Эффективность раннего обнаружения рака молочной железы.
Данные нескольких обширных исследований убедительно доказывают действенность врачебного обследования и маммографии по поводу рака грудной железы у женщин старше 50 лет. В 1963 году начали осуществлять план медицинского страхования Большого Нью-Йорка (ПМН), в котором была проделана рандомизированная работа по перспективным результатам врачебного обследования и маммографии 62 тысяч женщин. За этой группой наблюдают уже более 18 лет. У женщин, которым было больше 50, к моменту, когда началось исследование, смертность от рака грудной железы была в группе, подвергнутой массовому обследованию, на 50% ниже, чем в нескрининговой группе в течение 5 лет. Этот эффект через 18 лет снизился до 21%.
В шведском «исследовании двух графств» в 1977 году было начато контролированное рандомизированное исследование с применением одноракурсной маммограммы для скрининга около 78 тысяч женщин каждые 20—36 месяцев. Через 6 лет наблюдений у женщин, которым было по 50 лет, когда работа была начата, обнаружено значительное снижение смертности от рака грудной железы и снижение раковых заболеваний груди у женщин в возрасте 55 лет и старше, которые в течение 8,6 года периодически проверялись на основе маммографии. В Нидерландах в 1975 году была начата скрининговая программа на основе одноракурсной маммографии на женщинах в возрасте старше 35 лет. Через 7 лет в этом контрольном исследовании было отмечено значительное снижение риска смертности для женщин старше 50 лет, благодаря маммографии. В Италии была выполнена работа с контролем отдельных случаев, которая показала довольно четкую обратную зависимость между смертностью от рака грудной железы и маммографическим скринингом для женщин старше 50 лет.
В ходе Демонстрационного проекта обнаружения рака грудной железы (ДПОРГ) в Соединенных Штатах было обследовано комбинированно на основе врачебного осмотра и маммографии более 280 тысяч женщин.
Правда, этот демонстрационный проект не был задуман как исследование и поэтому в нем отсутствовала группа контроля. Об эффективности судили, сравнивая клинический результат у женщин, входивших в группу ДПОРГ, и у тех, кто наблюдался в национальных программах исследования рака. Эти сравнения показали, что в ДПОРГ параметры выживаемости были выше, чем в национальных программах. Данные, говорящие об улучшении пятилетней выживаемости, были подтверждены недавно в анализе информации ДПОРГ, который также показал, что общая смертность от рака грудной железы составляла 80% от тех данных ДПОРГ, в которых к началу исследования рак груди не диагносцировался. Однако из-за отсутствия внутреннего контроля в первичном исследовании неясно, насколько обнаруженную разницу следует отнести на счет ошибок в выборе пациентов, времени наблюдения за основным симптомом, либо других параметров, которые могут служить источниками ошибки.
Хотя большинство авторитетов сходятся на признании преимуществ скрининга женщин в возрасте старше 50 лет по поводу рака грудной железы, имеется некоторая неопределенность в оценке эффективности маммографии для женщин в возрасте 40—49 лет. Маммография, выполняемая для женщин моложе 50, не показала эффективности в снижении смертности от рака груди в шведском «исследовании двух графств»23 или в голландском исследовании25, хотя мохно возразить, что период наблюдения был недостаточным, чтобы выявить такой эффект. Работа, выполненная в Мальме, также не говорит о каких-либо преимуществах для женщин моложе 55 лет, однако средний период наблюдения здесь составлял менее 9 лет; правда, тут необходимо отметить, что 24% женщин в контрольной группе проходили маммографию вне скрининговой программы, а 26% женщин в профилактической программе маммографически не обследовались24. Данные наблюдения, полученные в ходе ПМН, позволяют предположить, что для женщин в возрасте 40—49 лет, которые проходили периодические врачебные осмотры в сочетании с маммографией, снижение смертности от рака грудной железы составляет около 25%, однако сами исследователи и другие ученые не считают эту разницу статистически значимой.
На интерпретацию анализа статистических данных влияет целый ряд факторов, в том числе и определение группы 40—49 лет (спор заключается в том, считать ли возраст, когда начинается исследование или к моменту диагноза), продолжительность наблюдения, знаменатель, выбранный для подсчета смертности (общее число женщин, включенных в исследование, или число случаев рака). Полученный результат становится статистически значимым, если в качестве знаменателя использовать число случаев рака и возраст, когда испытуемое лицо вошло в обследуемую группу. Однако статистическая достоверность играет не такую важную роль, как клиническая значимость. Хотя в исследовании ПМН вошло почти 28 тьсяч женщин в возрасте 40—49 лет, среди женщин, прошедших скрининг, было только на 16 случаев смертей от рака груди меньше (всего 61 случай), чем в контрольной группе (77 случаев), т.е. разница на 12 на 10 тысяч женщин, прошедших скрининг. Имеется немного данных, в которых рассматривалась бы оптимальная частота маммографии или возраст, в котором для асимптоматичных пожилых людей надо прекратить рентгенографию. Хотя рекомендуют выполнять этот тест раз в год, недавний анализ данных по «двум графствам» в Швеции дал очень мало убедительных доказательств в пользу того, что рентгенография раз в год лучше, чем рентгенография раз в два года. Хотя нет каких-либо надежных данных по оптимальному возрасту для проведения маммографического скрининга, исследователи колеблются, следует ли проводить этот тест после 75 лет у асимптоматичных женщин, у которых до этого постоянно обнаруживались нормальные показатели. Возможности появления болезни в этой популяции довольно низкие и эффективность скрининга при этом снижается, но не снимается вовсе из-за отсутствия надежных сведений. Хотя каких-либо обширных исследований по определению эффективности скрининга рака грудной железы у женщин в группе риска не проводилось, очевидно, что в этой группе женщины имеют большую тенденцию к заболеваемости. Если скрининг может снизить риск смертности от рака груди, то его проведение в группах риска должно дать больший эффект, но данных, которые бы подтверждали этот тезис, нет. Далее, лишь менее чем четвертая часть женщин, у которых обнаружен рак груди, была из группы риска, так что программа скрининга по группам риска, пропустит большинство случаев заболевания.
Ретроспективные исследования по эффективности СОГ дали смешанные результаты. СОГ не изучался в длительных контрольных работах, где оценивались бы показатели смертности. Недавно выполненный обширный анализ по данным, собранным по 12 работам, обнаружил, что если женщина проводит СОГ, то у нее меньше шансов появления раковых утолщений размером 2 и более сантиметров, либо перехода метастазов в лимфатические узлы. Необходимо отметить, что исследования, в которых были получены эти данные, недостаточно убедительны методологически и дают мало сведений по клиническому результату (например, смертность от рака груди).