Определение скорости кровотока. Оценка скорости кровотока.
В некоторых случаях для дифференциации форм одышки полезно определение скорости кровотока. При сердечной недостаточности скорость понижена, при других формах одышки — в норме.
Как правило, определяются два времени:
1) время «рука — легкие» (эфирное время — показатель деятельности преимущественно правого желудка). После быстрого введения в вену 0,3 мл эфира для наркоза и 0,3 мл физиологического раствора хлористого натрия появление эфира в легких ясно ощущается по запаху эфира; в норме через 4— 8 секунд;
2) время «рука — язык» (дехолиновое время) определяется, обычно с помощью внутривенной инъекции дехолина (3 мл 20% раствора дехолина), который, пройдя в норме за 9—15 секунд большой круг кровообращения, дает ощущение горького вкуса на языке.
При наличии оксиметра время кровотока можно измерить очень точно и, главное, без субъективных показаний больного. Время «рука — ухо» (соответствующее времени «рука — язык») определяется введением в вену руки methylenblau (0,3 мл 2% раствора на 10 кг веса тела) и измерением времени от момента введения в вену до появления красящего вещества в ухе [распознается по отклонению оксиметрической кривой (в норме 7 — 12 секунд)]. Время «легкие — ухо» определяется временем от арпое или вдыхания азота до начала появления насыщенной окраски уха (в норме 3—5 секунд). Вычитая из времени «рука — ухо» время «легкие — ухо», можно легко рассчитать время «рука — легкие». С помощью такого метода удается дифференцировать недостаточность левого желудочка, при которой удлиняется время «легкие — ухо», от недостаточности правого желудочка, при которой удлиняется время «рука — легкие». Выражая общую недостаточность, оба времени, как правило, удлинены.
Теперь, когда стало возможным объективно измерять время кровотока, оно стало приобретать все большее и большее значение для оценки сердечной недостаточности.
Удлинение времени напряжения сердца при сердечной недостаточности — явление частое, но определение его требует одновременного снятия ЭКГ и двух пульсовых кривых и поэтому практического значения до сих пор не приобрело.
Нормальное время напряжения равно 0,07—0,09 секунды, но может достигать и 0,20 секунды (Blumberger).
Определение времени кровотока и напряжения сердца позволяет ставить диагноз сердечной недостаточности только в далеко зашедших случаях, в начальных же стадиях, когда с помощью компенсаторных механизмов (повышение венозного, resp. желудочкового, давления) можно еще побудить недостаточно работающую сердечную мышцу к повышенной деятельности, эти методы в качестве диагностических критериев непригодны. Часто приходится удивляться, как больные при значительном удлинении (около 1/3 нормы) времени кровотока имеют очень незначительные субъективные ощущения.
Попытки патогенетического объяснения симптомов декомпенсации имеют для диагностики гемодинамической сердечной недостаточности ограниченное значение. Старая классическая теория о «backward failure», которая, следовательно, рассматривает застойные симптомы только как застой позади теперь не работоспособного сердца, не в состоянии объяснить всех клинических форм декомпенсации. Поэтому для объяснения повышенного венозного давления особенно подчеркивают значение рефлекторного механизма, вызывающего сужение вен, и общего увеличения количества плазмы крови (Wollheim). Этот последний фактор можно считать результатом «forward failure», т. е. недостаточности впереди сердца (по току крови) в смысле снижения минутного выброса крови. При «forward failure» кровенаполнение почек, а следовательно, и выделение соли понижено, что ведет к общей задержке в организме жидкости.
Самое определение минутного объема сердца — дело клиники. За исключением приведенной в нашей статье группы заболеваний с большим минутным объемом сердца (с первичным нарушением на периферии), минутный объем сердца при первичном нарушении в самом сердце снижен (low output failure-недостаточность со сниженным количеством выбрасываемой крови). Возможно, что этого снижения в легких случаях и в покое не удается выявить и заметным оно становится только во время нагрузки в случае недостаточной способности сердца повысить минутный объем.
Играет роль также продукция альдостерона, механизм регулирующего влияния которого еще недостаточно выяснен, так как альдостерон (фактор, задерживающий натрий) препятствует выделению натрия почками и тем самым способствует задержке жидкости.
Проба с инъекцией строфантина во многих случаях позволяет «демаскировать» начинающуюся сердечную недостаточность. Если спустя несколько часов после введения 0,25 мг строфантина субъективные симптомы исчезают или объективно наблюдается уменьшение всех симптомов застоя в легких, resp. избыточное выделение мочи, то сердечная недостаточность становится очень вероятной.
