Дистресс-синдром плода - кратко с точки зрения педиатрии
Состояние плода может ухудшиться в антенатальном периоде и во время родов. В антенатальном периоде ухудшение состояния плода может протекать бессимптомно. Его можно заподозрить, если женщина пожалуется на снижение подвижности плода. Дородовое наблюдение необходимо для женщин с повышенным риском в/утробной гибели плода, включая тех, у кого в анамнезе были случаи мертворождения, ЗВУР, маловодия или многоводия, многоплодной беременности, Rh-сенсибилизации, гипертензивные расстройства, СД или др. хронические заболевания матери, уменьшение шевелений плода, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод и переношенная беременность. Преобладающая причина дородового дистресс-синдрома плода — маточноплацентарная недостаточность.
Она может клинически манифестировать в виде ЗВУР, гипоксии плода, повышенного сосудистого сопротивления в кровеносных сосудах плода (рис. 4 и рис. 5), а в тяжелых случаях — в форме смешанного респираторного и метаболического (лактат-ацидоза) ацидоза. Цель дородового наблюдения — выявление плода с риском мертворождения. Это позволит провести соответствующие вмешательства (напр., родоразрешение или оптимизацию состояния здоровья матери), чтобы у женщины мог родиться здоровый живой ребенок. В табл. 1 перечислены методы оценки состояния плода.
Рисунок 1. Нормальные показатели допплерографии при последовательных исследованиях скорости кровотока в пупочной артерии плода на протяжении нормально протекающей беременности. Обратить внимание на систолический пиковый кровоток и более низкий, но постоянный сердечный кровоток во время диастолы. М.б. определено систолическое/диастолическое соотношение; при нормальной беременности оно составляет <3 после 30-й недели. Цифры обозначают недели беременности.
Рисунок 2. Патологические результаты допплерографии пупочной артерии: диастолический компонент указывает на кровоток в обратном направлении. Это отмечается при тяжелой в/утробной гипоксии и ЗВУР
Самые распространенные неинвазивные тесты — нестрессовый тест (НСТ) и биофизический профиль плода (БФП). При НСТ отслеживают ускорения (акцелерации) частоты сердечных сокращений плода (ЧССП) при движениях плода. Реактивный (нормальный) результат НСТ требует наличия 2 акцелераций ЧССП, по крайней мере, на 15 уд/мин выше базового значения ЧСС, продолжающиеся 15 с в течение 20 мин мониторинга.
Ареактивный результат НСТ указывает на возможное ухудшение состояния плода и требует дальнейшей оценки с помощью БФП. Несмотря на то, что НСТ характеризуется низкой частотой л/о-результатов, он имеет высокий уровень л/п-значений, и для уточнения состояния плода часто необходим БФП. Полный БФП включает оценку дыхания и движений плода, тонуса, результатов НСТ и объема амниотической жидкости. Он позволяет эффективно объединить неотложные и хронические показатели состояния плода. Это повышает прогностическую ценность патологических результатов теста (табл. 2).
Каждый показатель оценивают в 2 или 0 баллов. Общая оценка 8-10 баллов указывает на отсутствие нарушений. Оценка 6 сомнительна: следует провести повторное тестирование через 12-24 ч; а оценка <4 балла требует немедленного обследования иродоразрешения. БФП имеет хорошую прогностическую ценность «-» результата. Модифицированный БФП состоит из комбинации оценки объема амниотической жидкости с помощью УЗИ (индекса амниотической жидкости) и НСТ. Когда результаты обоих показателей в норме, нарушение состояния плода крайне маловероятно.
Признаки прогрессирующего ухудшения состояния плода, наблюдаемые при допплерографии, включают снижение, отсутствие или реверс диастолической волны в аорте плода или пупочной артерии (см. рис. 5 и табл. 1).
Волны кровотока в пупочной вене и венозном протоке также используют для оценки степени нарушения состояния плода. Плоды с самым высоким риском мертворождения часто имеют множественные отклонения от нормы при исследованиях, напр., ЗВУП, маловодие, обратный диастолический кровоток в пупочной артерии по данным допплерографии и низкое значение БФП.
Ухудшение состояния плода во время родов можно обнаружить с помощью мониторинга ЧСС, маточного давления и pH крови в сосудах волосистой части головы плода (см. рис. 6). Непрерывный мониторинг сердечного ритма плода позволяет обнаружить нарушения ритма с помощью инструментов, которые вычисляют ЧСС на основании ЭКГ-сигнала плода. Сигналы поступают от электрода, прикрепленного к предлежащей части плода, от УЗ-датчика, размещенного на брюшной стенке матери для регистрации непрерывных УЗ-волн, отраженных от сокращающегося сердца плода, либо от звукового датчика, размещенного на животе матери. Сокращения матки регистрируют с помощью в/маточного катетера для определения давления или с помощью внешнего датчика, размещенного на брюшной стенке матери над маткой. ЧССП имеет различные характеристики, и некоторые из них указывают на ухудшение состояния плода.
