К предпеченочной форме желтухи относятся:
а) гемолитические анемии, протекающие с увеличением уровня билирубина сыворотки;
б) легкая предпеченочная желтуха, которая может возникать также при массивном распаде крови (инфаркты легких или большие гематомы).
Дифференциация на основе лабораторных данных: обнаруживаемый при предпеченочной желтухе билирубин сыворотки является свободным билирубином, рыхло связанным с белками крови (в основном с альбумином). Печеночный билирубин — это билирубин-глюкуронид. Билирубин при различных формах желтухи характеризуется следующими показателями.
Паренхиматозная желтуха.
При паренхиматозной желтухе билирубин вследствие нарушенной структуры печеночных клеток лишь частично поступает в желчные капилляры, а частично после превращения свободного билирубина в билирубин-глюкуронид выделяется обратно в капилляры крови.
Общий дифференциальный диагноз паренхиматозной желтухи. Клинические симптомы, говорящие о паренхиматозной желтухе: при паренхиматозной желтухе желтушное окрашивание кожи имеет скорее красноватый, рубиновый оттенок, а при механической —зеленоватый. Этот признак, однако, ненадежен. При всякой более или менее длительной желтухе проявляется зеленоватый оттенок. Rubin icterus соответствует скорее начальной желтухе (от 1 до 3 недель), a verdin icterus —желтухе, длящейся ряд недель.
Пальпация печени часто не дает опорных данных для дифференциального диагноза. Как при паренхиматозной, так и при механической желтухе печень обычно увеличена и уплотнена. По Naegeli, можно различать 4 степени плотности печени: I степень соответствует нормальной консистенции печени, II и III степени (гепатит до цирроза печени) наблюд лютея при паренхиматозной желтухе, а IV степень— большей частью при раке. Наличие при пальпации ограниченных узлов ясно говорит против паренхиматозной желтухи.
Важнейшим клиническим отличительным признаком является состояние селезенки. При паренхиматозной желтухе селезенка пальпируется очень часто. Следует, однако, напомнить, что у пожилых людей увеличение селезенки менее выражено, чем у молодых, что несколько ограничивает дифференциально-диагностическое значение этого симптома. Пальпируемая большая селезенка почти с достоверностью исключает механическую желтуху.
Другие симптомы, как развитие венозного коллатерального кровообращения (голова медузы, варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные узлы), появляются только при хронических формах с переходом в цирроз и обусловленным им механическим затруднением печеночного кровообращения.
Лабораторные данные паренхиматозной желтухи.
Моча при предпеченочная желтухе: наличие билирубинурии исключает предпеченочную желтуху. Билирубин в моче появляется только при печеночной или послепеченочной желтухе. Но отсутствие билирубинурии не обязательно говорит против печеночной желтухи, так как при очень тяжелых поражениях печеночной паренхимы печень уже не в состоянии переводить поступающий билирубин-глобин в «чистый» печеночный билирубин, выделяющийся с мочой. Определение уробилиногена и уробилина в моче. Эта давно известная реакция является чрезвычайно чувствительной функциональной пробой печени. При правильной оценке она позволяет сделать весьма важные заключения. Уробилиноген и уробилин, образующиеся в кишечнике из билирубина, поступают в кровь воротной вены. Здоровая печень задерживает большую часть этих веществ, так что в мочу могут поступить лишь незначительные их количества.
В норме в моче обнаруживаются только следы уробилиногена или уробилина Поэтому слабо положительные реакции на эти вещества еще являются физиологическими. Нормальным можно считать такое количество уробилиногена, которое дает положительную реакцию с альдегидным реактивом Эрлиха в разведении 1:20. Таким образом, в моче не содержится сколько-нибудь существенных количеств уробилиногена и уробилина, когда билирубин совершенно не поступает в кишечник (полная закупорка) и, следовательно, уробилиновые тела не образуются или когда печень совершенно здорова.
Если при положительной реакции на билирубин в моче в ней отсутствуют уробилиновые тела, можно считать, что имеется полная непроходимость отводящих желчных путей. Этот симптом, однако, отнюдь не доказателен для механической закупорки.
Аналогичные данные могут быть получены также в определенных стадиях паренхиматозной желтухи. На рисунке показано выделение с мочой желчных пигментов при тяжелой форме эпидемического гепатита. Между 15-м и 25-м днем болезни при резко положительной реакции на билирубин в моче уробилиноген и уробилин в ней не обнаруживаются. Первым признаком улучшения является возобновление выделения с мочой уробилиногена и уробилина. Лишь спустя несколько дней, реже недель, реакция на билирубин становится отрицательной. Таким образом, определение в моче желчных пигментов имеет не только дифференциально-диагностическое, но и прогностическое значение.
Резко положительная реакция на уробилиноген и уробилин в моче при отсутствии в ней билирубина указывает на нарушенную функцию печени. Эта реакция, однако, настолько чувствительна, что положительный результат ее наблюдается не только при первичных поражениях печени, но также и при незначительных вторичных нарушениях ее функции вследствие других заболеваний (инфекции, желудочно-кишечные болезни и т. д.), что резко ограничивает дифференциально-диагностическое значение этой реакции.
Видео этиология, патогенез желтухи (повышения билирубина)
