Течение субдурального абсцесса. Осложнения ограниченного пахименингита
Ограниченные воспаления под твердой мозговой оболочкой могут давать картину либо пластического внутреннего пахименингита, либо нагноение. Нередко встречающиеся переходные между ними изменения заставляют считать эти формы лишь разными фазами в развитии осложнения. В чистом виде пластический внутренний пахименингит обнаруживается редко. Внутренняя поверхность твердой мозговой оболочки вначале становится шероховатой, мутной и покрывается бляшковидными фибринозными наложениями.
Несколько позднее здесь появляются гнойные или фибринозно-гнойные мембраны, а между твердой и паутинной оболочкой развиваются отграничивающие очаг спайки. Такой очаг по мере прогрессирования может достичь значительных размеров. Внутренняя стенка его образована вначале утолщенной, гранулирующее и местами гнойно-инфильтрированной паутинной оболочкой.
Воспалительные изменения не ограничиваются даже в это время одним только субдуральным пространством, а распространяются и на субарахноидальное. Над извилинами мозга возникают сращения, спаивающие между собой все три оболочки, а в бороздах появляется гнойный или фибринозно-гнойный выпот. После разрушения паутинной оболочки воспалительные изменения захватывают весь промежуток между твердой и мягкой мозговой оболочкой.
Последняя покрывается грануляциями, пронизывается гнойной инфильтрацией или частично разрушается вместе с подлежащими поверхностными слоями коркового вещества мозга (корковый абсцесс). Большие скопления гноя иногда уплощают своим давлением мозговые извилины. При очень больших абсцессах изредка отмечалось даже смещение здорового полушария большого мозга.
При гистологическом исследовании обнаруживаются глубокие изменения твердой мозговой оболочки: в нее проникают лейкоцитарные инфильтраты и она частично некротизируется; эндотелиальный покров местами отслаивается от соединительнотканной основы, местами совсем разрушается. При продуктивном процессе в субдуральном пространстве развивается грануляционная ткань, при эксудативном — преобладает картина гнойного распада, разрушаюшего эндотелий паутинной оболочки.
В отдельных случаях наблюдается частичная организация эксудата, в который врастают новообразованные сосуды со стороны твердой и мягкой мозговых оболочек. Подпаутинное пространство может при этом оказаться заполненным грануляциями, между которыми некоторое время еще продолжает циркулировать спинномозговая жидкость, При хорошей ограниченности воспалительного очага спайками между твердой и мягкой мозговой оболочкой изменения по соседству с ним выражены слабо.
Иногда возникает прорыв гноя через твердую мозговую оболочку в эпидуральное пространство и отсюда через кость — в полости среднего уха, а изредка даже под кожу. К излечению такой прорыв не приводит, процесс рано или поздно превращается в разлитой гнойный лептоменингит или энцефалит с обширной зоной размягчения. В результате заноса септических эмболов или ретроградного распространения венозных тромбов в белом веществе мозга также могут возникнуть энцефалитические очаги с последующим образованием абсцессов.
В силу трудности и нередко запоздалого диагноза ограниченные пахилептоменингиты сравнительно редко обнаруживаются в чистом виде при операции или на секции. Чаще одновременно с ними находят и другие осложнения, например сочетания субдурального с экстрадуральным абсцессом (по Хекэ, в 50% случаев).
Субдуральное нагноение может изредка долгое время протекать скрытно и проявляться впервые лишь при возникновении добавочного осложнения. Чаще, однако, процесс сопровождается с самого начала рядом симптомов, хотя и не специфичных, но достаточно четко выраженных.
