Операции при субдуральном абсцессе. Техника операции при ограниченном пахименингите
Оперативное лечение при ограниченных пахилептоменингитах является обязательным. Показанием к вмешательству служит возникновение в течение отита симптомов, указывающих на наличие внутричерепного осложнения. Выжидать с операцией до появления признаков, уточняющих форму осложнений, недопустимо, тем более что первый этап — вскрытие полостей среднего уха с широким обнажением твердой мозговой оболочки — обязателен при любом отогенном внутричерепном процессе.
При отсутствии или слабой выраженности костных изменений в первую очередь вскрывается чаще всего поражаемая средняя черепная ямка.
По мнению ряда авторов (Кернер, Герке и др.), при чисто пластических изменениях в субдуральном пространстве широкого вскрытия пораженного эпидурального пространства или тромбированного синуса достаточно для излечения. Положение это трудно доказуемо, учитывая малую достоверность диагноза при таком типе поражения. Все же им приходится руководствоваться при отсутствии тяжелой неврологической симптоматики и глубоких изменений твердой мозговой оболочки.
При наличии в ней фистулы dura рассекают линейным или крестообразным разрезом. Инцизия показана и при глубоких некротических изменениях твердой мозговой оболочки, часто сопровождающихся субдуральным нагноением. Перед инцизией рекомендуется ввести между костью и твердой мозговой оболочкой тампоны, окаймляющие всю зону обнажения последней. Иссечения измененных участков твердой мозговой оболочки с введением после этого тампонов между твердой и мягкой оболочкой (что советовали ранее Александер, Миодовский) следует избегать. Такие мероприятия повреждают ограничительные спайки и способствуют развитию пролапса мозга. Следует ли рассекать dura без указанных изменений, но при наличии ее выпячивания и отсутствии пульсации, вопрос спорный. Герке рекомендовал при этих условиях выжидательное поведение; Шультц, наоборот, производил множественные инцизии. Последняя тактика становится обоснованной при тяжелой неврологической симптоматике и значительных изменениях ликвора.
Производство пункций субдурального пространства большинством авторов отвергается, так как игла, проходящая через гнойник, может повредить и инфицировать мозг. Кроме того, следует учитывать, что пункция — мероприятие малонадежное для нахождения субдурального гнойника. Там, где все же прокол производится, игла должна вводиться тангенциально, направляясь последовательно в различных направлениях. При рассечении или пункции легко повредить спайки, отграничивающие гнойник.
После операции следует проводить массивное лечение антибиотиками, вводимыми внутримышечно и интракаротидно, а при наличии менингеальных симптомов с ясным изменением ликвора также внутрилюмбально. Выбор препаратов должен зависеть от установления чувствительности к ним возбудителей. До выяснения этого вопроса пенициллин лучше назначать в сочетании с другими антибиотиками, предпочтительно со стрептомицином, и сульфаниламидами.
Это создает условия относительной безопасности даже при повреждении спаек во время хирургического вмешательства. При субдуральных нагноениях целесообразно также местное применение антибиотиков. Так, Шультц рассекал в двух случаях обширных риногенных субдуральных эмпием в нескольких местах твердую мозговую оболочку, вводил после промывания субдурального пространства в разрезы по две гонких резиновых трубки, через которые каждые 4 часа вливал по 10 000 ЕД пенициллина.
Местная терапия подкреплялась внутримышечным и субокципитальным введением пенициллина и сульфамидотерапией. Такой способ лечения рекомендует и Вуд.
Дренирование субдурального пространства полосками перчаточной резины или тонкими резиновыми трубками производится до прекращения выделения из него гноя. Лечение антибиотиками следует после этого проводить еще не менее 7 дней (Шультц). Наблюдение за такими больными должно быть длительным во избежание рецидивов.
Возникновение пролапса мозга затрудняет послеоперационный уход за раной, хотя Хекэ и считает, что мозговая грыжа препятствует обсеменению субдурального пространства. Иссечения такого пролапса следует избегать. Бороться с ним нужно повторными люмбальными пункциями и декомпрессионной трепанацией.
