Многоплодная беременность - кратко с точки зрения педиатрии
Классификация близнецов как монозиготных или дизиготных полезна для определения относительного влияния наследственности и окружающей среды на развитие человека и заболеваний. Ранее существовавшее предположение о том, что близнецы разного пола дизиготны, неверно. Дискордантность по полу, плацентации и определение амниотичности и хориальности — ненадежные способы определения зиготности.
Для определения зиготности можно использовать подробное типирование крови, генный анализ или типирование ткани (HLA; англ. Human Leukocyte Antigens — система тканевой совместимости человека). Исключение — типирование крови в случае химерных близнецов, когда один или оба близнеца содержат отдельные клеточные линии из нескольких зигот. Возможны физические и когнитивные различия между монозиготными близнецами из-за действия др. факторов.
Напр., в/утробная среда м.б. различной. Также возможны отличия в митохондриальном геноме, в посттрансляционной модификации генного продукта и в эпигенетической модификации ядерных генов в ответ на факторы окружающей среды.
1. Осмотр плаценты. Если плаценты разделены, близнецы — дихориальные, но не обязательно дизиготные. Треть монозиготных близнецов — дихориальные и диамниотические. Кажущаяся единая плацента м.б. у монозиготных и у дизиготных близнецов. При осмотре дизиготной плаценты обнаруживается, что у каждого близнеца есть отдельный хорион, который пересекает плаценту между прикреплениями пуповин, и два амниона.
Отдельные или слитые дихориальные плаценты могут иметь непропорциональные размеры. Плод, прикрепленный к меньшей плаценте или меньшей части единой плаценты, меньше своего близнеца или имеет пороки развития. Монохориальные близнецы обычно диамниотические и с единой плацентой.
2. Распространенность. Частота самопроизвольного образования двойни выше всего у лиц негроидной расы и выходцев из Ост-Индии, затем — у лиц европеоидной расы из Северной Европы. Реже всего близнецы рождаются у азиатских народов. Различия в частоте рождения близнецов в странах мира в основном касаются дизиготных близнецов. Частота рождения монозиготных близнецов (3-5:1000 новорожденных) не зависит от расовых или семейных факторов.
До недавнего времени частота монозиготных близнецов оставалась стабильной на разных континентах и в разных культурах. В 2014 г. в окончательном отчете о рождаемости в США зарегистрирована частота рождения близнецов 33,9:1000 живорождений, что стало новым максимумом для страны. Увеличение числа монозиготных и дизиготных близнецов связано с более старшим возрастом матерей и использованием ВРТ. Частота рождения тройни и большего количества детей составляет 113,5:100 000 живорождений в США и продолжает снижаться.
Использование технологии переноса одного эмбриона при ВРТ снизило количество рождений тройни и большего количества детей. Однако сообщалось об удвоении количества монозиготных близнецов и об увеличении частоты появления атипичных близнецов. Частота дизиготных многоплодных беременностей возрастает, что объясняется лечением бесплодия стимуляторами функции яичников (кломифен, гонадотропины).
3. Этиология. Многоплодные беременности чаще наблюдаются после второй беременности, у женщин старшего возраста и при наличии в семейном анамнезе дизиготных близнецов. Они м.б. результатом одновременного созревания нескольких фолликулов в яичнике. Также описаны фолликулы, содержащие 2 яйцеклетки, как генетический признак, ведущий к многоплодным беременностям. У женщин с предрасположенностью к рождению близнецов выше уровень гонадотропина. Многоплодные беременности наблюдаются у многих женщин, лечившихся от бесплодия.
Рождение монозиготных близнецов не зависит от наследственных факторов. Этиология монозиготных близнецов неизвестна, но существуют две преобладающие теории. В классической теории деления два эмбриона образуются в результате расщепления одной оплодотворенной яйцеклетки. Время расщепления приводит к разной амниотичности и хориальности (т.е. чем раньше происходит деление, тем более вероятно, что близнецы будут диамниотическими дихориальными, рис. 1). Однако эта теория не учитывает несколько форм атипичных близнецов, включая возникновение диамниотических дихориальных монозиготных близнецов после переноса одного эмбриона в фазе поздней бластоцисты, фенотипически дискордантных монозиготных близнецов и асимметрично прикрепленных сиамских близнецов.
