Рекомендации по скринингу женщин на рак шейки матки.
Имеются важные экономические соображения, говорящие в пользу того, что мазки Папаниколау следует повторять не каждый год, а раз в 2—3 года, поскольку в противном случае общее число мазков, выполняемых на 77 миллионах американских женщин, входящих в эту группу риска, было бы в 2—3 раза больше.
Имеются некоторые эпидемиологические данные, говорящие в пользу выполнения мазка Пап раз в 2—3 года, и ежегодное тестирование дает лишь незначительное улучшение в смысле снижения смертности. Было показано, что скрининг женщин в возрасте 20—64 года раз в три года, позволяющий снизить общее количество поражений инвазивными раками шейки матки на 91%, требует 15 тестов в жизни одной женщины и обнаруживает 96 поражений на 100 тысяч мазков Папаниколау. Ежегодный скрининг доводит этот показатель до 93%, но в этом случае на одну женщину в среднем приходится 45 тестов, а число обнаружений составит 33 на 100 тысяч мазков.
Однако пока в практике наиболее часты ежегодные проверки. Опрос недавно проходивших переобучение гинекологов показал, что 970 из них рекомендуют выполнять мазок по Папаниколау хотя бы один раз в год.
Большинство врачей предпочитают делать этот тест раз в год, исходя из того, что менее частые проверки дают больше вреда, чем пользы, однако каких-либо надежных статистических данных, которые подтверждали бы эту концепцию, нет. В частности, врачи, выступающие за ежегодную проверку, высказывали соображение, что данные, свидетельствующие о якобы недостаточной статистической убедительности ежегодных тестов по сравнению с тестами, выполняемыми раз в 2—3 года, основаны на ретроспективных исследованиях и математических моделях, чреватых ошибками и неверными посылками; что, если оставлять интервал больше года, это дает простор для агрессивных быстро растущих раковых заболеваний, которые избежали своевременного обнаружения; что в отдельных случаях можнс делать мазок реже, чем рекомендуется; что удлинение интервала может отразиться на готовности подвергаться тестированию женщин в группе повышенного риска, т. е. именно в той группе, где даже ежегодные проверки не позволяют выявить все случаи заболевания; что более частые проверки позволяют снизить число ложно-отрицательных результатов мазка Пап; что этот тест надежен и дешев, и что значительная часть женщин полагает важной ежегодную проверку, и что в ходе визита к врачу она может получить еще какие-либо полезные рекомендации. Однако медицинская статистика в пользу этих соображений отсутствует.
Женщины, не ведущие половой жизни, не подвергаются опасности рака шейки матки и поэтому в скрининге не нуждаются. Дополнительно выявлено мало случаев заболевания среди женщин, которые только недавно начали половую жизнь, например, подростки. Случаи инвазивного рака у женщин моложе 25 лет всего 1—3 на 100 тысяч, т. е. значительно ниже, чем в более старших возрастных группах. В одном исследовании было показано, что у большинства женщин, которые начали половую жизнь с 18-летнего возраста, до 30 лет практически не обнаруживалось тяжелых дисплазий или карцином ин ситу. Хотя у молодых женщин инвазивные цервикальные раки наблюдаются редко, целый ряд специалистов высказывается за начало скрининга, совпадающее с началом половой жизни. Такой подход основан частично на соображении, что часть молодых женщин с интраэпителиальными неоплазмами в шейке матки могут иметь клетки агрессивного типа, которые быстро прогрессируют и могут остаться необнаруженными, если опоздать со скринингом. Однако по частоте и по ряду специфических данных этих типов агрессивного рака достоверной статистики нет. Еще одна причина раннего скрининга заключается в том, что похоже частота появления цервикальных дисплазий у молодых женщин имеет тенденцию к росту, что совпадает с повышенной половой активностью подростков. По этой причине тестирование следует начинать с 18 лет, поскольку около 60% американских девушек в этом возрасте уже живут активной половой жизнью. Если девушка отрицает наличие половых связей, но есть основания усомнится в ее показаниях, скрининг также может быть показан.
После того, как регулярный скрининг начался, рекомендуется выполнить первые два-три мазка с интервалом не более года, чтобы выявить у молодых женщин агрессивные опухоли, если таковые имеются. В то же время нет убедительной статистики, что проведение таких тестов один раз в два-три года, а не раз в год, приводило бы к повышению смертности или к снижению продолжительности жизни. Рекомендации проводить тест раз в год больше основаны на экспертных оценках. Женщинам в пожилом возрасте, у которых предшествовавшие мазки были нормальными, повидимому продолжать скрининг не рекомендуется, однако нельзя забывать, что для многих женщин предшествовавшие проверки были недостаточно адекватными: почти половина женщин старше 65 лет никогда не проверялась мазком Папаниколау, а 75% не проходили регулярного скрининга. В этой группе, несмотря на возраст, важно продолжать скрининговые тесты, и, как показали соответствующие исследования, это экономически целесообразно.
Похоже большего результата в повышении эффективности скрининга рака шейки матки можно ожидать от распространения тестов на женщин, которые раньше не подвергались проверке, и от повышения точности мазка Пап, чем от еще большей частоты проверок. В исследованиях показано, что в группу наибольшего риска заболевания раком шейки матки входят именно те женщины, которые скорее всего не были охвачены скринингом. Неадекватное Пап-тестирование чаще всего случается среди чернокожих женщин, бедных, неохваченных медицинским страхованием, пожилых людей и людей, проживающих в сельской местности. К тому же, при проведении проверок у многих женщин были получены неточные результаты за счет ошибок в интерпретации или в информации цитологических лабораторий или за счет неправильного взятия пробы врачом. Неумение некоторых медиков-обеспечить правильное наблюдение за женщиной, у которой обнаружились отклонения в тесте,— еще одна причина задержки в оказании своевременной помощи по поводу цервикальной дисплазий.
Рекомендуются регулярные тесты Папаниколау для всех женщин, которые вели или ведут активную половую жизнь. Тесты следует начинать с возраста, когда женщина впервые вступила в половые сношения. Для девушек-подростков, которые отрицают наличие половых связей, но которых можно подозревать в неискренности, также рекомендуется проводить такой тест с 18-летнего возраста, тест Папаниколау лучше всего проводить с интервалом 1—3 года, интервал рекомендуется врачом, который оценивает факторы риска (например, раннее начало половой жизни, наличие множественных сексуальных партнеров, низкий социальный и экономический статус). Скрининг по Папаниколау можно прекратить в возрасте 65 лет, но только если врач может подтвердить документально, что предшествовавшие результаты теста Папаниколау были нормальными. Врачи должны направлять пробы в лаборатории, в которых выдерживаются стандарты качества, чтобы соблюсти оптимальную точность интерпретации и сообщения результатов. Следует также обеспечить правильное дальнейшее наблюдение по результатам тестов.
