Показания к неотложной аденомэктомии. Риски неотложной аденомэктомии
Жизненным показанием к неотложной аденомэктомии считают массивную гематурию (А. Я. Абрамян, 1970; Е. Б. Мазо и соавт., 1973; В. С. Рябинский, 1976, и др.).
Н. А. Лопаткин и соавторы (1976), П. С. Серняк, А. Ф. Каракуц (1976), В. С. Карпенко (1979) и другие авторы показаниями к экстренной аденомэктомии считают: острую задержку мочи (особенно если раньше предпринималась катетеризация), кровотечение из расширенных вен шейки и тампонада мочевого пузыря, интратригональный рост аденомы, умеренное нарушение функции почек и застой в верхних мочевых путях.
В. В. Суслов (1981) относительными противопоказаниями к одномоментной неотложной аденомэктомии считает: а) ишемическую болезнь сердца с приступами стенокардии, нарушение внутрисердечной проводимости (неполная атрио-вентрикулярная блокада), рубцовые изменения миокарда после инфаркта, высокое артериальное давление (29,3/14,7 кПа); б) пневмосклероз, легочное сердце, бронхиальную астму; в) компенсированную стадию ХПН; г) компенсированную стадию диабета.
К абсолютным противопоказаниям он причисляет: 1) полную атрио-вентрикулярную блокаду, мерцательную аритмию, два инфаркта в анамнезе с наличием стенокардии напряжения, недостаточность сердца ПБ стадии, гемиплегия после, инсульта на фоне артериальной гипертензии; 2) легочно-сердечная недостаточность с проявлениями хронической гипоксии; 3) цирроз печени с явлениями асцита, болезнь Боткина, перенесенная за 6 мес до предлагаемой операции; 4) декомпенсированный диабет; 5) уросепсис, острый пиелонефрит, пиелонефрит единственной почки, интермиттирующая стадия ХПН, атония мышцы, выталкивающей мочу; 6) старческий маразм; 7) нарушение свертываемости крови; 8) сочетание аденомы предстательной железы с распространенной формой рака мочевого пузыря.
В период с 1982 по 2001 гг. мы выполнили 268 неотложных аденомэктомии. Больные были в возрасте от 50 до 85 лет. В течение первых суток с момента задержки мочи поступило лишь 26 % больных, остальные обратились за помощью в поздние сроки. Некоторые из них необоснованно подвергались длительной катетеризации мочевого пузыря, вследствие чего у 19 больных образовались ложные ходы мочеиспускательного канала, у 39 пациентов была массивная гематурия, причем у 18 — с тампонадой мочевого пузыря сгустками крови.
1PSA<10 мкг/л; по достижении минимального уровня не наблюдалось двух последовательных волн подъема уровня PSA.
2Восьмилетний результат.
3По достижении минимального уровня не наблюдалось двух последовательных волн подъема уровня PSA.
4Три последовательных волны подъема PSA, наблюдаемые по достижении минимального уровня, было принято считать признаком неэффективности лечения.
5Пятилетний результат.
6Девятилетний результат.
У поступивших больных выявлены следующие сопутствующие заболевания: атеросклеротический кардиосклероз, хроническая коронарная недостаточность, экстрасистолическая и мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема легких, сахарный диабет, бронхиальная астма. У многих больных было несколько сопутствующих заболеваний, но они носили компенсаторный характер и не препятствовали выполнению радикальной операции в неотложном порядке.
У 72 % больных были инфицированы мочевые пути. У 21 поступившего отмечалась интермиттирующая стадия ХПН. При помощи рентгенологических и радионуклидных методов исследования у этих больных выявили наличие субренального блока за счет ретротригонально растущей аденомы со сдавлением интрамуральных отделов мочеточников.
Показания к неотложной аденомэктомии строились на основе общепринятых показаний к одномоментной плановой операции. Опираясь на достигнутые успехи медицинской науки и результаты собственных наблюдений, мы расширили показания к неотложной аденомэктомии. В ургентном порядке оперировали больных с нарушением сердечного ритма, хронической коронарной недостаточностью, артериальной гипертензией, ХПН, инфицированными мочевыми путями.
По нашему мнению, неотложная аденомэктомия не подвергает больных с сердечно-сосудистыми нарушениями большему риску, чем одномоментная плановая. У больных же с ХПН, обусловленной аденомой предстательной железы, неотложная аденомэктомия была наиболее оправданной. У больных с инфекцией мочевых путей (как следствием катетеризации) выполнение неотложной аденомэктомии. вполне допустимо. Но при этом операцию следует заканчивать дренированием мочевого пузыря двуходовым надлобковым дренажем без оставления уретрального дренажа.
При постоянном промывании мочевого пузыря антисептическими растворами у таких больных послеоперационный период протекает более благоприятно. Не наблюдается уретритов, орхоэпидидимитов, которые развиваются при уретральном дренировании мочевого пузыря у больных с неинфицированными мочевыми путями.