Рисунок 1. Классическая теория деления, объясняющая рождение близнецов. Дизиготные близнецы — результат двух различных событий оплодотворения, при этом дихориальные диамниотические близнецы развиваются и становятся генетически различными детьми. Монозиготные близнецы — результат постзиготного расщепления единственного продукта оплодотворения. Расщепление в дни 1-3 (до стадии морулы) приводит к образованию дихориальных диамниотических близнецов, в дни 3-8 [когда происходит выход бластоцисты (хэтчинг)] — к образованию монохориальных диамниотических близнецов, в дни 8-13 — к образованию монохориальных моноамниотических близнецов
Для объяснения этого несоответствия предложена альтернативная теория слияния близнецов. Согласно этой теории внутренние клеточные массы трофэктодермы сливаются после начальной фазы двуклеточного расщепления (рис. 2).
Рисунок 2. Теория слияния, объясняющая рождение монозиготных близнецов. Расщепление происходит на постзиготной двуклеточной стадии, когда из каждой клетки развивается отдельный организм. Если две бластоцисты вместе выходят из блестящей оболочки, то образуются дихориальные диамниотические близнецы. Если две трофэктодермы сливаются перед хэтчингом, а внутренние массы клеток разделены внутри общей трофэктодермы, то образуются монохориальные диамниотические близнецы. Если внутренние клеточные массы сливаются и разделяются позже, образуются монохориальные моноамниотические близнецы
4. Атипичные близнецы. Сиамские (сросшиеся) близнецы (1:50 000 беременностей и 1:250 000 живорождений) — облигатные монозиготы. Теоретически эта аномалия вызвана более поздним делением одной зиготы (10-14 дней) или слиянием двух зигот (как предполагается для асимметрично сросшихся сиамских близнецов). Большинство сиамских близнецов — девочки. Прогноз для симметрично сросшихся близнецов зависит от возможности хирургического разделения, котороеопределяется размерами общей части жизненно важных органов.
Места срастания м.б. разными: торакоомфалопаги (срастание в верхней и нижней части ГК, 28% сиамских близнецов), торакопаги (срастание в области ГК, 18%), омфалопаги (срастание в нижней части ГК, 10%), краниопаги (срастание в области черепа, 6%) и неполная дупликация (10%). Термин «паразитический близнец» исторически использовали для описания меньшего и менее развитого члена пары сиамских близнецов. Этот паразитический близнец обычно погибает на эмбриональной стадии, но продолжает получать кровоснабжение от выжившего независимого близнеца (аутоцит).
Для асимметрично сросшихся близнецов, у которых один близнец зависит от ССС интактного аутоцита (экзопаразитарные близнецы, 1:1 000 000 живорожденных), выживание аутоцита зависит от возможности удаления экзопаразитарного близнеца. Для эндопаразитарных близнецов (эмбрион в эмбрионе, 1:500 000 живорождений), у которых один (или несколько) плодов существуют в виде доброкачественного образования в аутоците, выживаемость аутоцита не ухудшается.
Суперфекундация — оплодотворение яйцеклетки путем инсеминации, которая происходит после того, как одна яйцеклетка уже оплодотворена. Суперфетация — оплодотворение и последующее развитие эмбриона, когда в матке уже присутствует эмбрион. Эти варианты предложены в качестве объяснения различий в размерах и внешнем виде некоторых близнецов при рождении.
5. Осложнения. Проблемы при многоплодной беременности включают многоводие, неукротимую рвоту беременных, преэклампсию, преждевременное излитие околоплодных вод, предлежание сосудов, оболочечное прикрепление пуповины, патологическое предлежание (тазовое предлежание) и преждевременные роды. Моноамниотические близнецы характеризуется высоким уровнем смертности из-за нарушения кровообращения вследствие переплетения пуповин.
