Пункция печени при желтухе. Дифференциальный диагноз паренхиматозной желтухи.
Диагностическое значение лапароскопии и пункциии печени. В неясных случаях лапароскопия в руках опытного исследователя расширяет возможности распознавания заболеваний печени. Показания к лапароскопии: неясные формы желтухи, асцит и атипичные заболевания желчного пузыря и желчных путей. Так как пункция печени вслепую все же дает некоторую летальность (0,21% по Ludin), необходимо в каждом отдельном случае тщательно взвешивать, действительно ли она показана. Благодаря новейшим усовершенствованным иглам число осложнений резко уменьшилось. Эти осложнения — кровотечения и желчный перитонит. В отдельных случаях для распознавания диффузных изменений печени пункция оказывает ценные услуги. Она значительно менее опасна при сочетании с лапароскопией в виде прицельной биопсии.
Важнейшие показания: последствия гепатита, различные формы цирроза, жировая печень, гемохроматоз, амилоидоз, малярия, туберкулез, бруцеллез.
Противопоказания: геморрагические диатезы, концентрация протромбина ниже 70%, острые диффузные воспалительные процессы в печени, застойная печень, абсцессы, кисты, поздние стадии цирроза печени и механической желтухи..
Специальный дифференциальный диагноз паренхиматозной желтухи. При наличии желтухи — в большинстве случаев устанавливается прежде всего по желтому окрашиванию склер в сочетании с темной, содержащей билирубин мочой и светлым жировым калом — следует попытаться дифференцировать различные ее формы.
Для дифференциации эпидемического гепатита могут быть использованы следующие критерии: может повторяться много раз, рецидивы относительно часты, течение интермиттирующее. Длительность: от нескольких дней до многих недель. Часто вначале повышение температуры. Часто увеличение лимфатических узлов. РОЭ ускорена. Почти всегда обнаруживаются плазматические клетки. Часто эндемии. Инкубационный период 10—14 дней.
Продромальные явления: тошнота, потеря аппетита, неопределенные желудочно-кишечные жалобы, общая слабость. Часто ошибочно расцениваются, хотя они типичны для эпидемического гепатита, резкие боли в суставах, импонирующие в качестве инфектартрита, однако при этом не удается обнаружить инфекционный очаг. Боли в суставах наблюдаются в дожелтушный период и поэтому представляют особую ценность.
Реакции с плазмой и сывороткой обычно положительны: кефалиновая реакция +++, кадмиевая+, Таката (+) коагуляционная лента Вельтмана удлинена или в норме. РОЭ в норме или ускорена.
Дифференциально-диагностически едва ли отличим от эпидемического гепатита сывороточный гепатит (шприцевая желтуха), так как в основе здесь имеется одно и то же заболевание, т. е. речь идет о форме желтухи, при которой возбудитель эпидемического гепатита переносится при врачебных манипуляциях. Сывороточный гепатит наблюдается после переливания крови, введения различного рода сывороток, после обычных инъекций и даже повреждений кожи инструментом, загрязненным возбудителем, например иглой для взятия крови.
К этой форме относится, вероятно, также паренхиматозная желтуха, особо часто наблюдаемая у больных сахарным диабетом (определения сахара крови с использованием одной и той же яглы)'. Едва ли у больных диабетом имеется, как это полагали раньше, особая предрасположенность к заболеванию паренхиматозной желтухой. Сывороточный гепатит может возникать лишь спустя недели и даже месяцы после вызвавшего его вмешательства (от 40 до 160 дней). Часто он протекает особенно тяжело.
Особые дифференциально-диагностические трудности возникают при холангиолитической форме эпидемического гепатита, так как функциональные печеночные пробы часто отрицательны, а течение болезни может быть очень затяжным. Поэтому здесь особенно велика возможность смешения с механической застойной желтухой. Этот известный еще Eppinger и более детально изученный Watson и Hoffbauer холангиолитический гепатит представляет собой довольно редкую разновидность вирусного гепатита. Overholt и Hardin наблюдали эту форму всего лишь в 4 случаях (на 722 больных инфекционным гепатитом).
Инфекционный мононуклеоз в редких случаях протекает при картине желтухи. Диагноз ставится на основании картины крови с типичными моно-цитоидными клетками Пфейффера с широким ободком плазмы. В отличие от гепатита в большинстве случаев имеется лейкоцитоз. Не следует, однако, забывать, что уже при обычном гепатите, как и при других вирусных страданиях, в известных фазах болезни могут наблюдаться лимфоциты, сходные с клетками Пфейффера, хотя эти изменения и не столь выражены, как при инфекционном мононуклеозе.
