Средний отит и мастоидит у пожилых. Лечение мастоидита
Особенности среднего отита и мастоидита у пожилых людей связаны с изменением реактивности организма и некоторыми особенностями строения сосцевидного отростка в этом возрасте (толстые, хрупкие трабекулы при пневматической структуре, нередко смешанный тип строения). Возбудителем, видимо, является чаще всего слизистый стрептококк (М. Б. Бойм): по другим данным, у пожилых людей отиты преимущественно иной этиологии (Г. Н. Попова).
В патогистологическпх изменениях характерно преобладание продуктивных процессов над деструктивными и бедность воспалительного очага мелкоклеточной инфильтрацией (М. Б. Бойм, Г. Н. Попова). Образование гнойного эксудата замедленно и слабо выражено. Некротических изменений почти нет. Образование кости хорошо выражено.
Протекание эксудативных и пролиферативных процессов в одинаковой интенсивности является основой для латентного течения мастоидита у лиц пожилого возраста.
Клиническая симптоматология. Начало болезни проявляется понижением слуха, появлением шума и умеренными колющими перемежающимися болями в ухе. Барабанная перепонка розовая, отечная. Более чем в 50% случаев нет гноетечения. Опущение верхнезадней стенки Г. Н. Попова отмечала только у 2/3 больных, но довольно часто (в 1/2 случаев) наблюдала субпериостальный абсцесс.
Однако эти симптомы выявлялись в среднем через 62 дня от начала заболевания. Другие авторы не так часто видели образование субперпостальных абсцессов. Температура нормальная или умеренно субфебрильная, изменений в крови почти нет; РОЭ ускорена. Такое вялое (латентное) течение делает диагноз и выбор метода лечения трудным; не всегда и рентгенологическое исследование выявляет вяло нарастающий деструктивный процесс.
Хирургическое вмешательство, как и при других латентных мастоидитах, предпринимается обычно довольно поздно ввиду трудности и неясности диагноза. При операции обнаруживается большой деструктивный процесс, распространяющийся часто на мозговые оболочки. Больше чем в 50—60% наблюдаются осложненные мастоидиты. Вот почему мастоидит у пожилых людей должен всегда вызывать большую тревогу, чтобы не пропустить срока своевременной операции.
Лечение при мастоидите. С тех пор как в медицинскую практику вошли антибиотики, описано много случаев излечения мастоидитов, в особенности у детей, консервативными методами — назначением сульфаниламидов и пенициллина. Однако при тщательном изучении материалов, сообщенных авторами, особенно в отношении взрослых, оказывается, что большинство наблюдений можно отнести не к мастоидитам, а к затянувшимся острым гнойным средним отитам или к периоду эмпиемы (антроцеллюлита).
В отдельных случаях клиническое излечение достигалось и при явных данных, свидетельствовавших о наличии мастоидита (А. Г. Лихачев, Б. Л. Французов).
Хирургическое лечение при мастоидите. Показанием к хирургическому лечению мастоидита служит на любом этапе развития его появление симптомов внутричерепного осложнения или убеждение в том, что имеется разрушение кости сосцевидного отростка. В этих случаях хирургическое вмешательство должно быть произведено немедленно, если даже нет местных симптомов мастоидита.
Достаточно обоснованными признаками мастоидита, т. е. наличия разрушения кости, а потому и показанием к операции, является сочетание следующих симптомов:
1) длительное гноетечение (больше 3—5 недель), в особенности если оно обильное, имеет тенденцию рецидивировать, гной принимает сливкообразный характер;
2) опущение верхнезадней стенки наружного слухового прохода;
3) боль при глубокой пальпации сосцевидного отростка на 3—4-й неделе после начала отита;
4) наличие приглушения перкуторного звука с сосцевидного отростка при объективной и субъективной аускультации. Разумеется, общее состояние больного и учет гемограммы играют при этом существенную роль. Спонтанная боль и плохой сон иногда имеют существенное значение. Обычно в таких случаях и рентгенограмма дает указание на наличие деструктивных изменений в сосцевидном отростке. Решающим моментом, однако, является клиника.
Вопрос о том, в какие сроки после начала заболевания уха предпринимать операцию, потерял сейчас свою остроту. Вряд ли кто-либо из отохирургов без особо грозных показаний предпримет операцию ранее 3—4-й недели.