Рисунок 3 и 6. Варианты периодических децелераций частота сердечных сокращений (ЧСС) плода (ЧССП). А. Ранние децелерации во время пика сокращений матки в результате давления на головку плода. Б. Поздние децелерации, вызванные маточно-плацентарной недостаточностью. В. Вариабельные децелерации в результате сдавления пуповины. Стрелками показана временная зависимость между началом изменений ЧССП и сокращениями матки
Базовая ЧССП определяется в течение 10 мин без эпизодов акцелераций или децелераций. В течение беременности нормальная базовая ЧССП постепенно снижается с 155 уд/мин на ранних сроках беременности до 135 уд/мин к моменту родов. Нормальный диапазон ЧССП при беременности составляет 110-160 уд/мин. Тахикардия (>160 уд/мин) возможна при ранней гипоксии плода, лихорадке у матери, гипертиреозе матери, приеме матерью β-симпатомиметических препаратов или атропина, анемии плода, инфекциях и некоторых фетальных аритмиях. Аритмии нехарактерны для ВПС и могут разрешиться спонтанно при рождении. Брадикардия плода (<110 уд/мин) м.б. вариантом нормы (напр., 105-110 уд/мин), но также возможна при гипоксии плода, трансплацентарном проникновении в ткани плода местных анестетиков и /3-адреноблокаторов, а иногда и при АВ-блокаде, в т.ч. при ВПС.
Базовая ЧССП непостоянна в результате противодействия СНС и парасимпатической НС плода. Вариабельность классифицируется следующим образом: отсутствие вариабельности, если изменение амплитуды не обнаруживается; минимальная вариабельность, если диапазон амплитуды <5 уд/мин; умеренная вариабельность, если диапазон амплитуды 6-25 уд/мин; и выраженная вариабельность, если диапазон амплитуды >25 уд/мин. Вариабельность может уменьшаться или исчезать при гипоксии плода или трансплацентарном проникновении таких препаратов, как атропин, диазепам, прометазин, магния сульфат, а также большинства седативных и наркотических средств. Недоношенность, сон и тахикардия плода также могут приводить к уменьшению вариабельности ЧССП.
Также можно отслеживать акцелерации или децелерации ЧССП в ответ на сокращения матки или независимо от маточных сокращений (см. рис. 6). Акцелерация — это резкое увеличение ЧССП на >15 уд/мин за >15 с. Наличие акцелераций или умеренной вариабельности ЧССП позволяет достоверно прогнозировать отсутствие метаболической ацидемии плода. Однако отсутствие акцелераций не позволяет надежно исключить ацидемию или гипоксемию плода. Ранние децелерации — физиологическая реакция блуждающего нерва на сокращения матки, сдавливающие головку плода. Они характеризуются повторяющимися эпизодами уменьшения ЧССП с последующим возвращением к базовому значению, совпадающими с сокращением матки (табл. 3). Вариабельные децелерации связаны со сдавлением пуповины и характеризуются V- или U-образной формой, внезапным началом и прекращением. Они могут возникать как при сокращениях матки, так и независимо от них.
Поздние децелерации характерны для гипоксии плода, начинаются уже после сокращения матки и сохраняются после расслабления мышц матки. Поздние децелерации наблюдаются при артериальной гипотензии у матери или чрезмерной активности матки, но также м.б. реакцией на любой фактор матери, плаценты, пуповины или плода, ограничивающий эффективную оксигенацию плода. Значимость поздних децелераций зависит от клинической ситуации. Повторяющиеся поздние децелерации в сочетании со сниженной или отсутствующей вариабельностью ЧССП чаще всего сопровождаются истинной гипоксией/ацидемией плода. Поздние децелерации — компенсаторная, опосредованная хеморецепторами реакция на гипоксемию тканей плода. Преходящее снижение ЧССП способствует увеличению преднагрузки желудочков во время пика гипоксемии (т.е. на высоте сокращения матки). Если ацидемия плода прогрессирует, поздние децелерации могут стать менее выраженными или исчезнуть.
Это указывает на тяжелое гипоксическое угнетение функции миокарда. Если поздние децелерации не реагируют на кислородотерапию, назначение жидкости, прекращение стимуляции родов и изменение положения тела, показано незамедлительное родоразрешение. У ~10-15% доношенных плодов отмечают терминальные (непосредственно перед родами) децелерации ЧССП. Они считаются доброкачественными, если продолжаются <10 мин до родов.
Группа экспертов разработала трехуровневую систему для интерпретации кривых ЧССП (табл. 4). Кривые I категории — нормальные варианты, они позволяют точно прогнозировать нормальный кислотно-основный статус плода на момент наблюдения. Кривые II категории не позволяют прогнозировать аномальное состояние плода, но данных, чтобы отнести их к категории I или III, недостаточно. Поэтому показано дальнейшее наблюдение, наблюдение и повторная оценка. Кривые III категории — патологические, они позволяют прогнозировать аномальный кислотно-основный статус плода на момент наблюдения. Критерии III категории требуют быстрого обследования и усилий по быстрой нормализации ЧССП, как ранее обсуждалось для поздних децелераций.
Образцы пуповинной крови, взятые во время родов, полезны для документирования кислотно-основного статуса плода. Точное значение pH пуповинной крови, которое определяет значительную ацидемию плода, неизвестно, но pH пупочной артерии <7,0 сочетается с большей потребностью в реанимации и более высокой частотой респираторных, желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и неврологических осложнений. Во многих случаяхдаже при обнаружении низкого значения pH у новорожденных не наблюдается неврологических нарушений.
