Внутриутробная диагностика заболеваний плода - кратко с точки зрения педиатрии
См. табл. 1.
Диагностические процедуры используют для выявления заболеваний плода, если возможно непосредственное лечение, для улучшения помощи новорожденному, когда принимается решение о рождении жизнеспособного, но недоношенного ребенка, чтобы избежать в/утробной гибели плода, или когда рассматривают вопрос о прерывании беременности.
Обследование плода также показано в более широком контексте, когда семейный, мед. или репродуктивный анамнез матери предполагает наличие беременности или плода с высоким риском.
Для выявления заболеваний плода используют различные методы (см. табл. 1). УЗИ плода позволяет обнаружить аномалии роста (на основании ранее описанных биометрических показателей) или пороки развития (рис. 1). Последовательные определения скорости роста и отношения окружности головы к окружности БП улучшают возможности обнаружения ЗВУР. УЗИ в режиме реального времени может выявить аномалии плаценты (отслойка плаценты, предлежание плаценты) и аномалии плода, напр., гидроцефалию, ДНТ, атрезию ДПК, диафрагмальную грыжу, агенезию почек, непроходимость выходного отверстия мочевого пузыря, ВПС, аномалии конечностей, крестцово-копчиковую тератому, шейную гигрому, омфалоцеле, гастрошизис и водянку (табл. 7).
Рисунок 1. Оценка анатомии плода. А. Общий вид матки на 24-й недели, видно продольное сечение плода и плаценту на передней стенке матки. В. Поперечный срез на уровне боковых желудочков на 18 нед, показывающий (справа) выраженные передние рога боковых желудочков по обе стороны от срединной линии серпа головного мозга (ГМ). С. Поперечное сечение пуповины; видно, что просвет пупочной вены намного шире, чем просвет 2 пуповинных артерий. D. Четырехкамерная проекция сердца на 18-й недели с предсердиями одинакового размера. E(i). Нормальные мужские половые органы в конце беременности. E(ii). Гидроцеле, очерчивающее контуры яичка в мошонке и выступающее в карман амниотической жидкости нормального размера на 38-й недели. У ~2% младенцев мужского пола после рождения наблюдаются клинические признаки гидроцеле, которое часто бывает двусторонним, и его не следует путать с подкожным отеком, развивающимся во время родов через естественные родовые пути при тазовом предлежании. F. Продольное сечение бедра в конце беременности; видна толстая подкожно-жировая клетчатка (ПЖК) (4,6 мм между маркерами) над бедренной костью плода с макросомией. G. Лицо плода, вид снизу; показаны (справа налево) нос, альвеолярный отросток и подбородок на 20-й недели.
УЗИ в режиме реального времени также облегчает выполнение пункционных процедур (напр., кордоцентеза) и определение БФП с помощью визуализации дыхания плода, шевелений, тонуса и объема околоплодных вод (см. табл. 2). Допплерография позволяет оценить артериальный кровоток плода (сопротивление сосудов) (см. рис. 2 и рис. 3). МРТ плода используют для более точной характеристики аномалий, обнаруженных при УЗИ, и для прогнозирования течения заболевания (см. рис. 4).
Рисунок 2. Нормальные показатели допплерографии при последовательных исследованиях скорости кровотока в пупочной артерии плода на протяжении нормально протекающей беременности. Обратить внимание на систолический пиковый кровоток и более низкий, но постоянный сердечный кровоток во время диастолы. М.б. определено систолическое/диастолическое соотношение; при нормальной беременности оно составляет <3 после 30-й недели. Цифры обозначают недели беременности.
Рисунок 3. Патологические результаты допплерографии пупочной артерии: диастолический компонент указывает на кровоток в обратном направлении. Это отмечается при тяжелой в/утробной гипоксии и ЗВУР.
Рисунок 4. Магнитно-резонансная томография (МРТ) при различных патологиях плода. А. Плод с миеломенингоцеле крестца на 30-й недели беременности. B. Вентрикуломегалия у того же плода, что и на рис. А. C. МРТ также может использоваться для посмертного исследования плода в возрасте 33 нед: видна вентрикуломегалия с гетеротопическими очагами в стенках желудочков. D. Мальформация ствола головного мозга (ГМ) Киари II
Амниоцентез, трансабдоминальное извлечение околоплодных вод во время беременности в диагностических целях (см. табл. 1), считается распространенной акушерской процедурой. Его часто проводят для диагностики инфекции, а также по генетическим показаниям между 15-й и 20-й неделями беременности. Результаты доступны через 24-48 ч при использовании метода флуоресцентной гибридизации in situ (FISH) и через 2-3 нед при микро-матричном анализе.
