят в полость суставов и мышц. Когда нет семейного анамнеза, первоначально можно предположить неслучайные травмы.
Практически в 40% случаев дебютируют в неонатальном периоде внутричерепными кровоизлияниями, кровотечениями после обрезания или продолжительным просачиванием крови из места укола в пятку и в местах венепункции. Тяжесть остаётся постоянной в семье.
Ведение детей с гемофилией
Концентрат рекомбинантного фактора VIII при гемофилии А или концентрат рекомбинантного фактора IX при гемофилии В назначается в форме болюсных внутривенных инфузий, если есть какое-либо кровотечение. Если рекомбинантные продукты недоступны, используются продукты, получаемые из высокоочищенной плазмы с инактивацией вирусов.
Требуемое количество зависит от локализации и природы кровотечения. В общем увеличение уровня в кровеносном русле на 30% нормы достаточно для коррекции лёгких кровотечений и простых кровоизлияний в полость суставов.
Большие хирургические вмешательства или жизнеугрожающие кровотечения требуют увеличения уровня на 100% и затем поддержания его на уровне 30-50% на протяжении 2 нед для предотвращения вторичных кровотечений. Этого можно достигнуть лишь регулярными инфузиями концентратов факторов (обычно с периодичностью 8-12 ч для фактора VIII, 12-24 ч — для фактора IX, или продолжительными инфузиями) и при постоянном мониторинге плазменных уровней.
Необходимо исключить внутримышечные инъекции, приём аспирина и НПВС у всех пациентов с гемофилией.
Осложнения лечения гемофилии у детей:
• Ингибиторы, то есть антитела к факторам VIII или IX:
- Формируются в 5-20%.
- Снижают или полностью ингибируют эффект лечения.
- Требуется использование очень высоких доз фактора VII или параллельных агентов (например, фактора Vila) для купирования кровотечений.
- Могут быть ответственными за индукцию иммунной толерантности.
• Инфекции, переносимые через трансфузии: -Гепатиты А, В и С.
- ВИЧ.
- Прионы (?).
• Сосудистый доступ:
- Периферические вены — могут быть трудности при канюлировании.
- Приспособления для центрального венозного доступа могут инфицироваться или тромбироваться.
Лечение в домашних условиях направлено на исключение задержки для начала терапии, поскольку это увеличивает риск перманентного повреждения, например, прогрессирующей артропатии. Родителей обычно обучают, как обеспечивать заместительную терапию дома, когда ребёнку 2-3 года, а начиная с 7-8 лет большинство детей способны вводить себе препарат самостоятельно.
Профилактически фактор VIII/IX назначается всем детям с тяжёлой гемофилией для дальнейшего снижения риска хронического повреждения сустава путём увеличения базового уровня выше 2%. Первичная профилактика обычно начинается с 2-3 лет и проводится 2-3 раза в неделю. Если периферический венозный доступ плохой, требуются устройства для центрального венозного доступа. Было показано, что профилактика приводит к лучшему функционированию суставов во взрослой жизни.
Десмопрессин (DDAVP, дезамино-8-D-аргинин-вазопрессинацетат) может купировать лёгкую гемофилию А без использования препаратов крови. Его назначают в инфузиях, он стимулирует эндогенное образование фактора VIII:C и ФВ. Могут достигаться адекватные уровни факторов свёртывания для обеспечения возможности проведения минимального хирургического вмешательства или удаления зуба. Однако DDAVP неэффективен при гемофилии В.
Центры гемофилии должны контролировать ведение детей с патологическими кровотечениями. Они осуществляют мультидисциплинарный подход с участием медицинских специалистов и среднего медицинского персонала и применением лабораторных методов. Необходима специализированная физиотерапия для поддержания мышечной силы и избегания повреждения вследствие иммобилизации. Психологическая поддержка является неотъемлемой частью поддержания комплайенса.