Операция при обтурирующем тромбе синуса. Показания к перевязке внутренней яремной вены
Вопрос об объеме вмешательства при обтурирующем тромбе остался в досульфаниламидную эру неразрешенным: одни отологи считали необходимым полное удаление всякого тромба независимо от его характера, другие — ставили объем вмешательства в зависимость от клинической картины. При отсутствии лихорадки и некротических изменений на стенке синуса последний или не вскрывали, или ограничивались иссечением стенки, не трогая самого тромба (Фосс).
При частичном распаде тромба, не сопровождавшемся септическими явлениями, часто довольствовались удалением распадающегося центрального участка (Я. С. Темкин, Кернер). Иногда удалением центральной части тромба ограничивались при первой операции даже в случаях сепсиса, иссекая остатки тромба позднее, при отсутствии эффекта от первого вмешательства (В. И. Воячек). При выраженной картине сепсиса большинство отологов все же предпочитало удалять тромб полностью.
В последние годы ограничение показаний к удалению тромба стало встречаться чаще. Кауторн (Cawthorne), Пихрт (Pihrt) описали случаи септических синустромбозов, излеченных без вскрытия синуса. Харпмэн (Harpman) указывает, что наблюдал развитие сепсиса после форсированного извлечения тромботических масс. Поэтому он рекомендует ограничиваться лишь дренированием синуса на участке расплавления тромба. Консервативные установки преобладают, конечно, в отношении афебрильпых тромбозов (З. Я. Тилля, А. А. Кантор и др.).
Наряду с этим авторы, наблюдавшие тяжелобольных, предпочитают и сейчас удалять тромб полностью до получения кровотечения из обоих концов синуса (Г. М. Стариков).
При пристеночных тромбах, даже сопровождаемых септическими явлениями, рассечение синуса очень редко производится во время первой операции. Чаще после обнажения синуса выжидают несколько дней и разрезают его лишь при отсутствии улучшения. В настоящее время при лечении антибиотиками метод выжидания является господствующим.
Показания к перевязке внутренней яремной вены при лечении больных отогенным сепсисом в течение более чем полувека были самым спорным вопросом в отологии. Наиболее радикальное предложение обязательно перевязывать вену перед костной операцией или перед вскрытием тромбированного синуса принадлежит Александеру. Чаще, однако, даже при широких показаниях перевязку вены производили после операции на сосцевидном отростке в зависимости от обнаруженных в нем изменений, допуская исключение из этого правила лишь в редких случаях (Л. Т. Левин, Гюттих, Кернер и др.).
Часть отологов считала необходимым перевязывать вену немедленно, вслед за операцией на синусе, если не удавалось извлечь нижнего конца тромба. Одновременно с основным вмешательством перевязывали вену также при наличии метастазов. Многие отологи предпочитали оперировать одномоментно на сосцевидном отростке и вене лишь при тромбозе последней. В остальных случаях вмешательство на вене производилось позднее, при отсутствии улучшения после первой операции.
Ряд отологов отвергал перевязку вены, считая ее бесцельной и даже вредной, так как она благоприятствует распространению тромбоза или развитию застойных явлений [Бригер (Brieger), Янсен, Гейне и др.]. Наконец, многие авторы полагали, что перевязка яремной вены нужна только при септических осложнениях хронического гнойного среднего отита, при остром же — является излишней.