Наряду с выраженным хроническим запором, длящимся годы и десятилетия, имеются преходящие формы, в большинстве случаев как сопутствующие проявления при других заболеваниях. Эти запоры возникают рефлекторно. Очень упорные запоры — обычное явление после приступа желчнокаменнойи особенно почечной колики. Больные с сердечной недостаточностью, асцитом при циррозе печении декомпенсированными поражениями почек часто жалуются на запоры.
Они могут стать для больных наиболее тягостным симптомом и, по-видимому, хотя еще и не ясно почему, находятся в связи с нарушениями водного обмена. При перитоните, аднексите, явлениях менингизма, паркинсонизме и артериосклерозе мозга, а также заболеваниях желудка и желчного пузыря часто наблюдаются более или менее выраженные запоры. Хорошо известны упорные запоры при экзогенных (Свинец, морфий) и эндогенных (порфирия) интоксикациях.
Особая разновидность функциональных кишечных расстройств наблюдается при так называемой раздраженной толстой кишке (irritable colon). При этом речь не идет о каком-то особом заболевании, однако симптоматика настолько отличается от упорного запора, например, у молодых девушек, что вполне заслуживает рассмотрения. Симптомы патологически раздраженной толстой кишки наблюдаются очень часто. Ими обусловлены свыше 20% всех желудочно-кишечных недомоганий. Субъективные проявления не интенсивны, но могут быть очень тягостными для больных: боли по всему* животу, правда, с преимущественной локализацией в левом нижнем квадранте, которые характеризуются больными как колющие, давящие или коликообразные.
Эти ощущения ясно обусловлены усиленной перистальтикой и метеоризмом. Иногда они усиливаются до такой степени, что оджбочно ставится диагноз острого живота. Нередко прибегают к хирургическому вмешательству не столько в этой острой стадии, сколько главным образом в связи с пресловутым диагнозом «хронического аппендицита». Поэтому такие больные с так называемой раздражимой толстой кишкой в большом проценте случаев подвергаются аппендэктомии. Часты диспепсические жалобы на чувство полноты, особенно после еды, вздутие и тошноту. Наиболее частый симптом — запоры, но они чередуются с поносами.
Так как заболевание встречается преимущественно в среднем возрасте, эти симптомы позволяют заподозрить рак толстой кишки. Испражнения имеют весьма изменчивый вид: при запорах — в виде мелких шариков (овечий кал) или тонких длинных палочек (карандашный кал), при поносах — жидкие, нередко водянистые.
Часто бывает примесь слизи, наличие же крови наблюдается только при одновременных геморроидальных кровотечениях, которые не так уж редки. Слизистый колит входит таким образом, в картину повышенно раздражимой толстой кишки.
Данные объективного исследования довольно скудные. Общее состояние больных, как правило, превосходное. Анализы крови в норме. В левой нижней части живота в большинстве случаев прощупывается толстая кишка в виде слегка болезненного при давлении спастического тяжа (cordon iliaque).
Только неопытный врач может расценить эту частую пальпаторную находку как опухоль. При ректоскопии иногда видна несколько гиперемированная слизистая кишки, слегка покрытая слизью. Введение ректоскопа нередко вызывает коликообразные боли. Рентгенологически в большинстве случаев никаких патологических изменений не обнаруживается; иногда наблюдаются спазмы, препятствующие быстрому заполнению кишечника; в этих случаях они обнаруживаются на всем протяжении толстой кишки. Разумеется, спазмы могут возникать также и при органических изменениях толстой кишки, особенно при правосторонней локализации, что требует тщательного выяснения возможной органической их причины.
Этиология так называемой раздраженной толстой кишки все еще является предметом дискуссии. Невозможно объяснить ее происхождение влиянием одних только психических факторов. Психические влияния бесспорно играют большую роль, но не следует оставлять без внимания аллергических и токсических влияний, а также отдаленных воздействий нарушения функции печени и поджелудочной железы. Местно таким дисфункциям могут способствовать также дивертикулы.
При раздражимой толстой кишке, следовательно, диагностические поиски надо вести в различных направлениях.
Желтуха. Причины желтухи.
Желтухой называют окрашивание в желтый цвет кожи, склер и слизистых вследствие отложения в тканях билирубина, причем содержание билирубина в сыворотке крови, как правило, превышает 1 мг%. От этой истинной желтухи легко отличить ложную желтуху (например, после приема акрихина или пикриновой кислоты), так как при псевдожелтухе слизистые оболочки не окрашиваются и нет повышения уровня билирубина сыворотки.
Для того чтобы классифицировать различные формы желтухи, необходимо знать основные данные физиологии образования билирубина.
Эритроциты разрушаются в селезенке или ретикуло-эндотелиальной системе. При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. Тлобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма.
Железо подвергается окислению и снова используется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин захватывается плазмой крови. Он совершенно нерастворим в воде и соединяется с белками плазмы. В этом состоянии он задерживается печенью, где под влиянием ферментов переходит в билирубин-глюкуроновую кислоту. В отличие от свободного билирубина эта кислота растворима в воде. Образующийся в печени билирубин-глюкуронид выделяется желчью и вместе с ней поступает в кишечник.
Эти данные, полученные в последнее время (Sсhmid), хорошо объясняют «способность» и «неспособность» билирубина выделяться с мочой, что имеет большое значение для дифференциального диагноза желтухи. Нерастворимый в воде свободный билирубин не переходит в мочу, между тем как водорастворимый билирубин-глюкуронид легко выделяется с мочой.
На рисунке схематически представлены различные основные типы желтухи в связи с этими соотношениями.
В норме свободный билирубин превращается в печени в билирубин-глюкуронид и выделяется в кишечник.
