Ретикулозы. Лейкозы. Диагностика ретикулозов и лейкозов.
Хотя в последние годы о ретикулозах написано особенно много, практическое значение этого для дифференциальной диагностики увеличений лимфатических узлов ничтожно. Для диагностики ретикулоза в узком смысле этого слова необходимо наличие общей пролиферации недифференцированных клеток ретикуло-эндотелиальной системы без злокачественного роста. В зависимости от исходного места могут поражаться преимущественно селезенка, печень, лимфатические узлы и реже костный мозг. По Rohr, можно различать в зависимости от исходных клеток миелоретикулозы, лимфоретикулозы и гистиоплазмоцитарные ретикулозы (см. также раздел о селезенке).
Клинически эти случаи характеризуются длительным течением, высокой РОЭ, в большинстве случаев также нарушением белкового обмена, которое, однако, не достигает такой степени, как при миеломе. В отдельных случаях, однако, быстро наступает резкое ухудшение. Часты анемии апластического типа. Неоднократно описывались геморрагические диатезы со своеобразными кожными высыпаниями, похожими на пурпуру. Картина очень похожа на картину при лейкозах.
В периферической крови сравнительно редко встречаются атипичные клетки (соответствующие плазматическим клеткам при миеломе). Клетки имеют моноцитарный вид (ретикулярная форма моноцитарного лейкоза, тип Шиллинга). Большинство случаев протекает с алейкемией.
Клинический диагноз ставится по данным стернального, resp. селезеночного, пунктата или биопсии костного мозга. В соответствующих органах преобладают па тологические клетки, при чем размножение ретикулиновых волокон указывает на происхождение их от ретикулума. Если поражается преимущественно селезенка, костный мозг может быть совершенно нормальным. Определить, к какой именно форме клеточных разрастаний следует отнести наблюдаемые клетки, очень трудно, почему и приходится нередко довольствоваться термином гемобластоз. Heilmeyer подчеркивает, что иногда чрезвычайно трудно провести дифференциацию от ретотельсаркомы.
От первичных ретикулозов необходимо дифференциальнодиагностически пытаться отличать вторичные ретикулозы, которые могут быть выражением реакции на хроническую инфекцию (U e hlinger) (например, болезнь Стилла) или токсикоза (интоксикация мышьяком). Дифференцировать их можно не на основании изменений клеток, а при учете всех клинических симптомов.
Лейкозы.
Лейкозы так часто сопровождаются увеличением лимфатических узлов, что врач прежде всего думает об этом диагнозе. Характер припухания лимфатических узлов не позволяет дифференцировать различные формы лейкозов и рассмотренные выше опухолевые формы увеличения лимфатических узлов. В общем, можно сказать, что увеличение лимфатических узлов тем меньше, чем острее лейкозны й процесс. При лейкозах с незрелыми клетками (острые лейкозы) пальпируются поэтому обычно только очень мелкие узлы или они совсем не пальпируются; при хронических формах прощупываются часто большие пакеты лимфатических узлов, плотных, безболезненных при давлении и не сращенных с кожей. Первое диагностическое указание дает возраст больного, что видно из рисунка о возрастном распределении 427 случаев (Rosenthal). Дальнейшая симптоматология рассматривается в разделе о селезенке.
В принципе все костномозговые клетки могут давать разрастания и в зависимости от того разрастаются ли они генерализованно или опухолеподобно, они ведут к различным картинам болезни (к так называемым гемобластозам). Эти болезни, кажущиеся столь различными, в сущности очень родственны между собой. При всех неясных анемиях врачу придется дифференцировать их, почему мы и приводим здесь упрощенную схему.
Увеличение лимфатических узлов при регионарном метастазировании. В случае припухания отдельных лимфатических узлов надо исключить возможность метастазирования скрыто протекающей первичной опухоли. Такие лимфатические узлы очень плотны, вследствие чего их часто правильно расценивают. Практически наиболее важны шейные узлы, хорошо прощупываемые при раке в области зева, а подмышечные узлы — при раке молочной железы. Наиболее известен вирховский лимфатический узел над левой ключицей вблизи места прикрепления m. sternocleidomastoideus. Этот узел надо искать, иногда он скрыт ключицей. Он редко бывает больше горошины, но он очень плотен и никогда не спаивается с лежащими над ним тканями. При раке желудка он наблюдается в 10—20% случаев, но он встречается также и при опухолях другой локализации (бронх). Метастазы в паховые лимфатические узлы наблюдаются при раке мочеполового тракта.
Массивные метастатические опухания лимфатических узлов, как это обычно имеет место при злокачественных лимфомах, встречаются редко. Я видел, однако, недавно в одном случае бронхогенного рака над обеими ключицами очень плотные, обширные, величиной почти с кулак, метастазы в лимфатические узлы, причем первичная опухоль была маленькой и могла быть установлена только бронхоскопией.