По сравнению с близнецом, родившимся первым, у второго близнеца выше риск РДС и асфиксии. Близнецы находятся в группе риска ЗВУР, синдрома фето-фетальной трансфузии (TTTS) и ВПР, которые наблюдаются преимущественно у монозиготных близнецов. Пороки развития — результат компрессионной деформации из-за тесноты в полости матки (вывих бедра), сосудистого сообщения с эмболизацией (атрезия подвздошной кишки, порэнцефалия, аплазия кожи) или без эмболизации (близнец, не имеющий сердца) и неизвестных факторов (сиамские близнецы, анэнцефалия, менингомиелоцеле).
6. Синдромы близнецов (Синдром обратной артериальной перфузии близнецов, синдром фето-фетальной трансфузии). У монохориальных близнецов часто формируются плацентарные сосудистые анастомозы. В монохориальной плаценте сосудистые сети обоих плодов обычно соединены, иногда очень сложным образом. Они сбалансированы, и ни один из близнецов не страдает. Артериальные связи проходят через плацентарные вены, и при наличии анастомозов кровь может легко перераспределяться из кровотока одного плода в кровоток др. Венозные взаимосвязи распознаются сходным образом, но встречаются реже. Комбинация артериальных и венозных анастомозов связана с состоянием «плод, не имеющий сердца».
Эта редкая летальная аномалия (1:35 000) обусловлена TRAP. Радиочастотная или лазерная абляция анастомоза или окклюзия пуповины может использоваться для лечения СН у выжившего близнеца. Однако о гибели аутоцитов сообщается в 75% случаев. В редких случаях одна пуповина может отходить от др. вблизи плаценты, а близнец, прикрепленный к вторичной пуповине, часто имеет пороки развития или погибает в/утробно.
При TTTS кровь из артерии одного из близнецов кратковременно или постоянно отводится в вену др. близнеца. У реципиента развивается многоводие, полнокровие с большой МТ для данного гестационного возраста, а у первого (донора) — маловодие, анемия и ЗВУР (рис. 3). TTTS чаще встречается у монозиготных близнецов и у 30% монохориальных близнецов. Многоводие у матери при многоплодной беременности указывает на возможный TTTS. Знание этой возможности и подготовка к переливанию крови близнецу-донору или к кровотечению у близнеца-реципиента позволяет спасти жизнь младенцам.
Рисунок 3. Оценка риска дискордантного роста, фето-фетального трансфузионного синдрома (TTTS) или в/ утробной гибели плода в I триместре. Дискордантный объем околоплодных вод в I триместре обычно соответствует самым глубоким вертикальным карманам <3 см в одном плодном пузыре и >6,5 см в др. Дискордантность копчико-теменного размера (КТР) отмечали, если разница составляла >12 мм
В/утробная гибель близнеца-донора может привести к генерализованному образованию фибриновых тромбов в мелких артериолах близнеца-реципиента. Это происходит в результате трансфузии богатой тромбопластином крови от мацерированного плода-донора. У выжившего близнеца может развиться ДВС-синдром. В табл. 2 перечислены самые частые изменения, связанные с большим объемом шунта. Лечение этой проблемы с чрезвычайно высокой летальностью включает назначение матери дигоксина, агрессивную амниоредукцию при многоводии, селективный фетоцид и, чаще, лазерную или фетоскопическую абляцию анастомоза (рис. 4).
Рисунок 4. Окрашенная цветными красителями плацента при синдроме фето-фетальной трансфузии, обработанная по методике Соломона (Solomon). Синий и зеленый красители используют для окрашивания артерий, а розовый и желтый — для окрашивания вен. После идентификации и коагуляции каждого отдельного анастомоза коагулируют весь сосудистый экватор от одного края плаценты до др.