Самое частое показание для амниоцентеза с генетическим исследованием — возраст матери. Риск хромосомных аномалий при родах в возрасте 21 года составляет 1:525 по сравнению с 1:6 в 49 лет. ACOG рекомендует предлагать амниоцентез всем беременным для дополнительного обследования и исключения генетического заболевания, напр., синдрома Дауна. Анализ амниотической жидкости также помогает в выявлении ДНТ (повышение уровня АФП и присутствие ацетилхолинэстеразы).
Семьям с подтвержденным генетическим синдромом м.б. предложено пренатальное генетическое тестирование околоплодных вод или амниоцитов, полученных с помощью амниоцентеза или биопсии ворсин хориона.
Биопсию ворсин хориона проводят в I триместре трансвагинально или трансабдоминально. Полученный образец — плацентарная ткань, что иногда снижает точность диагностики, поскольку анеуплоидия может присутствовать в плаценте, а не у плода. Это состояние называется «ограниченный плацентарный мозаицизм», который в 3% случаев может давать л/п-результаты. Биопсия ворсин хориона может сопровождаться более высоким риском гибели плода, чем амниоцентез.
Амниоцентез можно провести практически без дискомфорта для матери. Осложнения, связанные с процедурой, относительно редки, и многих рисков можно избежать, выполняя пункцию под контролем УЗИ. Эти риски включают прямую травму плода, пункцию плаценты и кровотечение с вторичным повреждением плода, стимуляцию сокращения матки и преждевременных родов, хориоамнионит, сенсибилизацию матери к крови плода и потерю беременности. Данные показывают, что частота потери беременности, связанная с амниоцентезом, составляет 1:500-900 процедур. Амниоцентез не рекомендуют проводить до 14-й недели беременности.
На этом сроке процедура сопровождается более высоким риском потери беременности, разрыва плодных оболочек и косолапости у ребенка.
Кордоцентез, или чрескожное взятие образцов пуповинной крови, используют для диагностики гематологических аномалий плода, генетических нарушений, инфекций и ацидоза плода (см. табл. 1). Под прямым УЗИ-контролем длинную иглу вводят в пупочную вену у места ее входа в плаценту или в свободную петлю пуповины. Через пупочную вену можно проводить переливание крови или вводить ЛС (табл. 8). Основное показание для этой процедуры — подтверждение анемии плода (при Rh-изоиммунизации) или тромбоцитопении (аллоиммунная тромбоцитопения новорожденных) с последующим переливанием эритроцитов или тромбоцитов в пупочную вену.
Скрининг анеуплоидий предлагают пациентке в I триместре или в середине беременности для оценки риска распространенных анеуплоидий, таких как синдром Дауна (трисомия 21), трисомия 18, трисомия 13, и ВПР (напр., дефекты брюшной стенки или ДНТ), которые приводят к повышению уровня маркеров. Комбинация биохимических маркеров (включая АФП, ингибин А, эстриол, ассоциированный с беременностью белок А плазмы, β-ХГЧ) и УЗИ увеличивает прогностическую ценность «+» результата этих скрининговых тестов. ДНК плода в материнской плазме и фетальные клетки, циркулирующие в материнской крови, считаются потенциальными неинвазивными источниками материала для пренатального генетического тестирования.
Однако это обследование не позволяет поставить окончательный диагноз, и для подтверждения патологии требуется амниоцентез или анализ после родов. Кариотипирование плода с помощью анализа ДНК плода в плазме матери — еще один скрининговый тест, который высоко чувствителен для выявления синдрома Дауна. Кариотипирование плода обладает более высокой прогностической ценностью «+» результата, чем любой др. пренатальный скрининговый тест на синдром Дауна. В настоящее время использование этой технологии рекомендуется только при беременности с высоким риском анеуплоидий.
