Одышка при заболеваниях сердца. Болезни сердца и одышка при них.
Так как врач при наличии одышки в первую очередь думает о сердечном ее происхождении и поэтому ставит иногда неправильный диагноз, надо всегда выяснять, нет ли приводимых ниже симптомов или данных, говорящих против болезни сердца:
1) сердце не увеличено (исключение: начинающийся митральный стеноз);
2) нормальная ЭКГ;
3) ослабленное дыхание с низким стоянием нижних краев легких (что говорит об эмфиземе!);
4) в анамнезе в течение уже многих лет «астматические приступы»;
5) плевральный выпот, исключительно или преимущественно слева (говорит об инфаркте легких или парапневмоническом выпоте).
При сердечной недостаточности одышка является важным и ранним симптомом.
Ясно, что в происхождении сердечной одышки важную роль играют снижение минутного объема сердца и замедленный кровотоке последующим уменьшением доставки кислорода тканям (что компенсируется лучшим использованием кислорода) и прежде всего повышением напряжения С02 крови. Дальнейшим фактором является застой в легких, при котором одышка наряду с затруднением газообмена, обусловленным застоем (относительная гипервентиляционная одышка), вызывается, вероятно, также и переполнением легочных сосудов в результате действия рефлекторных механизмов. Так как застой в легких наступает главным образом при недостаточности левого желудочка, одышка является главным симптомом недостаточности левого сердца. Дальнейшими факторами, объясняющими сердечную одышку, являются механические препятствия вентиляции, вызываемые снижением эластичности легочной ткани (Bach) и почти всегда имеющимся астматическим компонентом (Regli и Wyss).
Сердечная одышка может выражаться в трех формах:
1) в одышке только при работе;
2) в виде острых приступов (приступы удушья с отеком легких или без отека);
3) в одышке при покое.
Диагностически эти три формы в сущности не отличаются друг от друга, так как они являются только различными стадиями одного и того же страдания.
а) Характер одышки и данные со стороны легких: при сердечной одышке преимущественно экспираторное затруднение дыхания не выступает так на передний план, как при легочной одышке. Однако дифференциация обоих видов одышки на основании только этого симптома требует осторожности, так как затрудненная экспирация, т. е. бронхоспазм, наблюдается нередко также и при сердечной одышке в качестве частичного фактора (Merkle и Wyss).
Уменьшение одышки в положении сидя или стоя (orthopnoe) и усиление ее в положении лежа при сердечной астме выражено сильнее, чем при легочной одышке. Больной сердечной астмой сидит в кровати, больной легочной астмой — лежит. Но и этот симптом не решает диагноза и прежде всего потому, что имеются смешанные формы. При остром астматическом приступе данные со стороны легких позволяют с уверенностью различить обе формы одышки.
Данные аускультации: в отличие от легочной при сердечной одышке на первом плане—обильные мелкопузырчатые, в большинстве случаев не звучные, и единичные звучные хрипы в нижних отделах легких. Иногда имеется также правосторонний, значительно реже левосторонний плевральный выпот; второй тон на легочной артерии усилен (на почве повышенного давления в легочных сосудах).
Рентгенологически легочные поля не светлые, как при эмфиземе, а в области корней легких и в нижних отделах легких часто затенены — признак застоя в сосудах и отека легких.
Мокрота не вязкая, легко выделяется в виде жидкой, пенистой отечной жидкости со ржавым оттенком. Но при хроническом застое в легких также может образоваться вязкая мокрота.
б) Определение жизненной емкости не является верным критерием для различения. При сердечной недостаточности она обычно уменьшена в результате застоя в легких и во всяком случае менее значительно, чем при легочной одышке.
в) Сила максимального выдоха (пневмометрическая величина) соответственно бронхоспастическому компоненту снижена также и при сердечной астме.
г) Определение скорости кровотока позволяет обычно в случаях, клинически трудно разграничиваемых, провести такую дифференциацию. При легочной недостаточности время кровотока нормально, укорачиваясь при нагрузке; при сердечной недостаточности оно как в покое, так и особенно после нагрузки удлинено. Scharf нашел небольшое удлинение скорости кровотока по эфиру также и при легочной недостаточности.
Вообще следует подчеркнуть, что чистые случаи сердечной и легочной недостаточности не представляют дифференциальных трудностей. Неуверенность часто возникает только при смешанных формах.
д) Важнейшими указаниями на сердечную одышку являются: а) заболевание миокарда; б) другие явления, обусловленные сердечной недостаточностью; в) порок сердца.