7. Диагностика. Пренатальная диагностика многоплодной беременности основана на большем размере матки, чем ожидается для данного гестационного возраста, аускультации тонов двух эмбриональных сердец и повышенном уровне АФП или ХГЧ в сыворотке крови матери. Наличие нескольких плодов в матке подтверждают с помощью УЗИ. Физикальное обследование близнецов необходимо, но его недостаточно для определения зиготности. При наличии ВПР, необходимости гемотрансфузии или трансплантации требуется генетическое тестирование зиготности. Неинвазивное пренатальное тестирование становится все более распространенным, но при многоплодной беременности его результаты следует интерпретировать с осторожностью, пока не будут получены более точные данные.
8. Прогноз. Большинство близнецов рождаются раньше срока, а осложнения у матери встречаются чаще, чем при одноплодной беременности. Риски двойни чаще всего связаны с TTTS, ВРТ и ранним началом дискордантного роста. Поскольку большинство близнецов рождаются недоношенными, их общая смертность выше, чем у детей от одноплодной беременности. Перинатальная смертность у близнецов в ~4 раза выше, чем у младенцев от одноплодной беременности, причем риск особенно высок у монохориальных близнецов. У моноамниотических близнецов повышается вероятность пережатия пуповины, что может привести к асфиксии.
При многоплодной беременности увеличивается риск врожденных пороков развития, который достигает 25% для монозиготных близнецов. Теоретически у второго близнеца выше риск аноксии, чем у первого, потому что плацента может отделиться после рождения первого близнеца и до рождения второго. Рождение второго близнеца м.б. затруднено из-за патологического предлежания (тазовое предлежание, обвитие), снижения тонуса матки или прогрессирующего закрытия шейки матки после рождения 1-го близнеца.
Роды тройни или большего числа плодов связаны с повышенным риском смерти или нарушения развития НС по сравнению с рождением одного плода с крайне низкой МТР и близнецов после поправки на гестационный возраст. Смертность при беременностях с >4 плодами крайне высока для каждого из детей. Из-за этого плохого прогноза в качестве варианта лечения предложена селективная феторедукция. Монозиготные близнецы характеризуются повышенным риском гибели одного из плодов в утробе матери. У выжившего близнеца увеличивается риск церебрального паралича и др. осложнений, связанных с развитием НС.
9. Лечение. Пренатальная диагностика позволяет акушеру и педиатру прогнозировать рождение детей из группы высокого риска вследствие многоплодия. Риск многоплодной беременности при использовании ВРТ можно снизить за счет планового переноса одного эмбриона. Плановые роды на 37-й недели (или раньше для монохориальных, моноамниотических близнецов) снижают частоту осложнений для плода и матери. При беременности двойней в период между 32-й и 39-й неделями беременности запланированные роды через естественные родовые пути предпочтительнее, если первый плод находится в головном предлежании.
В раннем неонатальном периоде рекомендуется наблюдение педиатрической бригады, чтобы можно было быстро начать лечение асфиксии или TTTS. Решение о немедленном переливании крови «близнецу-донору» с тяжелой анемией или частичном обменном переливании крови у «близнеца-реципиента» должно основываться на клинической ситуации.
{5С} В РФ беременным с TTTS рекомендованы следующие методы лечения: серийная амниоредукция; лазерная коагуляция сосудистых анастомозов плаценты II-IV стадии (селективная/неселективная/тактика Соломона), селективная элиминация плода; консервативное ведение на I стадии TTTS {Al}. Беременным с TTTS II-IV стадии при отсутствии противопоказаний на сроке 16-26 нед рекомендовано проводить лазерную коагуляцию анастомозов плаценты {А2}. Беременным с многоплодием рекомендовано проводить селективную элиминацию плода (остановка сердечной деятельности) при наличии грубых аномалий развития одного из плодов, сочетания TTTS с синдромом селективной задержки роста плода одного из плодов при дискордантности >40% (до 22-й недели беременности), при IV стадии TTTS в случае отсутствия технической возможности выполнения лазерной коагуляции.
Проводят коагуляцию сосудов пуповины одного из плодов фетоскопическим или пункционным доступом*.
